Cirugía ortopédica. Lesiones medulares espinales
4 de octubre de 2022
Por Elsevier Connect
Ya está disponible la decimocuarta edición de Campbell. Cirugía ortopédica se abre en una nueva pestaña/ventana, la que, por extensión y profundidad, sigue siendo año tras año el recurso más utilizado en su campo, con el aval de cirujanos de todo el mundo. Esta obra, dividida en cuatro volúmenes, proporciona una orientación plenamente fiable sobre cuándo y cómo emplear las técnicas quirúrgicas más avanzadas necesarias en cada situación, con actualizaciones que, en esta edición, incluyen cientos de nuevas técnicas, ilustraciones e imágenes diagnósticas digitales que permiten al lector mantenerse al día de las más recientes innovaciones. Hoy compartimos textos e imágenes originales de su flamante nueva entrega para hablar de lesiones medulares espinales.
Cómo abordar una lesión medular espinal
Al evaluar a un paciente con una lesión medular espinal deben distinguirse las lesiones incompletas de las completas, porque las decisiones terapéuticas dependen, en parte, de esta distinción. Si la lesión medular espinal es completa, el paciente puede recuperar parte de la función en la zona de preservación parcial, pero debe entender que no es previsible una recuperación funcional en un nivel más bajo. Esta distinción no puede realizarse hasta que remite el shock medular y puede realizarse una exploración neurológica detallada fiable. En la lesión medular espinal incompleta pueden distinguirse varios síndromes. Si la lesión puede encuadrarse en uno de estos síndromes, puede proporcionarse información pronóstica al paciente en términos generales, pero, por ahora, es imposible concretar la recuperación funcional específica.
No obstante, existen algunos conceptos generales que ayudan a informar al paciente:
Cuanto mayor es la conservación de la función motora y sensitiva, mayor es la recuperación esperable;
Cuanto antes empieza la recuperación y más rápido avanza, mayor es la recuperación previsible
Los pacientes menores de 50 años tienen mejor pronóstico que los mayores con el mismo déficit
La recuperación puede producirse en 12-15 meses, pero, cuando se detiene, no es previsible una recuperación adicional.
Los cuatro síndromes más característicos
Los síndromes más característicos son el síndrome medular central, el síndrome de Brown-Séquard, el síndrome medular anterior, el síndrome medular posterior, el síndrome del cono medular y el síndrome de la cola de caballo. Algunas lesiones no encajan bien en estos síndromes y no es posible dar información pronóstica sobre estos síndromes mixtos.
El más frecuente es el síndrome medular central. Está causado por una lesión en la región central de la médula espinal, tanto de la sustancia gris como de la sustancia blanca (Imagen: figura B). Están más afectadas las neuronas motoras de las extremidades superiores de localización central en los haces corticoespinales y los haces para las extremidades inferiores están menos dañados.
Por lo general, los pacientes presentan una tetraparesia más pronunciada en las extremidades superiores que en las inferiores, con mayor disfunción distal que proximal en las extremidades. La preservación sensitiva varía, pero es habitual que esté preservada la sensibilidad al pinchazo en la región sacra. Un porcentaje elevado de estos pacientes presentan una recuperación parcial temprana, pueden tener una compresión medular espinal preexistente y es probable que no tengan inestabilidad vertebral. El pronóstico es diverso, pero más del 50% de los pacientes recuperan el control intestinal y vesical, pueden andar y presentan una mejoría en la función manual. Este síndrome está causado habitualmente por una lesión por hiperextensión en un paciente de edad avanzada con espondiloartrosis previa. La médula espinal queda pinzada entre el cuerpo vertebral por delante y el ligamento amarillo y la lámina colapsados por detrás (Imagen: figura A). También puede estar causado por lesiones por flexión en pacientes más jóvenes.
Lesiones
Persiste la controversia sobre la superioridad del tratamiento quirúrgico o del tratamiento no quirúrgico en el síndrome medular central traumático agudo (SMCTA). Una revisión sistemática reciente de la Spinal Cord Society y del Spine Trauma Study Group Identificó preguntas importantes sin contestar. El estudio de Karthik Yelamarthy halló que, en los pacientes con SMCTA e inestabilidad por fracturas, roturas discales o luxaciones y compresión medular espinal persistente, el tratamiento quirúrgico temprano (en menos de 24 h) mejoraba los resultados. En los pacientes con un SMCTA sin inestabilidad, no hay datos claros de la superioridad del tratamiento quirúrgico o del tratamiento no quirúrgico. Ambos grupos mejoran por lo general, y es previsible que el 70-80% de los pacientes recuperen el control vesical y la capacidad de andar con mejoría de la función manual respecto al estado inmediatamente después de sufrir la lesión, pero la recuperación completa es poco frecuente. Debido a esta ambigüedad clínica, el protocolo que comparte la obra en estos pacientes es el tratamiento no quirúrgico inicial de la lesión medular espinal con vigilancia de la mejora neurológica. Cuando la mejora se estabiliza a las pocas semanas, tomamos la decisión sobre el tratamiento quirúrgico según el nivel funcional del paciente. En los pacientes con inestabilidad, la obra recomienda tratamiento quirúrgico temprano para lograr la estabilidad y corregir la compresión residual.
El síndrome de Brown-Séquard es una lesión de uno de los dos lados de la médula espinal (Imagen: figura C), y las causas más frecuentes son fracturas laminares o pediculares unilaterales, lesiones penetrantes o lesiones rotacionales que provocan subluxación. Se caracteriza por debilidad motora con pérdida de la propiocepción en el lado de la lesión y pérdida de sensibilidad termoalgésica en el lado contrario. El pronóstico de recuperación es bueno y es frecuente una recuperación neurológica considerable. La mayor parte de la recuperación se produce en los primeros meses después de la lesión, pero puede producirse incluso en los 2 años siguientes. Es habitual la recuperación de la marcha en 6 meses.
Pollard y Apple hallaron que solo el síndrome medular central y el síndrome de Brown-Séquard tenían una asociación estadísticamente significativa con mejoría de la recuperación a los 2 años de la lesión. En pacientes seleccionados con criterios estrictos, pueden ser efectivas las transferencias nerviosas.
El síndrome medular anterior está causado habitualmente por una lesión por hiperflexión en la que fragmentos óseos o discales comprimen la arteria espinal anterior y la región anterior de la médula espinal. Se caracteriza por una pérdida motora completa y una pérdida de la discriminación termoalgésica por debajo del nivel de la lesión. Las columnas posteriores están conservadas en un grado variable (Imagen: figura D), con preservación del tacto profundo, sensibilidad posicional y sensibilidad vibratoria. El pronóstico en cuanto a recuperación relevante es desfavorable.
El síndrome medular posterior afecta a las columnas posteriores de la médula espinal y produce pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria con preservación de otras funciones sensitivas y motoras. Este síndrome es poco frecuente y la causa habitual es un tumor, aunque puede estar causado por una lesión por extensión.
El síndrome del cono medular, o lesión de la médula espinal sacra (cono) o de las raíces nerviosas lumbares en el interior del conducto vertebral, produce habitualmente arreflexia vesical, con retención urinaria e incontinencia por rebosamiento, arreflexia intestinal con incontinencia fecal y debilidad de las extremidades inferiores con hipertonía, aunque al principio puede haber flacidez. La mayoría de estas lesiones se localizan entre T11 y L2 y causan parálisis flácida en las extremidades inferiores y pérdida total del control muscular vesical y perianal. El carácter irreversible de esta lesión de los segmentos sacros queda reflejado por la ausencia persistente del reflejo bulbocavernoso y de la contracción perianal. Si están preservadas las raíces nerviosas, puede haber función motora en las extremidades inferiores entre L1 y L4.
Lesiones
El síndrome de la cola de caballo, o lesión entre el cono y las raíces nerviosas lumbosacras en el interior del conducto vertebral, también puede causar arreflexia vesical, intestinal y en las extremidades inferiores. Si la lesión de la cola de caballo es completa, están dañados todos los nervios periféricos para el intestino, la vejiga urinaria, la región perianal y las extremidades inferiores, y están ausentes el reflejo bulbocavernoso, la contracción anal y toda la actividad refleja en las extremidades inferiores, lo que indica la ausencia de función en la cola de caballo. Las lesiones de la cola de caballo son lesiones de la motoneurona inferior, y es posible la recuperación de la función de las raicillas nerviosas si no están seccionadas o destruidas por completo. Lo más frecuente es que el síndrome de la cola de caballo se manifieste como una lesión neurológica incompleta.
*Textos e imágenes originales tomadas de la obra Campbell. Cirugía ortopédica se abre en una nueva pestaña/ventana 14ª ed. Capítulo 41. Fracturas, luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna vertebral. Página 1.844 Copyright © Todos los derechos reservados. Consigue esta obra a través de nuestras librerías especializadas.
Campbell. Cirugía ortopédica
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