Criterios de diagnóstico de infecciones relacionadas con las fracturas

Desde el punto de vista microbiológico, se intenta abogar por diagnósticos más precoces basados en test de reacción en cadena de la polimerasa.

Tratamiento relacionado con la infección

La particularidad de estas infecciones se encuentra en que tienden a perpetuarse (mediante la formación de biofilm), expandirse (osteomielitis o infecciones de partes blandas) y a generar problemas de no consolidación ósea (debido al ambiente nocivo para la osteogénesis). La osteogénesis requiere de un constructo estable, movilización interfragmentaria mínima, una adecuada cobertura de partes blandas y una supresión del ambiente infeccioso.

Todo ello hace que se tenga que valorar no solo el tipo de germen, sino la lesión de partes blandas, lesiones vasculares, presencia de dispositivos y tiempo desde la infección, ya que conforme pase más tiempo el biofilm será más maduro y, por lo tanto, las posibilidades de éxito terapéutico con una misma pauta, menores.

Por todo esto, arbitrariamente se ha decidido que una infección es aguda si se desarrolla menos de 6 semanas tras la estabilización/fijación de la fractura y se considera crónica si es más allá de 10 semanas.

El tratamiento de la infección requiere de una colaboración multidisciplinar a nivel médico (intensivistas, microbiólogos, infecciosas) y quirúrgico (traumatólogos, plásticos y vasculares).

Es por esto por lo que existen dos estrategias quirúrgicas principales, en función de que se retengan o no los implantes; además de estas, hay que plantear un tratamiento para el defecto óseo y un tratamiento de rescate mediante amputación:

Desbridamiento, antibióticos y retención de los implantes (DAIR):

• Se realiza generalmente en infecciones agudas, con biofilm inmaduro y cuando la posibilidad de desbridamiento y mantenimiento del implante son posibles.

• El éxito de esta estrategia es del 70%, pero conlleva más tiempo la consolidación ósea. Cuanto más tiempo extendamos esta estrategia, más probable es que acabe en fracaso por la evolución del biofilm.

Retirada o intercambio de implantes:

• La retirada de material puede ser porque ya existe consolidación ósea, y al retirarlo se extrae el componente que mantenía el biofilm.

• El intercambio de implante se da cuando no se produce la consolidación y se asume que es por la existencia de biofilm, que crea un ambiente negativo para la osteogénesis. Esta situación requerirá probablemente de otras maniobras para facilitar la consolidación ósea, tales como: injerto óseo, transporte óseo y fijador externo tipo Ilizarov, entre otras.

Manejo del defecto óseo: se realizará mediante sustancias que tengan efecto antibiótico y favorezcan la osteogénesis.

• Defecto < 1 cm: se utilizan sustitutos de injertos óseos impregnados en antibióticos en un único procedimiento quirúrgico.

• Defectos mayores: requieren técnicas de transporte óseo o la técnica de membrana (Masquelet).

• Uso de proteínas óseas morfogenéticas tipo rhBMP que pudieran tener un efecto de acelerar la osteogénesis.

Amputación: el objetivo no es tanto salvar la pierna, sino dar una funcionalidad adecuada, especialmente si afecta a la tibia. Es por ello que, en infecciones con difícil control, la amputación ofrece unos buenos resultados, con menor estancia en la UCI, hospitalaria, menores costes, más rápida recuperación y una calidad de vida similar a los no amputados.

Además, las cirugías se pueden complementar con diferentes estrategias de antibioterapia local en caso de infección, ya que esta consigue concentraciones de antibiótico muy elevadas y puede suplir el defecto de irrigación cuando existen lesiones de partes blandas o vasculares.

Esta estrategia local está ganando cada vez más interés y generando aproximaciones originales a esta infección; sin embargo, el soporte científico aún es menor del deseado y existe desconocimiento sobre la verdadera farmacocinética de estos dispositivos. Vamos a mencionar brevemente las terapias que pueden ser más prometedoras:

• Implantes impregnados en antibiótico: protegerían de la adhesión bacteriana y además liberarían antibiótico en las zonas adyacentes. Se utilizarían antibióticos locales tipo doxiciclina o gentamicina.

• Basados en colágeno: ya que el colágeno podría servir como un transportador biodegradable de los antibióticos.

• Hidrogeles: consisten en polímeros hidrofílicos basados en ácido hialurónico que pueden transportar antibióticos como gentamicina o vancomicina. Funcionan en relación con la temperatura (termo-respuesta) para la liberación de antibióticos.

• Cerámicas biodegradables: basadas en sulfato o fosfato cálcicos que se reabsorbe lentamente y que puede ser utilizada para el envío de antibióticos en defectos óseos.

• Cerámicas con cristales bioactivos: funciona también como sustituto óseo, su reabsorción es lenta y tendría efecto bactericida debido a los gránulos de vidrio, más que por portar antibiótico. También serviría para los defectos óseos.

• Terapia con bacteriófagos: es una terapia en desarrollo que aportaría efecto antibiótico y antibiofilm. Además, ejercen un efecto sinérgico con los antibióticos. La ruta de administración es en forma de solución acuosa dirigida por un drenaje.

En relación con el tratamiento antibiótico sistémico debido a la particularidad del biofilm, será interesante usar fármacos con actividad contra este, como, por ejemplo, la rifampicina (contra S. aureus), y para los gramnegativos se recomienda el uso de fluoroquinolonas. En caso de realizar la estrategia DAIR se emplearán antibióticos hasta que se objetive la unión de la fractura.

En ocasiones, más allá del foco fracturario se infecta el trayecto del pin que estabiliza la fractura. En tal caso se considerará el tratamiento antibiótico intravenoso cuando existan datos de infección grave y además de realizar lavados de la zona con salino y antiséptico, se realizará curetaje del tracto del pin. Si existe drenaje de pus, aflojamiento o persiste el deterioro clínico del paciente se realizará la extracción del pin e incluso de área ósea por posible osteomielitis secundaria.

*Textos e imágenes originales tomadas de la obra Atención inicial al trauma grave se abre en una nueva pestaña/ventana. Capítulo 25. 'Manejo de la infección en trauma'. Páginas 237-238 Copyright © Todos los derechos reservados. Consigue esta obra a través de nuestras librerías especializadas.

Atención inicial al trauma grave