Manejo del estrés y su afrontamiento en pacientes y personal clínico

Psicología para Enfermería y Ciencias de la Saludse abre en una nueva pestaña/ventana se presenta como un texto riguroso, preciso, claro y didáctico, en el que se recogen los últimos avances en el conocimiento científico vinculados con el comportamiento humano y que son relevantes para el ejercicio de la Enfermeríase abre en una nueva pestaña/ventana y otras Ciencias de la Salud. Dirigido a estudiantes de los grados de Enfermería, Odontologíase abre en una nueva pestaña/ventana, Fisioterapiase abre en una nueva pestaña/ventana, Terapia Ocupacional y Logopedia, la obra se compone de dos grandes bloques: «Fundamentos básicos de psicología», que presenta los contenidos generales esenciales, y «Psicología de salud», de carácter aplicado.

Reúne en un único texto los contenidos en Psicología que se imparten en diferentes asignaturas, y que son necesarios para la formación de estudiantes de distintos grados de Ciencias de la Salud. Está adaptado al Espacio Europeo de Educación Superior, y recoge los últimos avances científicos en el estudio del comportamiento humano. Presta una especial atención al desarrollo avanzado de las habilidades de comunicación y a la relación entre el profesional sanitario y el paciente. Hoy compartimos contenido original y exclusivo de la obra sobre el manejo del estrés y su afrontamiento en pacientes y personal clínico.

Estrés

El estrés ha sido relacionado con seis importantes causas de muerte: ataque al corazón, accidentes, cáncer, enfermedad hepática, disfunciones pulmonares y suicidio; absentismo laboral, aumento del gasto médico y pérdida de productividad; deterioro cognitivo, depresión y otras enfermedades mentales (Wang, 2005), así como con agresividad y conflictos relacional. 

Aunque en las décadas de 1970 y 1980 el estrés fue definido como una epidemia o como una plaga creciente, autores destacados en la materia, como el profesor Salovey de la Universidad de Yale, demuestran recientemente que la respuesta al estrés puede mejorarse cuando la percepción del estrés no se centra en sus efectos destructivos. Desde el punto de vista del crecimiento personal asociado al estrés, una experiencia estresante puede cambiar a alguien para mejor. Las experiencias de estrés pueden aumentar el desarrollo de la fortaleza mental, pueden generar una mayor consciencia de nuestra situación real, pueden mostrarnos nuevas perspectivas, mejorar nuestra sensación de dominio, definir nuestras prioridades, generar relaciones más profundas, determinar una mayor apreciación de la vida o producir un aumento en la sensación de significado de nuestras vidas.

El estrés, por tanto, no debe considerarse siempre como algo omnipresente y debilitador, sino más bien como un estímulo para organizar nuestros recursos y para el aprendizaje ante situaciones vitales nuevas. En este sentido, la literatura sobre pesimismo defensivo sugiere que el estrés puede utilizarse eficazmente como un elemento motivador para la resolución proactiva de problemas mediante la anticipación y la planificación de todos los posibles resultados ante una determinada situación.

El estrés en los profesionales sanitarios

Los profesionales de la sanidad han sido uno de los sectores laborales con mayor tradición en el estudio sobre el impacto del estrés en la salud mental y física. El estrés asociado a la  profesión sanitaria es un claro ejemplo de presencia de estrés en la vida cotidiana con el que hay que aprender a convivir saludablemente.

Por ejemplo, un estudio reciente realizado con 975 enfermeras que trabajaban en unidades geriátricas respondieron a un cuestionario sobre información objetiva sobre carga de trabajo en función de las características de los pacientes y de las características estructurales de sus entornos laborales. Teniendo en cuenta esa variable (carga de trabajo objetiva), la carga de trabajo física autoinformada mostró una clara asociación con un mayor riesgo de síntomas musculoesqueléticos en enfermeras con un nivel bajo de apoyo social. Por otro lado, la carga de trabajo mental se asoció a un mayor riesgo de síntomas musculoesqueléticos en aquellas enfermeras con bajas puntuaciones en la variable psicológica de justicia distributiva. Estos resultados demuestran que el apoyo social y los sistemas de refuerzo justo pueden mitigar los efectos negativos sobre los síntomas físicos observados en enfermería geriátrica.

En otro estudio respecto a la carga de trabajo del personal sanitario se encontró que las actividades directas e indirectas relacionadas con el cuidado estaban asociadas a un mayor nivel de estrés tanto en médicos como en enfermeras. La cantidad y calidad del sueño predijeron las puntuaciones de estrés en el trabajo, y un alto estrés laboral y una baja calidad del sueño se relacionaron con una peor ejecución en tareas de memorización. Las enfermeras que atendieron a pacientes positivos por COVID-19 presentaron mayores niveles de estrés y depresión en comparación con sus compañeras encargadas de enfermos no contagiados. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de incorporar nuevas estrategias de organización sanitaria o, en caso de que esto último no sea posible, sugieren la conveniencia de establecer programas de afrontamiento del estrés específico para el contexto sanitario.

Formas eficaces de afrontar el estrés: el tratamiento de la psicopatología asociada al estrés

La mayoría de las estrategias de afrontamiento del estrés persiguen aumentar la autoconsciencia del paciente respecto a sus niveles de estrés o reducir la activación negativa que genera el estrés. Las estrategias para reducir esa activación negativa incluyen la utilización de técnicas de relajación, la promoción de estilos de vida saludable (p. ej., ejercicio físico) y las técnicas cognitivo-conductuales (p. ej., terapia de inoculación de estrés, técnicas de reestructuración cognitiva o mindfulness). Debido a su mayor complejidad, en este apartado profundizaremos en las técnicas cognitivo-conductuales. Esto no significa que debamos olvidar que siempre es aconsejable incluir recomendaciones generales de salud (p. ej., reducción del consumo de excitantes, reducción del consumo de alcohol, hábitos de sueño regulares, ejercicio moderado) y la realización sistemática de alguna técnica de relajación (p. ej., relajación progresiva de Jacobson) en pacientes con alteraciones debidas al estrés.

La técnica de inoculación del estrés

La técnica de inoculación del estrés, inicialmente diseñada por Meichenbaum (1977 y 1985), ha mostrado su eficacia especialmente para el tratamiento del burnout. Esta técnica se centra en cambiar la forma en la que las personas procesan la información sobre las situaciones estresantes mediante la identificación de estrategias de afrontamiento cognitivas, emocionales y conductuales no adaptativas y su sustitución por formas de reacción al estrés más adaptativas. Se trata de un programa corto que incluye tres fases:

1. Fase conceptual, en la que se pretende que el paciente sea consciente de la naturaleza transaccional del estrés, como un proceso de interacción más que como un rasgo. Algo que depende de nuestra reacción, de nuestra situación concreta y que puede modificarse. La tolerancia y la negación como medio de autoprotección (no decir a todo que sí), pueden ser estrategias de afrontamiento útiles. En definitiva, se trata de demostrar al paciente que los estilos personales de intercomunicación pueden alterarse para reducir y evitar el estrés.

2. Fase de adquisición de estrategias, en la que es importante transmitir al paciente que las estrategias de afrontamiento al estrés deben ser variadas y aplicarse de forma flexible. Se pueden utilizar de manera simultánea estrategias basadas tanto en la resolución del problema como en la emoción. Básicamente se agrupan en torno a estrategias de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y diálogo dirigido con uno mismo.

3. Fase de aplicación y consolidación, en la que se pretende aumentar la autoeficacia del paciente a través de ejercicios de imaginación y simulación con una exposición gradual al estresor. Se pueden utilizar el ensayo imaginado, el ensayo conductual, la representación de papeles, el modelamiento y la exposición in vivo graduada. En esta fase son muy importantes los escenarios.

Es interesante destacar que este procedimiento puede plantearse desde una perspectiva de autoayuda y que las nuevas tecnologías facilitan poner en marcha iniciativas que fomentan el automanejo del estrés. En un estudio reciente realizado con enfermeras de oncología se implementó esta técnica de inoculación de estrés mediante el uso de teléfonos móviles. En la fase de conceptualización se ayudó a las enfermeras a tomar consciencia de sus reacciones típicas de estrés durante su trabajo. El contenido multimedia de los móviles incluyó una voz que guiaba a las participantes a través de un jardín en primavera, un lago y una pequeña cascada. En la fase de adquisición de estrategias de afrontamiento se les enseñaron estrategias de  afrontamiento del estrés y dos técnicas de relajación. Los contenidos multimedia de apoyo incluyeron una narración que guiaba a las enfermeras en un paseo por un valle en otoño, una montaña y una casa en un árbol. La fase de aplicación y afianzamiento evaluó la capacidad de las participantes para usar las estrategias de afrontamiento adquiridas durante la intervención. En esta fase, las enfermeras vieron a través de sus teléfonos móviles dos vídeos elaborados a partir de anuncios de televisión en los que aparecían pacientes de oncología en una sala del hospital. Tras el entrenamiento, las enfermeras disminuyeron su nivel de ansiedad estado y de ansiedad rasgo, y aumentaron sus estrategias de afrontamiento.

Técnicas de reestructuración cognitiva

A continuación, basándonos en el trabajo de Haugen et al. (2013) publicado en la revista Psychotherapy que muestra los resultados del tratamiento del TEPT en personas víctimas del atentado del 11-S de Nueva York, describiremos la técnica centrada en dotar de sentido o significado, la técnica centrada en el afecto o emoción, y la técnica centrada en las estrategias automáticas que cada paciente utiliza para evitar pensar en el trauma. Aunque cada una de esas intervenciones será descrita de forma independiente, en la práctica se utilizan simultáneamente.

Intervención basada en obtener un sentido o un significado

El componente central de este tratamiento implica involucrar al paciente en dotar de un significado y sentido coherente a su experiencia traumática o estresante. Todos nosotros almacenamos en nuestra mente significados globales respecto a nuestras vidas: esquemas amplios de lo que esperamos que sea nuestra vida, nuestras relaciones o sobre nuestra forma de ser o pensar. Evidentemente, estos esquemas van tomando forma a raíz de nuestro estilo de personalidad y de nuestra historia vital.Continuamente estamos asignando significados a las nuevas situaciones de nuestra vida (p. ej., éxito laboral, un fracaso sentimental, etc.); sin embargo, en un contexto de una situación muy estresante y traumática, los significados que pretendemos atribuir a esta nueva situación entran en conflicto directo con los significados globales preexistentes. La aparición de discrepancias con nuestros esquemas previos nos produce angustia. Para aliviar esa sensación negativa se activan, muchas veces de forma automática, recursos en el organismo para restaurar la congruencia. El tratamiento psicológico basado en dotar de sentido intenta disminuir esa angustia de dos formas básicas:

a) cambiando las estructuras globales de significados vitales para acomodar y dejar espacio a la nueva realidad traumática

b) asimilando el sentido de la experiencia traumática dentro de las estructuras globales de significado vital.

Para conseguirlo, el terapeuta centra la atención del paciente en aquel aspecto del trauma que le está molestando, siendo especialmente útil preguntar de forma repetida por qué ese determinante elemento fue tan impactante. También es muy importante preguntar qué significado tiene ese suceso para la forma en la que el paciente se ve a sí mismo y en sus relaciones.

Intervención centrada en el afecto

El componente principal de los tratamientos más eficaces sobre estrés postraumático pretende que el paciente sea capaz de mantener periodos de tiempo cada vez más largos centrado en la fuente de distrés. Sin embargo, en caso de TEPT no siempre es fácil que el paciente recuerde esa fuente de estrés. Por eso, la práctica clínica pretende identificar y promover un contacto sustancial con esa fuente. Claramente, la aparición de emociones como miedo, ansiedad, ira, vergüenza, humillación, duelo y culpabilidad están señalando la fuente de distrés. El terapeuta debe ayudar a conectar esas emociones con la fuente que lo produce. Además, esa emoción que inicialmente era intolerable, al ser reexperienciada, pasa a convertirse en tolerable de manera progresiva. De esta forma se rompe el círculo de evitación de recuerdo causado por la evitación de reexperimentar esa emoción negativa.

Diversos estudios han mostrado que cuando en la terapia para el TEPT se discuten con el paciente elementos estresantes con alta carga emocional asociada al trauma la terapia es más eficaz. Las señales de distrés no son siempre conscientes, existen algunas señales inconscientes que pueden indicar al terapeuta que esa es la fuente real de estrés. Estos indicadores son:

a) ruptura de la lógica del proceso de pensamiento;

b) incoherencia en el discurso;

c) cambio en el tiempo o en el pronombre de la frase;

d) cambios en el tono emocional del discurso;

e) intentar pasar rápidamente aspectos del trauma;

f) señales no verbales (p. ej., lágrimas repentinas)

g) traer al momento presente pensamientos intrusivos.

Intervención basada en la interpretación de nuestras estrategias defensivas

La evitación emocional de estímulos puede servir al paciente para evitar recordar la situación traumática y mantener bajo control una activación emocional excesiva. Esas estrategias pueden ser activas (p. ej., evitar la zona cero, beber alcohol) o automáticas (p. ej., describir el trauma sin afecto). Precisamente, esas estrategias automáticas defensivas pueden contribuir al desarrollo y el mantenimiento del trauma, llegando a producir cambios en la memoria real del suceso traumático. El terapeuta debe facilitar la interpretación de esos mecanismos automáticos haciéndolos conscientes y disminuyendo su carga emocional, conectándolos paulatinamente con sus consecuencias desagradables y reinstalando el control consciente previo a la activación inconsciente de pensamientos mecánicos. El terapeuta debe empezar señalando y que la atención del paciente se centre sobre aquello que pueda parecer una estrategia defensiva. Juntos, el terapeuta y el paciente han de examinar esa información para estimular la curiosidad del paciente y motivarlo a involucrarse en la emoción dolorosa previamente evitada. El paciente debe ser capaz de llegar a entender cómo está funcionando en él esa defensa. Finalmente, en las últimas sesiones, el terapeuta puede discutir con el paciente sobre los motivos y los factores pasados que le hicieron mantener esa estrategia defensiva. En cada paso las reinterpretaciones normalmente se asocian con ansiedad, pero no suele ser lo bastante elevada como para evitar la utilización de esa información nueva.

Midfulness y reducción del estrés

Las técnicas de origen oriental (p. ej., yoga) cada vez están más arraigadas en la cultura occidental y su eficacia es objeto de comprobación científica. El mindfulness pertenece a ese tipo de técnicas  de origen oriental y sus aplicaciones psicoterapéuticas en los últimos años están aumentando a un elevado ritmo. La definición de mindfulness implica dos componentes clave:

1. Regulación intencionada de la atención y la consciencia hacia el momento presente

2. Aceptación sin juzgar el flujo de sensaciones, pensamientos y/o estados emocionales

El empleo del mindfulness o sus técnicas se asocia con disminuciones en ansiedad, síntomas depresivos, abuso de sustancias y dolor crónico. A nivel fisiológico, el empleo del mindfulness reduce la presión sanguínea en respuesta al estrés y su componente de autocompasión reduce la inflamación ante el estrés psicosocial, sugiriendo que la compasión es un factor protector ante enfermedades relacionadas con el sistema inmune.

El componente principal de la reducción del estrés basada en el mindfulness se centra en la meditación con la intención de cultivar una perspectiva de no juicio sobre los pensamientos, emociones y sensaciones físicas generadas por el estrés. Esta intervención utiliza el escaneado del cuerpo e incorpora el yoga como estrategia metodológica para aumentar la consciencia y la aceptación. Inicialmente, esta terapia se ha empleado con pacientes con altos índices de estrés o con problemas físicos como el dolor crónico.

En la actualidad su utilización se ha extendido a otros campos, como pacientes con cáncer. De hecho, cada vez son más los estudios que recomiendan su incorporación en el contexto de atención primaria, no solo para pacientes, sino también para el personal sanitario