Proceso de enfermería en el manejo del dolor

El dolor es un síntoma frecuente en residentes de cuidados a largo plazo (CLP); sin embargo, en muchos no se llega a detectar ni a tratar. Hongyan Li y Lisa Osborne, reputadas profesionales de la enfermería, describen los detalles de un proyecto que mejoró los resultados de tratamiento y la calidad de vida de los residentes a través de un reciente artículo publicado recientemente en la revista de referencia, Nursing: Manejo del dolor para residentes de cuidados a largo plazo

Cumplir los objetivos de manejo del dolor

El resultado del manejo del dolor es uno de los criterios más importantes para proporcionar una atención segura, basada en la evidencia y centrada en el paciente. Para mejorar el manejo del cuidado de enfermería para residentes del centro de CLP, la dirección de enfermería decidió que el primer paso para mejorar la calidad del cuidado en el manejo del dolor era establecer un programa formativo. El objetivo era garantizar que el personal tuviera suficientes conocimientos sobre dolor, evaluación del dolor y medicación analgésica. A través de la educación y formación del personal de enfermería, estas actividades colaborativas mejoraron los resultados de manejo del dolor y la seguridad y la calidad de vida posteriores de nuestros residentes. Este programa se dividió en cuatro partes:

Parte I: Comprender el dolor

El programa empezó aclarando diferentes definiciones de dolor. Se revisaron y debatieron dos definiciones ampliamente aceptadas. La International Association for the Study of Pain define el dolor “como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño en los tejidos real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. Las enfermeras simplemente lo definen como “aquello que la persona que lo experimenta dice que es y que está presente siempre que la persona que lo sufre dice que lo está”. Basándose en estas definiciones, la plantilla y los familiares aceptaron sin problemas que una experiencia dolorosa es subjetiva y única para cada persona, y que abarca más que solo daños tisulares que desencadenan una respuesta del sistema nervioso.

Como complemento a la teoría del dolor y de su efecto en el residente, el programa abordaba diferentes maneras de manejar el dolor. Los participantes en el proyecto revisaron las características exclusivas de los centros de CLP que dificultaban el manejo del dolor:

• Por el deterioro de la función cognitiva, muchos pacientes de CLP con demencia avanzada no pueden verbalizar su dolor, pero lo pueden expresar de otras maneras, como mostrando agresión, portándose mal o resistiéndose al cuidado. En esta sección informal se utilizaron casos prácticos.

• Muchos residentes de CLP tienen más de una fuente de dolor; por ejemplo, osteoartritis y dolor posquirúrgico.

• A causa de la polimedicación, los residentes de CLP tienen un mayor riesgo de interacciones farmacológicas y reacciones adversas a fármacos.

Después de esta formación, la plantilla de enfermería y los familiares ya sabían que la definición de dolor es diferente para cada residente, y que había que hacer evaluaciones sistemáticas del estado físico y mental de los residentes antes de administrar analgésicos en caso necesario.

Parte II: Reconocer las consecuencias

La educación centrada en los posibles efectos del dolor era un elemento central del programa. Se clasificó las consecuencias del dolor en tres categorías:

• El dolor se asocia con una reducción de la capacidad física y de la salud mental. La investigación ha descubierto que el dolor tiene un efecto significativo en las actividades cotidianas y en la movilidad de los pacientes.

• El dolor se asocia con caídas. Por ejemplo, los investigadores notificaron que el dolor, la rigidez de las rodillas y la menor fuerza muscular limitan las capacidades físicas de los pacientes y aumentan el riesgo de caída.

• El dolor se asocia con depresión. La investigación ha demostrado que el dolor persistente tiene efectos negativos en la salud mental, en su estado emocional y funcional.

Parte III: Evaluar el dolor en residentes con demencia

De acuerdo con la investigación de enfermería de CLP, los residentes con y sin demencia tienen diagnósticos de dolor similares; sin embargo, los residentes con diagnóstico de demencia tienen significativamente menos probabilidades de que les prescriban opiáceos. Basándose en la definición de dolor revisada, la plantilla respaldó el criterio de referencia de la evaluación del dolor: la autoevaluación. De hecho, los estudios de investigación de enfermería de CLP sugirieron que:

• El personal de enfermería podría no evaluar a pacientes con demencia rutinariamente.

• Los residentes con demencia leve tienen menos motivación (intención) para notificar su dolor.

• El personal de enfermería asumió que los residentes con demencia no pueden notificar su dolor de manera fiable.

• El personal de enfermería se centró más en abordar los trastornos de conducta evidentes, que se consideraron síntomas de demencia, que en evaluar el dolor.

Para evaluar el dolor y la eficacia del tratamiento se suele utilizar la herramienta de evaluación ampliamente aceptada y basada en la evidencia de provocación/paliación, calidad/cantidad, región/radiación, escala de gravedad y tiempo, u otras escalas de calificación numérica o descriptor verbal. Las herramientas de evaluación como la escala de evaluación del dolor en demencia avanzada o la escala de evaluación del dolor en personas mayores no comunicativas son fiables con residentes de CLP que tienen demencia avanzada cuando las autoevaluaciones no se consideran fiables por el deterioro cognitivo. En este apartado se revisó y abordó el proceso de evaluación del dolor y se utilizó herramientas validadas para implementarlas en la práctica clínica con los residentes.

Para residentes con demencia, se alentó al personal y a los familiares a colaborar para discernir cómo suele actuar el residente y qué cambios ocurren cuando sufre dolor. Mejorar la evaluación para diferenciar los síntomas de demencia de los síntomas de dolor ayuda a la plantilla a determinar cuándo y cómo intervenir.

Parte IV: Intervenciones no farmacológicas

En personas mayores, los opiáceos se han asociado con múltiples reacciones adversas psicológicas y físicas, entre ellas deterioro cognitivo, con su aumento del riesgo de caídas y fracturas; reacciones adversas cardiovasculares, e incluso un mayor riesgo de muerte. Las intervenciones no farmacológicas han resultado ser eficaces para reducir el uso de opiáceos y la intensidad del dolor.

Direcciones futuras

Los conocimientos de la plantilla de enfermería sobre manejo del dolor crecieron y la práctica clínica de manejo del dolor mejoró, como demostraron las revisiones administrativas regulares de la calidad. Por ejemplo, parece que las caídas frecuentes de un residente se redujeron desde que se ajustó la medicación analgésica. A pesar de estos resultados, que invitan al optimismo, tanto Hongyan Li como Lisa Osborne subrayan que “todavía se necesita un mayor grado de evaluación estadística para valorar la mejora del manejo del dolor”. De cara al futuro, ambas profesionales señalan que la línea a seguir será la de “formar a la plantilla en la evaluación de la administración de medicación analgésica para residentes con y sin demencia, para la mejora de la seguridad y la calidad de nuestro centro de CLP”.