Tipos de papilomavirus humanos y sus asociaciones con otras enfermedades

A día de hoy han sido descritos 198 tipos de papilomavirus humanos (HPV), o virus del papiloma humano. Este tipo de virus se incluyen en la familia Papillomaviridae y se caracterizan por su capacidad de producir lesiones proliferativas en piel y mucosas. Para conocer su patogenia, epidemiología y tratamiento nos apoyamos en la 18ª edición del texto clásico de referencia en medicina interna en español, publicado ininterrumpidamente desde el 1929: Farreras Rozman. Medicina Interna se abre en una nueva pestaña/ventana, un imprescindible en la biblioteca de cualquier –presenta y futuro- profesional de la Medicina.Presentada en dos volúmenes y dividida en 20 secciones, ofrece el conocimiento de las entidades nosológicas más importantes, siguiendo una ya clásica estructura que hace su comprensión mucho más sencilla: concepto, etiología, patogenia, cuadro clínico, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento.

Géneros y lesiones

Los HPV son pequeños virus icosaédricos desnudos cuyo genoma está constituido por una molécula circular única de DNA bicatenario de aproximadamente 8.000 pares de bases. Se clasifican taxonómicamente en cinco géneros:

• AlphaPapillomaviruses  (Alpha-PV): infectan tanto el epitelio cutáneo como el epitelio mucoso del tracto anogenital, causando desde verrugas comunes a lesiones neoplásicas.

• Beta-Papillomaviruses  (Beta-PV): provocan lesiones subclínicas o infecciones latentes y pueden tener importancia clínica en individuos inmunodeprimidos o en pacientes que padecen  epidermodisplasia verruciforme  (EV).

• Gamma-Papillomaviruses  (Gamma-PV): causan papilomas y verrugas cutáneas.

• Mu-Papillomaviruses  (Mu-PV): causan papilomas y verrugas cutáneas.

• Nu-Papillomaviruses  (Nu-PV): causan papilomas y verrugas cutáneas.

Todos los HPV infectan exclusivamente células del epitelio escamoso superficial de la piel o las mucosas, y producen tumoraciones por proliferación de las células infectadas, siendo las verrugas víricas las lesiones más frecuentes.

Patogenia

Los HPV infectan el tejido epitelial del tracto anogenital, de los tramos altos de la vía aerodigestiva y el cutáneo. La infección anogenital se localiza fundamentalmente en una delgada región del epitelio conocida como  zona de transición,  localizada tanto en cérvix como en el canal anal, que limita el tejido epitelial columnar y el tejido epitelial escamoso.  La infección tiene lugar por contacto directo con una fuente de virus infeccioso y se facilita mucho cuando existen abrasiones o microfisuras. Las verrugas comunes se contagian por contacto directo con la lesión de otro individuo y se propagan por autoinoculaciones posteriores; las verrugas plantares se adquieren al pisar superficies contaminadas, por lo general en duchas y piscinas públicas, y las verrugas genitales, mediante transmisión sexual.

La replicación de los HPV sólo comienza en células capaces de dividirse, por lo que es obligado que estos virus alcancen las células basales para que se establezca la infección. La expresión de genes tempranos tiene lugar en dichas células, en tanto que la síntesis de las proteínas estructurales y el ensamblaje de los viriones sólo suceden en queratinocitos diferenciados. De esta forma, la replicación de los HPV se acopla al propio proceso de diferenciación celular. La consecuencia característica de la infección es la proliferación celular y la aparición de verrugas en el punto de inoculación. Algunos tipos de HPV, muy especialmente los tipos 16 y 18, son capaces de inducir transformación oncogénica y están implicados en la producción de tumores malignos.

Epidemiología

Las verrugas comunes son frecuentes desde la infancia en todas las regiones del mundo y llegan a afectar a más del 25% de la población infantil y al 3,5% de la población adulta. Las plantares son menos frecuentes y afectan típicamente a adolescentes y adultos jóvenes. Las verrugas genitales son, por el contrario, casi exclusivas de la población sexualmente activa. El factor más documentado para la adquisición de infección por HPV es el número de parejas sexuales. Otros posibles factores de riesgo son el inicio temprano de las relaciones sexuales, el consumo de tabaco y la ausencia del uso del preservativo.

Diagnóstico

Las verrugas se suelen detectar e identificar con precisión sin necesidad de aplicar pruebas específicas. Cuando sólo están presentes en vagina o cérvix, se identifican fácilmente mediante colposcopia. Según recoge Farreras Rozman. Medicina Interna se abre en una nueva pestaña/ventana, las pruebas específicas de diagnóstico sólo serán importantes para detectar infecciones que supongan riesgo de desarrollo de cáncer de cérvix e identificar lesiones que correspondan a estadios precancerosos. El examen citológico según la técnica Papanicolaou se considera todavía el método de elección para la detección precoz de lesiones cervicales preinvasoras, ya que es un método de diagnóstico sencillo y eficaz. El diagnóstico etiológico sólo puede realizarse mediante técnicas de detección y caracterización del genoma de los HPV, ya que estos virus no pueden ser cultivados y los métodos de detección de antígenos en tejido carecen de sensibilidad suficiente. Los métodos de detección y caracterización de HPV están basados fundamentalmente en métodos de amplificación de señal o de amplificación de secuencias diana (PCR convencional o en tiempo real). El método de captura de híbridos es un método de amplificación de señal y tiene una sensibilidad de 100 000 copias/mL de muestra. Los métodos basados en amplificación por PCR presentan una sensibilidad superior en el orden de 10-100 copias, en función del tipo vírico, y permiten detectar e identificar un amplio número de tipos en muestras de tejidos cervicales y/o anales frescas, congeladas o embebidas en parafina, así como en células exfoliadas. En los métodos de detección de HPV de alto riesgo oncogénico, es importante diferenciar entre la sensibilidad analítica y clínica del método, para poder diferenciar infecciones clínicamente relevantes de infecciones transitorias. Esto es importante en la incorporación de los métodos de detección de HPV en el cribado del cáncer de cérvix.

Tratamiento y prevención

Las verrugas vulgares suelen remitir espontáneamente. Los tratamientos basados en aplicación de cáusticos, cauterización, criocirugía o extirpación quirúrgica tienen un éxito variable y pueden presentar recurrencias. El interferón se utiliza para tratar los papilomas plantares y laríngeos y el condiloma acuminado. La extirpación quirúrgica de las verrugas genitales presentes en vagina y cérvix y de las lesiones precancerosas producidas por tipos de HPV asociados al cáncer de cérvix es útil en la prevención de dicha neoplasia. Usar calzado protector en las piscinas y duchas públicas y utilizar preservativo en las relaciones sexuales con sujetos infectados son medidas útiles para prevenir la adquisición de las verrugas plantares y genitales, respectivamente.

Las vacunas frente al HPV diseñadas hasta la fecha inducen una respuesta inmunitaria humoral neutralizante frente a proteínas de la cápside vírica. Se han diseñado tres vacunas que protegen de los tipos oncogénicos más prevalentes (HPV16 y HPV18). La vacuna bivalente, Cervarix ®, contiene partículas semejantes a virus (VLP, del inglés  virus like particles ), de la proteína L1 de los tipos 16 y 18. La vacuna tetravalente, Gardasil ®, incorpora además VLP de los tipos HPV6 y HPV11. La protección conferida por las dos vacunas es muy alta en mujeres de edades comprendidas entre 15 y 26 años, tanto en la prevención de la infección como de las enfermedades asociadas a los tipos de HPV que incluyen. En el año 2014 ha sido aprobada por la Food and Drug Administration  (FDA) la vacuna nonavalente, Gardasil ®  9, incluyendo VLP de cinco tipos adicionales a los incluidos en la vacuna tetravalente: HPV31, 33, 45, 52 y 58, causantes de aproximadamente el 20% de los cánceres cervicales. La vacuna está indicada para niñas y mujeres de edades comprendidas entre 9 y 26 años y niños de entre 9 y 15 años.