Todo lo que necesitas saber sobre el síndrome o enfermedad de Cushing

El Dr. Harvey Williams Cushing (1869-1939) fue un médico neurocirujano que sobresale por su dedicación a la patología y el tratamiento de los tumores intracraneales. Ha dado su nombre al síndrome de hiperadrenocorticalismo debido a su descripción de la sintomatología en 1932 que puede deberse a una neoplasia de la corteza suprarrenal o del lóbulo anterior de la hipófisis, o a la ingestión excesiva y prolongada de glucocorticoides con fines terapéuticos, y que cuando resulta de una secreción excesiva de la hormona adrenocorticotropa en la hipófisis anterior –con la existencia o no de un adenoma en la hipófisis– denominamos «enfermedad de Cushing».(1)

¿Qué es?

A diferencia de la enfermedad de Cushing que es causada cuando el exceso de ACTH proviene de la hipófisis, el síndrome de Cushing es una enfermedad rara provocada por un exceso de la hormona cortisol en el cuerpo. El cortisol es una hormona secretada normalmente por las glándulas suprarrenales y es necesaria para vivir. Permite responder a situaciones estresantes, como la enfermedad, y afecta a la mayoría de tejidos corporales. Se produce en pulsos, principalmente a primera hora de la mañana y muy poca cantidad por la noche.(2) La causa más común de este síndrome se debe a la exposición frecuente a medicación que contenga glucocorticoides. Pero también el exceso de cortisol puede deberse a causas endógenas como es el resultado de la producción de tumores hipofisarios productores de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (es decir, enfermedad de Cushing, 70% de casos endógenos), producción ectópica de ACTH (generalmente por carcinoma de células pequeñas de los pulmones o tumores carcinoides del pulmón o el mediastino; 10% casos), adenomas suprarrenales (10% de los casos) o carcinomas suprarrenales (5% de casos). (3)

¿Cuáles son los síntomas del síndrome de Cushing?

Los pacientes con síndrome de Cushing desarrollan obesidad central, un término que describe la acumulación de grasa en el centro del cuello, el pecho y el abdomen, que contrasta de forma llamativa con la atrofia muscular que afecta las extremidades. Otras características del habitus del cuerpo en el síndrome de Cushing son acumulación de grasa en la región bitemporal (facies lunar), entre los omóplatos y detrás del cuello (joroba de búfalo), en la región supraclavicular (produciendo un “collar” alrededor de la base del cuello), y en frente del esternón.

La obesidad troncal del síndrome de Cushing refleja un aumento intraabdominal de grasa visceral, no grasa subcutánea, probablemente por reducción en la actividad lipolítica y activación de lipoproteínas lipasa inducida por glucocorticoides, que permite que los tejidos acumulen triglicéridos. La hipertensión afecta a tres de cuatro pacientes con síndrome de Cushing. Los mecanismos propuestos son sistemas vasodepresores suprimidos (prostaglandinas, calicreína-cinina), respuestas presoras exageradas a sustancias vasoactivas, y la posible activación del sistema renina-angiotensina. Los hallazgos cutáneos característicos son piel delgada, estrías, plétora, hirsutismo (en mujeres), acné y equimosis. El adelgazamiento significativo de la piel probablemente se debe a la inducción de la inhibición de la división de células epidérmicas y la síntesis de colágeno dérmico producido por los corticosteroides.

Es importante que dentro de los índices de probabilidad este signo es el que tiene mayor relevancia [115.6 si está presente] Es decir que en el caso de sospecha de un síndrome de Cushing este signo debe estar presente.(3) Las estrías del síndrome de Cushing son anchas (> 1 cm) y de color rojo intenso o morado, en contraste con las estrías más pálidas, rosadas o blancas que ocurren normalmente durante el aumento de peso rápido por cualquier causa. La plétora es un color púrpura o rojizo difuso anormal de la cara. El hirsutismo y el acné ocurren debido al aumento de los andrógenos suprarrenales. Las equimosis probablemente aparecen porque los vasos sanguíneos, que carecen de conectivo el soporte y la protección del tejido se traumatizan con mayor facilidad. Otros síntomas que también se relacionan con este síndrome pero en menor frecuencia son: insomnio, infecciones recurrentes, mala memoria a corto plazo, irritabilidad, hematomas, depresión, tendencia a fracturas, calvicie (en mujeres), fatiga, debilidad en hombros y caderas, mala concentración, hinchazón de pies/piernas, e irregularidad menstrual.

Diagnóstico

Debido a que no todos los que padecen síndrome de Cushing presentan los mismos síntomas y ya que muchos de los rasgos del síndrome de Cushing son habituales en la población general, puede ser difícil diagnosticar el síndrome de Cushing basándose sólo en los síntomas. En consecuencia, se utilizan pruebas de laboratorio para confirmar si la causa es la enfermedad de Cushing (es decir, un tumor en la hipófisis) o no. Estas pruebas determinan si existe un exceso de cortisol de forma autónoma en las glándulas suprarrenales, o si la regulación hormonal no funciona correctamente. Las pruebas más utilizadas miden el cortisol en sangre, orina o saliva. También se puede confirmar si existe producción excesiva de cortisol tomando “dexametasona” que frena la producción corporal de cortisol. A esto se le llama test de supresión con dexametasona. Si la regulación de cortisol es correcta, los niveles de cortisol disminuirán, lo que no pasará si se padece síndrome de Cushing. Los pacientes con síndrome de Cushing de causa suprarrenal tienen niveles bajos de ACTH en sangre, mientras que los pacientes con Síndrome de Cushing debido a otras causas tienen estos niveles normales o elevados. La mejor prueba para distinguir un tumor productor de ACTH en la hipófisis (si este no se ve en las imágenes radiológicas) de uno situado en cualquier otra parte del cuerpo es un procedimiento llamado cateterismo de senos petrosos inferiores o CSPI. Esto comporta insertar un pequeño tubo de plástico en las venas izquierda y derecha de las ingles (o del cuello) e ir subiendo hasta llegar a las venas cerca de la hipófisis. Se extrae sangre de estas zonas, y también de una vena del brazo. Durante el proceso se inyecta una medicación que eleva la producción y secreción de ACTH de la hipófisis. Se hace el diagnóstico comparando los niveles de ACTH alcanzados cerca de la hipófisis en respuesta a la medicación con la concentración alcanzada en una vena periférica.

Tratamiento

Las metas para el tramiento ideal del Sindrome de Cushing son:

• Revertir las manifestaciones clínicas al reducir la secreción de cortisol a la normalidad

• Erradicar cualquier tumor que amenace la salud del paciente

• Evitar la dependencia permanente de los medicamentos

• Evitar la deficiencia permanente de hormonas

Sin embargo, en pacientes individuales, uno o más de los últimos tres objetivos pueden tener que sacrificarse para lograr el primer objetivo esencial.

En el caso de síndrome de Cushing exógeno: El tratamiento es para detener el uso del glucocorticoide. La mayoría de los pacientes que han tomado glucocorticoides durante el tiempo suficiente como para causar el síndrome de Cushing tendrán un período de insuficiencia suprarrenal hipotalámica-hipofisaria cuando se suspenda el tratamiento. Por lo tanto, la retirada gradual es necesaria.(4)

En el caso de Enfermedad de Cushing por causas endógenas como ya mencionamos que la causa más frecuente son los tumores productores de ACTH estos se deben extirpar, para reducir su capacidad de secretar la hormona, o extirpar las glándulas suprarrenales. Otras opciones de terapia son la radioterapia de toda hipófisis o la radiocirugía, que consiste en irradiar el tejido tumoral más selectivamente cuando el tumor es visible en la RM. Este puede ser el único tratamiento, o puede utilizarse si la cirugía hipofisaria no ha tenido éxito. La radioterapia puede tener un efecto colateral, concretamente al dañar las células hipofisarias normales, reduce la producción de otras hormonas hipofisarias.

Conclusión

Es importante saber la diferencia entre síndrome y enfermedad de Cushing ya que los tratamientos son muy diferentes. Uno es debido a la iatrogenia causada por el uso excesivo de glucorticoides como para tratar una enfermedad autoinmune de base, mientras que el otro es de causa natural que requiere medidas un poco más extremas para su resolución. Con esto considero que debemos percatarnos en no usar el término síndrome y enfermedad como sinónimos en el caso de los signos clínicos que describió el Dr. Cushing.

Autora: Indira M. Buike Peña, AEMPPI Ecuador

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Descripción: Posibles causas de Cushing y mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Los casos debidos a un adenoma hipofisario se conocen como enfermedad de Cushing. Representan la enfermedad clásica descrita por primera vez por el Dr. Harvey Cushing

Fuente: 'Casos clínicos en Medicina interna', Azer, Samy. Publicado 1 de enero de 2023. Pages 308-316. © 2023.

Bibliografía

1. Carla P. Aguirre. Harvey Williams Cushing (1869-1939) [Internet]. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación (CSIC-Universidad de Valencia). 1999 [cited 2017 Dec 15]. Available from: https://www.historiadelamedicina.org/cushing.html

2. De Cushing S, Enfermedad Y, Cushing D, Para I, Paciente E. ¿Qué son el síndrome de Cushing y la enfermedad de Cushing? 2015 [cited 2017 Dec 15]; Available from: https://www.pituitarysociety.org/sites/all/pdfs/Pituitary_Society_Cushings_ES.pdf

3. McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis. 3th ed. Saunders, editor. 2012. 736 p.

4. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage MO, et al. Treatment of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2015 Aug [cited 2017 Dec 15];100(8):2807–31. Available from: https://academic.oup.com/jcem/article-lookup/doi/10.1210/jc.2015-1818