Accident vasculaire cérébral ischémique

Accident vasculaire cérébral ischémique

Ischemic stroke

Généralités

• Manifestations cliniques et/ou radiologiques en lien avec l'occlusion d'une artère cérébrale.

• Le tableau clinique dépend de la topographie de l'ischémie.

• L'occlusion peut être :

  • athéromateuse;

  • embolique.

• Étiologies :

  • athérosclérose;

  • fibrillation auriculaire;

  • vascularites primitives ou secondaires;

  • endocardite.

Diagnostic

• Déficit neurologique d'installation brutale ou très rapide, focal.

• Parfois alerte a minima dans les jours précédents.

• Corrélation tableau clinique et territoire cérébral atteint.

• Rechercher :

  • heure de début;

  • céphalées;

  • fièvre;

  • souffle cardiaque;

  • irrégularité cardiaque.

Explorations

• Le scanner cérébral n'a d'autre intérêt que d'éliminer un saignement.

• Si forte suspicion d'accident vasculaire cérébral (AVC), IRM cérébrale avec séquences en diffusion et T2 Flair  : ce sont les plus performantes pour visualiser une ischémie récente.

• ECG à la recherche d'une ischémie myocardique ou troubles du rythme.

• En fonction de l'étiologie suspectée :

  • échographie cardiaque;

  • Holter ECG;

• imagerie artérielle :

  • angio-IRM,

  • angioscanner.

Prise en charge

• Urgence thérapeutique.

• Orientation le plus tôt possible vers une unité «neurovasculaire».

• Possibilité de revascularisation si événement précoce : thrombectomie, thrombolyse.

• À long terme :

  • contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires :

  • dyslipidémie (statines),

  • hypertension artérielle,

  • diabète,

  • sevrage tabagique,

  • sevrage alcoolique;

  • traitement étiologique;

  • anticoagulants si étiologie emboligène; sinon anti-agrégant plaquettaire (aspirine).

État lacunaire

• Situation particulière due à une microangiopathie cérébrale.

• Petits infarctus en sous-cortical :

  • taille ≤ 20 mm;

  • occlusion d'une artériole;

  • récents, ils sont visualisés sur IRM cérébrale, hypersignal en séquence de diffusion;

  • parfois causés par des microhémorragies (microbleed);

  • à distance, diagnostic souvent recherché devant un déclin cognitif ou des troubles de la marche.

• L'IRM cérébrale est l'examen de référence : – hypersignal de la substance blanche présumé d'origine vasculaire (leucoaraïose);

  • espaces périvasculaires en hypersignal T2;

  • microhémorragies cérébrales;

  • images rondes ou ovales : bien vues en séquence T2 écho;

  • atrophie cérébrale : excessive pour l'âge.

Mécanismes

• Artériolosclérose.

• Angiopathie amyloïde par dépôts de protéine β amyloïde.

Clinique

• 25 % des AVC ischémiques (tableau 1).

• Cinq grands cadres cliniques :

  • syndrome moteur pur;

  • syndrome sensitif pur;

  • hémiparésie ataxique;

  • syndrome mixte sensitivo-moteur;

  • dysarthrie et main maladroite.

• Asymptomatique dans 80 % des cas.

• Cause classique de déclin cognitif prématuré.

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Les auteurs

Ibrahim Marroun - Praticien hospitalier, médecine interne, hôpital Foch, Suresnes

Paul Legendre Praticien hospitalier, immunologie clinique, centre hospitalier du Mans, Le Mans

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