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Activité physique et diabète de type 2

France | 22 octobre 2019

Par Anne-Claire Nonnotte

Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Guide pratique du diabète S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Activité physique et diabète de type 2

L’activité physique est aussi importante pour le traitement du diabète de type 2 que l’équilibre alimentaire. L’activité physique, ce n’est pas seulement le sport . C’est aussi l’activité quotidienne (marche à pied, montée des escaliers, natation, vélo, jardinage, promenade du chien…). Pour être efficace, elle doit être suffisamment prolongée et régulière. Il s’agit d’un changement de comportement. L’intérêt pour l’activité physique permet de « rompre » avec l’obsession calorique en orientant le patient vers une prise en charge plus globale de sa santé. Mais cela suppose une réappropriation du corps en surpoids et/ou vieilli, souvent rejeté par le patient. L’activité physique a un effet psychologique bénéfique. Elle peut être le moyen de retrouver un plaisir corporel oublié ou négligé. Elle peut être l’occasion de sortir d’un processus d’isolement et de résignation grâce au développement d’activités collectives. Globalement, l’activité physique a un effet antidépresseur. Dans l’étude Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques (ENTRED 2007) : 18% des patients diabétiques interrogés déclaraient souhaiter plus d’informations sur l’activité physique (contre 45% pour l’alimentation, par exemple), 64 % des médecins interrogés signalaient que l’adhésion aux conseils en activité physique était un problème difficile à résoudre en pratique.

Quelques définitions

L’activité physique est définie par « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques, entraînant une dépense d’énergie supérieure à celle du repos ». Cela inclut le sport , mais aussi l’activité dans la vie quotidienne , dans le cadre professionnel , celle liée aux transports et réalisée au cours des loisirs . Chaque activité est caractérisée par quatre notions (FIT : fréquence, intensité, temps et circonstances).
L’activité physique est le plus souvent quantifiée en termes de MET (metabolic equivalent task, « équivalent métabolique ») qui associe la durée et l’intensité. Un MET correspond à la dépense énergétique d’un sujet au repos, assis, pendant 1 h. Cela correspond à peu près à 1 kcal/kg de poids. On parle d’activité de faible intensité quand la dépense énergétique est inférieure à 3 METs, d’activité d’intensité modérée entre 3 et 6 METs et d’activité de forte intensité entre 6 et 9 METs. Le tableau 18.1 illustre la dépense énergétique au cours de quelques activités courantes.
Endurance : activités qui permettent de développer avant tout les capacités cardiorespiratoires.
Résistance : activité qui vise une augmentation de la masse et de la force musculaire et qui sont réalisées contre une résistance (poids du corps, poids…).
La sédentarité : comportement indépendant de l’activité physique qui correspond aux comportements au cours desquels la position assise ou couchée est dominante et la dépense énergétique très faible, voire nulle (1 à 1,5 MET). Par exemple, regarder la télévision ou des vidéos, travailler sur ordinateur, lire, conduire… activités nettement favorisées par la disponibilité actuelle des multiples types d’écran (ordinateur, télévision, téléphones portables…).

Rôles de l’activité physique dans le diabète de type 2

Spécifiques :
- prévention de la survenue du diabète : réduction de 30 à 50 % dans un délai de 3 à 6 ans de l’incidence du diabète de type avec ces mesures comportementales par rapport à des patients qui ne modifiaient par leur mode de vie. Cet effet survient indépendamment de la perte de poids et persiste sur le long terme ;
- réduction de l’HbA1c chez les personnes diabétiques : de 0,6 % (0,3-0,9) pour des entraînements de l’ordre de 3 séances de 60 min hebdomadaires, indépendamment de toute restriction calorique et de toute perte de poids. Ce gain d’HbA1c est du même ordre de grandeur que celui obtenu par les nouveaux traitements anti-diabétiques. Cet effet est obtenu quel que soit le type d’entraînement (résistance ou endurance ou mixte), tant qu’il est supervisé et semble d’autant plus important que le volume hebdomadaire est élevé.

Sur les complications du diabète :
- les études d’intervention ont démontré un effet très favorable de l’activité physique sur l’artérite oblitérante des membres inférieurs (augmentation du périmètre de marche et augmentation du périmètre de marche sans douleur de l’ordre de 80-120 m pour des entraînements en endurance de 2 séances supervisées par semaine) ;
- l’étude d’intervention sur le mode de vie Look AHEAD a montré une réduction de 30 % de l’évolution vers le très haut risque de maladie chronique rénale chez les patients dans le groupe intensif (objectif -7 % du poids par mesures diététiques et pratique d’au moins 175 min d’activité physique modérée à intense par semaine) en partie attribuable à la réduction de poids, de l’HbA1c et de la pression artérielle ;
- quelques études tendent à montrer un bénéfice sur les douleurs neuropathiques et l’équilibre pour les patients pratiquant une activité physique d’intensité modérée.
Non spécifiques mais intéressants dans le contexte du diabète type 2 :
- impact sur les facteurs de risque cardiovasculaire (diminution de la pression artérielle et des triglycérides et augmentation du HDL ; eff et neutre sur le LDLcholestérol) ;
- amélioration de la capacité cardiovasculaire ;
- réduction de la mortalité et des cancers.
Ne permet pas perdre de poids aux niveaux habituellement pratiqués : pour les niveaux d’entraînement qui permettent de réduire l’HbA1c de 0,6 %, la perte de poids n’est en moyenne que de 540 g… Plusieurs explications sont possibles : la dépense énergétique liée à l’activité physique est faible par rapport à la dépense totale des 24 h ; la dépense énergétique de repos et les apports alimentaires sont nettement variables d’un sujet à l’autre… Au-delà des variations de poids, c’est l’impact sur la composition corporelle qui est intéressant : l’activité physique permet de maintenir, voire d’augmenter la masse maigre, en particulier les exercices contre résistance ; elle permet de réduire la masse grasse, sans que la distinction entre masse grasse sous-cutanée et masse grasse viscérale soit facile à mettre en évidence. La préservation de la masse musculaire est importante puisqu’elle constitue le premier poste d’utilisation du glucose.

Les recommandations

La Société francophone du diabète a publié des recommandations pour le patient diabétique de type 2 dans l’optique de mieux contrôler l’HbA1c et la survenue des maladies chroniques. Ces recommandations sont peu différentes de celles de la population générale. Elles visent à :

Limiter la sédentarité à 7 heures maximum par jour entre le lever et le coucher
. La qualité de ce temps sédentaire doit aussi être modifiée en « rompant » les temps de sédentarité (par exemple, les temps passés assis au bureau ou derrière l’ordinateur) par des pauses d’au moins 1 min pendant lesquelles les sujets passent de la position assise ou couchée à la position debout avec une activité physique considérée comme faible au niveau intensité.
Promouvoir l’activité physique dans le quotidien
(activités dites non structurées), en privilégiant les déplacements à pied, les escaliers par rapport aux ascenseurs ou escalators… Puis la difficulté peut être augmentée en augmentant l’intensité (marche rapide pour les déplacements), ou en rajoutant des charges (revenir à pied avec ses courses), ou en choisissant des zones avec un dénivelé (monter un pont), en réalisant des flexions pour ranger ou nettoyer.
Pratiquer 150 minutes d’activité d’endurance par semaine au moins 3 j/ semaine avec pas plus de 2 j consécutifs sans activité physique
; d’intensité : au moins modérée ( tableau 18.1 ), correspondant à 40-60 % de la VO 2 max. (consommation maximale d’oxygène). Les repères qui peuvent être donnés au patient est d’être en aisance respiratoire (pouvoir continuer à parler en cours d’exercice) ou de ressentir l’eff ort comme « un peu difficile » ou encore de viser une fréquence cardiaque d’entraînement (FCE) par la formule suivante : FCE = FC repos + 0,6 (FC max. - FC repos). La fréquence cardiaque maximale est déterminée par l’épreuve d’effort cardiaque ou peut être calculée théoriquement par 220 moins l’âge du sujet.
Y associer deux séances hebdomadaires non consécutives de renforcement musculaire : 3 séries de 8 à 10 répétitions par exercice pour chaque grand groupe musculaire.
Des exercices de souplesse peuvent être ajoutés.

Mécanismes physiopathologiques de l’exercice (aigu) et de l’entraînement (chronique)

Pendant l’exercice : augmentation de la captation musculaire de glucose par la contraction musculaire (transport + métabolisme du glucose) dans les muscles sollicités par des voies indépendantes de l’insuline.
Période post-exercice : augmentation de la captation du glucose en réponse à l’insuline pendant plusieurs heures (quel que soit le type d’exercice) ; augmentation de la capacité de stockage du glycogène dans les muscles mobilisés pendant l’exercice qui dépend en partie de l’importance de la déplétion en glycogène.
Entraînement en endurance : augmente la sensibilité à l’insuline (par exemple, la captation du glucose chez les mêmes sujets avant et après 6 semaines d’entraînement en endurance est augmentée de 30 % à 40 % 48 à 72 h après la dernière session d’exercice).
Entraînement quel que soit le type (endurance et/ou résistance) : augmentation de la signalisation post-récepteur de l’insuline, des transporteurs de glucose GLUT-4, de la capacité oxydative du muscle, de la quantité de glucose et d’insuline délivrée au muscle par augmentation de la densité capillaire et de la vasodilatation, modifi cation de la composition musculaire (augmentation des fibres oxydatives de type 1).
Plus, spécifiquement, l’entraînement contre résistance augmente la masse musculaire et donc la capacité totale à utiliser le glucose.

Attention

Risque d’hypoglycémie ?

Les hypoglycémies sont possibles chez les patients traités pas insuline ou glinides ou sulfamides (fi n d’après-midi particulièrement exposée). Un traitement par metformine et/ou inhibiteur DPP4 et/ou analogue du GLP1 ne peut pas provoquer d’hypoglycémie.
En pratique, l’action hypoglycémiante de l’activité physique est nette et donc évaluable par le malade lui-même grâce à la mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt avant l’eff ort et 1 à 2 h après effort.

En pratique

La prescription doit être :

individualisée en fonction des stades de changement de comportement et adaptée à l’enquête préalable ;
progressive pour éviter le risque de blessure et augmenter la compliance ;
suivie : pour ritualiser ce nouveau comportement, conseiller des équivalences pour éviter la lassitude, mesurer et valoriser les progrès réalisés et définir de nouveaux objectifs ;
précise : type d’activité, fréquence, intensité, durée.

Évaluer (enquête d’activité physique) :

le niveau de pratique actuel et antérieur dans les différents secteurs d’activité physique ( tableau 18.2 ) ;
les obstacles ( tableau 18.3 ) ;
le lieu de vie et l’environnement (lieux de pratiques accessibles, sécurité, escaliers…) ;
S’aider des outils éventuellement connectés tels que podomètre, actimètre, tels qu’ils peuvent être utilisés dans la surveillance des glycémies, ou non connectés tels que semainier, mesure de la fréquence cardiaque, échelle visuelle analogique adaptée à différents paramètres tels que la dyspnée d’effort, les douleurs, la motivation, etc.).

S’entendre sur un objectif

Cela implique d’informer sur les bénéfices à en attendre (améliorer l’HbA1c ou la capacité cardiaque, éviter un traitement supplémentaire, stabiliser le poids, consolider les efforts diététiques…) et rechercher les fausses croyances (l’activité physique fait maigrir par exemple).

Avoir évalué le retentissement du diabète :

Les recommandations conjointes Société française de cardiologie/Alfédiam de 2004 prévoient le dépistage de l’ischémie silencieuse pour des patients de plus de 45 ans et qui veulent reprendre une activité physique.
Attention particulière aux pieds en cas de risque podologique. De toute façon, l’activité physique suppose des soins d’hygiène rigoureux pour éviter macération et mycoses, le traitement des cors et des durillons et l’achat de chaussures confortables n’ayant pas de coutures intérieures saillantes susceptibles de blesser lors du frottement à la marche, avec toujours le port de chaussettes.
Une rétinopathie proliférante est une contre-indication temporaire aux activités physiques violentes responsables de poussées hypertensives susceptibles de déclencher une hémorragie rétinienne.

_{A lire aussi :}_{Diabète et activité physique} S’ouvre dans une nouvelle fenêtre_{De nombreux diabétiques évitent ou cessent toute activité sportive par crainte des hypoglycémies. Cependant, l'activité physique a des effets bénéfiques bien établis [1, 2]....}_{En savoir plus} S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Trouver des lieux de pratique de l’activité physique :

les associations ou fédérations habituelles qui proposent parfois des programmes spécifiques ou adaptés à la reprise de l’activité physique (randosanté de la FFRP, association Siel bleu www.sielbleu.org ) ;
les associations spécifiques (Union Sport et Diabète) ;
les réseaux pour le diabète (ANCRED : www.ancred.fr ) ou autres réseaux (UNRS : www.unrsante.fr ) ;
les associations de patients : Association française des diabétiques (AFD : www. afd.asso.fr ), Collectif interassociatif sur la santé ( www.leciss.org ) ;
possibilité de faire appel ponctuellement aux structures de réadaptation cardiovasculaire pour les patients porteurs d’une pathologie cardiovasculaire ;
chez les personnes âgées ou ayant une surcharge pondérale importante, la prescription initiale de séances de kinésithérapie peut aider à la reprise de l’activité et de la confiance en ces capacités physiques.

Références

American Diabetes Association . Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes . Diabetes Care 2019 ; 42 ( Suppl. 1 ) : S46 - 60 . Duclos M , et al. Activité physique et diabète de type 2 : référentiel de la Société francophone du diabète (SFD), 2011 . Med Mal Metab 2012 ; 6 ( 1) : 80 - 96 . Expertise collective Inserm . Activité physique : contextes et eff ets sur la santé . Paris : Inserm ; 2008 . Umpierre D , Ribeiro PA , Schaan BD , Ribeiro JP . Volume of supervised exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with meta-regression analysis . Diabetologia 2013 Feb ; 56 ( 2) : 242 - 51 .

Les auteurs

Agnès Hartemann est professeure des universités à Sorbonne Université, cheffe du service de diabétologie du groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière à Paris. André Grimaldi est professeur émérite de Sorbonne Université et ancien chef du service de diabétologie du groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière à Paris.

Guide pratique du diabète S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, de Agnès Hartemann et André Grimaldi.

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