Techniques de prises en charge d’un enfant non coopérant

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De 0 à 2 ans

L’enfant est totalement dépendant de ses parents et leur présence est nécessaire, l’enfant est soigné le plus souvent selon une position particulière dite « genoux/genoux » où le parent et le praticien sont assis face à face et l’enfant assis sur les genoux du parent s’allonge sur les genoux du praticien (Fig. 1).

De 2 à 4 ans

L’enfant est souvent en phase d’opposition mais a toujours besoin de la présence des parents à ses côtés pour le sécuriser, la communication verbale peut commencer à s’établir (Fig. 2).

De 4 à 6 ans

Le temps de concentration de l’enfant augmente, 10 à 15 minutes, le praticien toujours en présence des parents peut expliquer ce qui est autorisé ou non au cabinet dentaire, préciser certaines limites. Le parent est présent mais en retrait, à distance de l’enfant (Fig. 3).

Après 6 ans

L’enfant gagne en autonomie, le traiter « comme un grand » peut le valoriser, il est souvent plus facile au praticien d’établir une relation franche et de confiance avec l’enfant seul et les enfant sont alors moins tendance à régresser. Si les parents sont présents lors de la première consultation, on peut annoncer que pendant les soins « papa et maman restent en salle d’attente » [2]. La « présence contrôlée » peut être proposée pour les enfants non coopérants, le parent est présent dès le début de la séance, mais sa présence est conditionnée à la coopération de l’enfant. La présence du parent est une aide, un encouragement pour l’enfant, toutefois, il ne faut pas présenter le départ des parents comme une punition. Le parent quitte la salle de soin en l’absence de coopération mais son retour est proposé pour récompenser une amélioration de son comportement, comme un renforcement positif de l’attitude de l’enfant [11, 12]. Toutefois, il faut noter une évolution dans le sens d’une demande plus fréquente des parents d’être présents lors des soins, ils souhaitent de plus en plus régulièrement participer, pouvoir être un soutien psychologique ou physique et observer les traitements de leurs enfants et cela même après 6 ans [13]. Les praticiens doivent s’adapter et tenir compte de ce changement de paradigme. La présence des parents est donc contre-indiquée seulement dans les cas de parents réticents ou incapables d’être un soutien efficace pour leur enfant, étant eux-mêmes très anxieux à l’idée des soins dentaires [12] (Tableau 1).

Première séance et évaluation comportementale

La première consultation, idéalement sans caractère d’urgence, devrait être le moment privilégié pour faire connaissance avec l’enfant et ses parents, lier une relation avec l’enfant, établir le diagnostic et le plan de traitement et évaluer la coopération de l’enfant. Pour cela, une première approche de certains instruments, miroir, sonde, cotons, aspiration et même utilisation d’une brossette/pâte à polir montée sur contre-angle permettent rapidement cette évaluation en testant leurs réactions aux bruits et aux vibrations. Cette préexposition aux instruments familiarise l’enfant avec un nouvel environnement, et ce de manière positive [14]. Des échelles d’hétéroévaluations où les signes non verbaux d’anxiété des enfants sont observés et notés facilitent une mesure objective de la coopération. Ainsi les échelles de Venham modifiée par Veerkamp [15] (Tableau 2) ou l’échelle de Frankl [12] (Tableau 3) pour les plus utilisées. Face à un enfant non coopérant et selon son âge, de nombreuses possibilités pour le dentiste pédiatrique permettent de gérer la situation liée à l’anxiété, ces différentes techniques ont pour objectif la réalisation efficace de soins de qualité et en toute sécurité.

Le choix se fait en tenant compte de l’âge de l’enfant, de son état général, du nombre de dents cariées, de l’évaluation comportementale initiale et est aussi graduel, les techniques non pharmacologiques cognitivo comportementales et l’hypnose étant systématiquement mises en œuvre en première intention, venant ensuite les différentes méthodes de sédation pharmacologiques, de la plus légère à la plus profonde, l’anesthésie générale (Fig. 4)

Techniques non pharmacologiques cognitivo psycho-comportementales

Communiquer correctement avec l’enfant est la base de l’établissement d’une véritable relation de confiance. Les communications non verbales, paraverbales et verbales sont les premières étapes, des méthodes comme le « Dire-Monter-Faire » ou « TellShow-Do », le renforcement positif et surtout le développement de l’hypnose en odontologie permettent de surmonter bien des situations critiques [16].

Communication avec l’enfant

Les communications non verbales sont le langage du corps et mettent en jeu les différents sens, visuel, auditif, kinesthésique, olfactif et gustatif. La posture du praticien, son tonus (détendu ou crispé), des gestes rassurants, les mimiques, les sourires sincères (avec plissement des yeux) le regard sont autant de messages transmis à l’enfant et si le praticien est stressé, l’enfant va le ressentir. Les communications paraverbales que sont la prosodie, le rythme du langage, les silences, le ton de la voix sont essentielles et favorisent ou non l’établissement de la relation de confiance [4]. Par la communication verbale, le praticien donne des informations précises et concises sur le déroulement de la séance avec des phrases courtes. L’odontologiste doit adapter son langage pour s’adresser à l’enfant, et choisir des mots à la fois imagés et positifs, humoristiques, des métaphores faciles à comprendre. Selon l’âge de l’enfant, il convient de moduler, avec les adolescents utiliser des termes trop enfantins est contre-productif [16]. Il est important, quel que soit son âge et/ou son handicap éventuel, de s’adresser directement à l’enfant, de se mettre à son niveau, à la fois au sens propre et au sens figuré pour instaurer avec lui un échange direct, pas seulement par l’intermédiaire des parents. Le langage verbal permet la distraction et le détournement de l’attention [4].

Exemples de métaphores :

• fauteuil : tapis volant, vaisseau spatial ;

• scialytique : soleil ;

• seringue air/eau : pluie ;

• turbine : douche, avion ;

• contre angle : hélicoptère ;

• aspiration : paille du fast food, machine à bisous ;

• anesthésie : stylo magique pour dessiner, faire dormir la dent ;

• sensation de l’anesthésie : gonfler un ballon ;

• avulsion : faire danser la dent ;

• anesthésie de surface : potion magique ;

• radiographie : faire une photographie ;

• ouvrir la bouche : faire l’hippopotame.

Ces différentes communications sont une manière sincère de transmettre l’empathie nécessaire au dentiste pédiatrique. La cohérence du message et la concordance entre le message verbal et non verbal aide l’enfant à franchir l’étape potentiellement anxiogène des soins dentaires. Par ailleurs, un environnement sensoriel adapté peut également participer à diminuer l’anxiété chez l’enfant, pour cela, une luminosité modérée, un parfum agréable, de la musique [17, 18] ou encore une technique de pressions corporelles par l’emploi du tablier de plomb au cours des soins peuvent être utilisés [19].

Tell-show-do (dire-montrer-faire) [20–22]

Être sincère avec les enfants participe également à l’établissement de la relation de confiance. En effet, les enfants sont particulièrement sensibles aux mensonges et les tromper augmente leur degré d’anxiété. Le dentiste pédiatrique doit donc être honnête avec l’enfant, par exemple éviter de dire « tu ne sentiras rien », il va ressentir différentes sensations, des pressions, parfois un mauvais goût, il est important de le prévenir en utilisant des termes positifs, comme chatouiller, picoter, fourmiller, etc. Cette technique, proposée par Addleston implique plusieurs étapes [4] :

• dire (tell) : communication verbale pour expliquer ce que l’on souhaite faire en adaptant son vocabulaire à l’âge du patient ;

• montrer (show) : communication non verbale pour montrer ce que l’on va faire, en utilisant les cinq sens de la perception de l’enfant : ◦ la vue : montrer les instruments ; on évite de mettre dans son champ de vision une seringue et surtout une aiguille pour les plus jeunes et les plus anxieux, ◦ le toucher : par exemple montrer sur la main, le poignet (spray, fraise à petite vitesse, brossette), ◦ l’audition : faire écouter la turbine, l’aspiration, ◦ l’odorat : faire sentir les différents matériaux utilisés, ◦ le goût : faire goûter certains produits comme le gel anesthésique local.

• faire (do) : faire ce que l’on a dit et réaliser les soins.

Le tell-show-do permet de désensibiliser l’enfant en l’exposant aux soins dentaires de manière graduelle, en commençant par des soins peu invasifs et des séances courtes. Il est également intéressant de permettre à l’enfant de contrôler la progression du soin. On peut convenir avec lui d’un signal d’arrêt rassurant (lever la main par exemple) et, à chaque étape, le praticien demande la permission de continuer. L’écoute du patient est ainsi essentielle, prendre en considération son ressenti, ses plaintes, et faire des pauses participent à établir une relation de confiance avec l’enfant.

Apprentissage par modèle

Pour des patients avec une anxiété faible à modérée, l’apprentissage par modèle ou modélisation, montrant aux enfants des exemples positifs de séances de soins peut être efficace [23, 24], Les représentations peuvent être symboliques par l’utilisation de personnages comme le Playmobil® dentiste par exemple, des livres ou encore des vidéos qui montrent des patients détendus et coopérants. On peut également utiliser des modèles réels, comme un frère ou une sœur, ou un autre enfant dans un box voisin par exemple dans le cas de centres de soins dentaires hospitaliers ou encore des peluches ou doudou sur lesquels sont simulées les différentes étapes [25, 26].

Renforcement positif

Le renforcement positif ou façonnage est une méthode éducative qui permet de maintenir et/ou induire un comportement adapté. Il s’agit de complimenter, de féliciter l’enfant de manière emphatique ou exagérée (« tu es un véritable champion » « c’est vraiment très bien, je suis très fier(ère) ») pour ses progrès même limités. Cela permet de valoriser ses efforts et de l’encourager. Le praticien peut aussi récompenser l’enfant par un petit cadeau en fin de séance ou par la remise d’un diplôme de bravoure (Fig. 5) toujours dans le but de renforcer la relation de confiance. L’importance du renforcement positif a été mise en évidence au niveau neurophysiologique à l’aide d’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui montre dans ces situations une activité cérébrale importante de contrôle cognitif, non mise en jeu lorsqu’on utilise la critique [27]. Il est également possible de restructurer partiellement la mémoire des enfants, entre chaque séance de soins, pour améliorer leur comportement, en les amenant à se concentrer sur les éléments et émotions positifs des séances précédentes, en favorisant les souvenirs concrets et en valorisant le sentiment de d’accomplissement ressenti [28].

Hypnose médicale ericksonienne

L’hypnose ericksonienne est un mode de communication largement utilisé actuellement par le milieu médical, en particulier par les odontologistes pédiatriques, facilitant l’établissement de la relation de confiance et de l’alliance thérapeutique avec l’enfant. C’est une technique de relaxation, de distraction et de communication, qui aide les enfants à mieux vivre les soins dentaires, et diminue, voire supprime la peur et l’anxiété lors des traitements. Le praticien formé permet en effet à l’enfant d’atteindre une transe hypnotique légère ou modérée par la communication et le langage. Au cours de la transe hypnotique, le rythme respiratoire et le pouls sont généralement ralentis, la musculature est relâchée et le patient éprouve une sensation de calme, et son niveau d’anxiété est nettement abaissé [29]. Améliorer l’expérience de l’enfant, en diminuant son anxiété permet également d’améliorer l’expérience du praticien en facilitant les séances de soins [30]. La transe hypnotique est un état modifié de conscience, un état de conscience particulier où le patient n’est ni endormi ni inconscient, caractérisé par une focalisation extrême de l’attention, par une concentration mentale au cours de laquelle détente et relâchement musculaire sont associés à une activité cérébrale intense. Durant l’hypnose, les facultés d’esprit de l’enfant sont accaparées par une seule idée, le rendant indifférent à toute influence extérieure, lui permettant de faire abstraction de la réalité environnante, en particulier des soins dentaires [31]. Il existe pour chacun une susceptibilité hypnotique permettant d’atteindre divers degrés de profondeur de transe, légère, facilement atteinte lors des soins dentaires, moyenne ou profonde, plutôt utilisées en thérapie. Le praticien par des suggestions va détourner l’attention de l’enfant l’amenant à focaliser sur son monde intérieur, lui permettant de « lâcher prise » et s’évader du monde réel [29–35] Chez les plus jeunes avant 7 ans, l’hypnose conversationnelle est préférée, une simple histoire familière et appréciée par l’enfant, si possible, lui permet de focaliser son attention, de s’absorber dans son imaginaire. Cette technique s’insère donc tout naturellement dans la pensée magique de l’enfant [33].

Hypnose conversationnelle

Il s’agit par distraction de détourner l’attention de l’enfant des soins en cours, de l’amener dans un monde imaginaire en racontant de petites histoires. Les enfants sont particulièrement sensibles à cette hypnose conversationnelle par leurs grandes capacités imaginaires. La première étape est de connaître leurs centres d’intérêts particuliers, leurs goûts, afin de les accompagner et d’entrer avec eux dans leur monde imaginaire. Les enfants entrent très vite en hypnose par cette technique mais en sortent aussi très facilement, obligeant les praticiens à une grande concentration [33, 34]. Quelques exemples de distractions utilisés pour les moins de 7 ans :

• chanter une chanson connue ou amusante pourles plus jeunes ;

• raconter son dessin animé préféré ;

• dessiner son héros de dessin animé préféré en ayant soin de décrire minutieusement le personnage (Spider-Man, la Reine des neiges, etc.) ;

• dessiner son animal favori ;

• dessiner un paysage connu ou plaisant ;

• évoquer son activité sportive favorite (foot, promenade vélo, danse, etc.) ;

• évoquer son jeu favori (vidéo, Légo®, Playmobil®, etc.).

L’aide de diverses stimulations sensorielles, auditives (musique, chansons), visuelles (un écran de tablette ou de télévision diffusant un film choisi par l’enfant), kinesthésiques ou tactiles (caresser une peluche apportée de la maison) peut être un excellent moyen de focalisation de l’attention (Fig. 6). Le visuel, auditif, kinesthésique, olfactif, gustatif (VAKOG) désigne les cinq canaux sensoriels qui sont les modes de communication avec l’extérieur (visuel auditif kinesthésique olfactif gustatif). Chaque patient ayant un ou plusieurs modes privilégiés, les utiliser facilite l’entrée en hypnose. Tout au long du soin, des métaphores (cf. la communication verbale) peuvent être employées, aux cours desquelles des mots ou des images vont être utilisés à la place d’autres, permettant à l’enfant de s’ancrer dans son monde imaginaire, et de traverser avec succès la séance. Le choix des mots est particulièrement important en hypnose ; en effet, l’inconscient n’identifie pas la négation et dans l’emploi de phrases comme « n’aies pas peur » « tu n’auras pas mal » les seuls mots retenus sont « peur » et « mal ». En hypnose, il faut donc changer sa façon de communiquer et utiliser des formules positives tournées vers le bien-être et le confort, comme par exemple « tout va bien » « tu te sens détendu » [29, 30]. Ainsi, certains mots sont proscrits : douleur, mal, piqûre, peur. Certains, au contraire, sont privilégiés et répétés tout au long du soin : agréable, confortable, protection, détente, relaxation, etc.

En fin de séance, le praticien accompagne l’enfant lors de la sortie de transe hypnotique, pour le ramener dans l’instant présent, par des suggestions post-hypnotiques simples de confort de détente ou par l’évocation du retour à domicile agréable. De même, insister sur les points positifs par renforcement positif permet de préparer la séance suivante. L’hypnose est un outil, un voyage mais le retour doit être accompagné [30].

Hypnose formelle

À partir de 7 ans ou pour des adolescents, l’hypnose formelle peut être utilisée, et pour cela un entretien préalable au cours duquel l’enfant accepte la séance d’hypnose est nécessaire. C’est aussi le moment de connaître ses goûts et centres d’intérêts et il peut ainsi choisir « vers quelle destination il veut partir » lors de la séance [30, 33, 35]. L’induction permet d’obtenir une hyper concentration du patient en déplac¸ant son attention vers une image, un son, sa respiration, en utilisant ses goûts et centres d’intérêts.

Exemples de techniques d’induction hypnotiques :

• parler avec une voix monocorde, de faible intensité, lentement et avec des pauses dans le discours ;

• parler lors de l’expiration du patient ;

• donner des permissions « tu peux fermer les yeux si tu le souhaites » ;

• saupoudrer le discours de termes positifs : calme, détente, confort, bien-être ;

• utiliser la relaxation progressive des différentes parties du corps ;

• utiliser les goûts et centres d’intérêts du patient, l’accompagner dans l’expérience agréable de son choix (match de foot, promenade en vélo, spectacle de danse, etc.) ;

• utiliser un décompte permet d’approfondir la transe (compter des marches).

La dissociation suit l’induction, le patient se détache des éléments extérieurs, perçoit moins les sons, les stimuli sensoriels, il entre en transe hypnotique, etc. c’est le moment de réaliser les soins. Les enfants à la différence des adultes ont la capacité à entrer et sortir facilement d’une hypnose, ce qui oblige le praticien à être très attentif et réactif pour les maintenir dans cet état de lâcher prise [29, 32–35]. La réassociation est une étape qui permet de ramener le patient à la réalité. Un décompte en sens inverse de 10 à 0 par exemple peut être réalisé par le praticien qui fait aussi des suggestions posthypnotiques de bien-être, de détente, de souvenirs agréables et toujours positifs de la séance. Cette phase permet de préparer les séances suivantes. L’hypnose, formelle ou conversationnelle, est donc un outil très puissant, permettant de gérer de nombreuses situations d’anxiété lors des soins dentaires chez l’enfant [31]. Pour le praticien elle nécessite cependant une solide formation aux différentes pratiques, langage hypnotique, inductions, suggestions, il doit savoir s’adapter à l’enfant, à son histoire particulière, connaître ses goûts, son canal sensoriel privilégié, et être lui-même créatif et imaginatif. Enfin, il faut également connaître les limites de l’hypnose contre-indiquée dans les cas de troubles psychiatriques (névroses, psychoses) [32]. Actuellement, le développement de la réalité virtuelle en hypnosédation pour les soins dentaires par l’utilisation de casques avec système audio intégré (Fig. 7) offre de nouvelles perspectives en facilitant l’utilisation de l’hypnose pour les professionnels de santé, en particulier pour les dentistes pédiatriques. Les logiciels permettent à l’enfant de choisir un environnement (vaisseau spatial, plage tropicale, plongée sous-marine ou sous-bois) et la tonalité de la voix, les discours hypnotiques ericksoniens, les rythmes musicaux et les suggestions sont fondés sur la cohérence cardiaque, entraînant une relaxation et une diminution de l’anxiété. Le praticien, quant à lui, peut se concentrer totalement sur les actes et non plus sur l’hypnose. Toutefois, ces casques sont encore assez peu adaptés à des petits enfants (taille) et certaines contre-indications existent ; l’épilepsie, les troubles importants de la vision et les troubles dissociatifs sévères [36–39].

Techniques pharmacologiques

Lorsque les techniques psycho-comportementales sont dépassées et la coopération de l’enfant insuffisante pour réaliser des soins de qualité en toute sécurité, les sédations pharmacologiques permettent de diminuer l’anxiété et sont abordées selon un gradient thérapeutique : prémédication sédative, MEOPA et les sédations hospitalières, midazolam, sédation profonde ou anesthésie générale. Ces différents niveaux de sédation selon l’American Society of Anesthesiologists (ASA) représentent un véritable continuum de sédation (Tableau 4) [40].

Chaque enfant opposant est un cas particulier et une analyse individuelle de la situation doit être réalisée afin d’évaluer le rapport bénéfice/risque pour l’enfant et le caractère urgent de la situation (Tableau 5).

Prémédication sédative par voie orale

La plupart des prescriptions à visée sédative en odontologie pédiatrique sont faites hors autorisation de mise sur le marché (AMM). En effet, il n’existe aucune molécule (hormis le MEOPA) ayant une AMM précisant leur indication en odontologie [41]. D’un point de vue médico-légal lors de toute prescription à visée sédative, il est important de préciser oralement aux parents et de noter sur l’ordonnance le risque de somnolence et les troubles de la vigilance qui risquent de se prolonger après la séance de soins contre-indiquant toute activité du type vélo, trottinette, roller après le retour au domicile. Deux classes pharmacologiques sont prescrites couramment chez l’enfant : les antihistaminiques (hydroxyzine) et les benzodiazépines (diazépam et bromazépam) [42, 43].

Hydroxyzine (Atarax®)

Cet antihistaminique H1 disponible sous forme de sirop pédiatrique 2 mg/ml ou de comprimés de 25 mg permet d’obtenir une anxiolyse légère, à la dose de 1 à 2 mg/kg toutes les 24 heures, 2 heures avant les soins. Les effets indésirables sont rares (somnolence, céphalées, fatigue, sécheresse buccale pour les principaux) et en font une molécule couramment utilisée malgré un effet anxiolytique relativement faible et des effets paradoxaux fréquents (excitation). Sa prescription en odontologie reste hors AMM, puisque ses indications chez l’enfant sont la prémédication avant anesthésie générale ou les troubles de l’endormissement pour les plus de 3 ans. Enfin, la réévaluation du rapport bénéfice/risque par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) conclut sur ce médicament qu’il doit être utilisé avec prudence chez les jeunes enfants particulièrement sensibles aux effets sur le système nerveux central (SNC) (convulsions) [44]. Le pic plasmatique est obtenu 2 heures après l’absorption orale, et sa demi-vie d’élimination est d’environ 4 heures chez l’enfant, aux cours desquelles les risques de somnolence sont présents et nécessitent une surveillance de l’enfant par ses parents [42] (Tableau 6).

Diazépam (Valium®)

Cette benzodiazépine en solution buvable ou en comprimé de 10 mg est un anxiolytique ayant aussi des propriétés anticonvulsivantes. Son effet sédatif est efficace mais il présente de nombreuses interactions médicamenteuses et des effets paradoxaux fréquents (anxiété, agressivité, confusions). De plus, sa demi-vie et celle de son métabolite également actif sont prolongées (entre 30 et 150 heures) tout comme les troubles de la vigilance après la séance le rendant peu indiqué en odontologie pédiatrique. Les effets indésirables les plus fréquents sont la somnolence, la fatigue et la faiblesse musculaire [45] (Tableau 7).

Bromazépam (Lexomil®)

Cette benzodiazépine en comprimé, baguette de 6 mg quadrisécable, permet de soulager à court terme les symptômes d’une anxiété excessive s’accompagnant de troubles gênants comme les crises d’angoisse. Le bromazépam est hypnotique, anxiolytique, sédatif, myorelaxant et amnésiant. Il est utilisé seulement chez l’enfant après 6 ans en raison d’une forme galénique inadaptée (risque de fausse route). Mais son utilisation, aussi brève que possible, à dose réduite (un quart de comprimé 1 heure avant les soins dentaires) bien qu’efficace, reste hors AMM car les données pharmacologiques le concernant en pédiatrie sont peu nombreuses, aucune étude clinique n’a été réalisée chez l’enfant [46]. Les effets cliniques recherchés lors de ces prémédications sédatives, principalement l’anxiolyse, sont inconstants et parfois paradoxaux, entraînant agitation, agressivité ou confusion des enfants. Les posologies sont délicates à définir, la demi-vie parfois trop longue et leur prescription le plus souvent hors AMM. Aussi, l’utilisation d’une sédation consciente par le MEOPA est préférée par les dentistes pédiatriques (Tableau 8).

Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote

Le MEOPA, mélange gazeux équimolaire 50 % d’oxygène/50 % de protoxyde d’azote, permet une sédation consciente légère par inhalation en préservant l’état d’éveil du patient. Depuis le 30 novembre 2009, son AMM autorise une utilisation en exercice libéral par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. Son utilisation est toutefois soumise à un plan de gestion des risques (PGR) et à un suivi national renforcé de pharmacovigilance [47, 48]. Ce médicament permet d’améliorer la coopération des enfants anxieux, grâce à des effets cliniques spécifiques associant anxiolyse, euphorie (gaz hilarant), antalgie et amnésie. L’emploi du MEOPA est systématiquement associé à l’hypnose [30] afin d’obtenir un premier niveau de coopération de l’enfant, en particulier l’acceptation du masque. Il est nécessaire de présenter ce masque à l’enfant, en plastique souple il peut être parfumé par le fabriquant ou on peut faire choisir à l’enfant un parfum grâce à des feutres parfumés à appliquer dans le masque. Les masques naso-buccaux sont utiles car l’enfant respire à la fois par le nez et la bouche lors de l’induction. L’emploi de ces masques amène à alterner les phases d’inhalation avec les phases de soins pendant lesquels le masque est déplacé sur le nez. A contrario, il existe également des masques nasaux (avec ou sans système de récupération des gaz expirés) utilisés si l’enfant est capable de respirer strictement par le nez. Après l’induction, en général 3 minutes mais parfois moins et parfois jusqu’à 10 minutes, l’enfant est calme et détendu, respire normalement, son regard est détaché (Fig. 8), répond aux stimulations verbales et conserve ses réflexes de protection (déglutition et respiration normales et spontanées), le pouls reste normal. L’effet antalgique du MEOPA augmente le seuil de perception de la douleur, mais l’anesthésie locale reste indispensable car il n’a pas d’effet anesthésiant (Fig. 9). La rapidité d’action et la réversibilité (en moins de 5 minutes les effets disparaissent) le rendent particulièrement utile pour les soins dentaires chez les enfants [47, 49]. Pour les enfants de moins de 4 ans, le taux de succès est plus faible, la fraction alvéolaire minimale efficace est supérieure à celle des plus grands et, de plus, les récepteurs circuits neuronaux sont immatures. Aussi pour les plus jeunes, le succès dépend surtout de l’expertise de l’opérateur [50, 51]. L’hypnose est essentielle pour la pratique de ce type de sédation, l’inhalation seule de MEOPA ne suffit pas, mais sous MEOPA l’enfant est particulièrement sensible à cet état modifié de conscience, ce qui lui permet de s’évader, il convient de prêter attention à la sortie de la transe hypnotique en fin de séance par des suggestions post-hypnotiques de bien-être et de relaxation. Les effets indésirables (moins de 10 % des cas), paresthésies, approfondissement de la sédation et perte de contact verbal, modification des perceptions sensorielles, sensations vertigineuses, nausées, vomissements, agitation, euphorie et angoisse disparaissent généralement dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation. L’ANSM préconise un arrêt de la sédation en cas de perte du contact verbal avec l’enfant [52]. Les indications du MEOPA sont ainsi l’analgésie des actes douloureux de courte durée, par exemple dans les services d’urgence ou en oncologie. En odontologie, ses indications sont les patients anxieux phobiques, les enfants et les patients handicapés et réservées aux patients ASA I ou II en pratique libérale (Tableau 9) [51, 53, 54]. Les contre-indications absolues du MEOPA sont liées à sa grande capacité de diffusion dans les cavités creuses et closes entraînant des surpressions, certaines contre-indications sont relatives. L’anamnèse médicale permet de les objectiver. Le refus total de coopérer de l’enfant est aussi une contre-indication relative, le masque doit être accepté par l’enfant, il est déconseillé de le maintenir sous la contrainte [20, 53, 55] (Tableau 10).

Le MEOPA ne présente pas de toxicité, ni pour le patient, ni pour le personnel médical dans le cadre d’une utilisation intermittente et non continue. Plusieurs précautions sont toutefois à respecter : aération de la pièce entre chaque soin, système d’évacuation en place, personnel formé efficace, minimisation des conversations avec le patient (responsables de fuites de gaz) [56, 57]. Pour une plus grande efficacité en odontologie pédiatrique, l’emploi du MEOPA doit être prévu par anticipation. Une information claire est donnée aux parents qui signent un consentement éclairé et peuvent bénéficier d’un délai de réflexion avant la séance de soins. L’hétéroévaluation comportementale de l’anxiété (Tableaux 2, 3) est faite au préalable et une prémédication sédative par hydroxyzine peut être adjointe, potentialisant les effets de chacun. Dans ce cas, la surveillance peropératoire est stricte en raison d’un risque de passage en sédation plus profonde et prolongée en postopératoire par les parents. En fonction du nombre de soins, de leur complexité et d’autres critères de choix comme une situation de handicap, un risque infectieux ou hémorragique, une sédation plus profonde (anesthésie générale) doit être envisagée, après évaluation des bénéfices/risques

Midazolam

Le midazolam est une benzodiazépine, qui permet d’obtenir un niveau de sédation consciente modérée (sédation vigile) et une dépression du SNC tout en préservant la communication avec le patient. En France, l’utilisation du midazolam est réservée au cadre hospitalier, ce qui n’est pas le cas des pays anglo-saxons, scandinaves ou de l’Allemagne. Ses propriétés cliniques sont celles des benzodiazépines, anxiolytiques, hypnotiques, sédatives, myorelaxantes, anticonvulsivantes et amnésiantes. Son action est centrale par dépression du système nerveux autonome. Le patient est calme, détendu, somnolent, et présente une amnésie antérograde [58]. Il se distingue des autres benzodiazépines par une courte durée d’action, une demi-vie de distribution entre 4 et 18 minutes, une action immédiate et une élimination rénale après rapide biotransformation hépatique [59]. Le midazolam est indiqué en prémédication avant anesthésie générale et en odontologie pédiatrique où il est utilisé pour des sédations de courte durée, à visée diagnostique sans anesthésie locale, ou thérapeutique avec anesthésie locale. En effet, il n’a pas d’effet analgésique [60]. L’administration est impérativement faite en milieu hospitalier par un anesthésiste ou celui-ci doit être immédiatement joignable et à proximité. En cas de surdosage, l’agent antagoniste disponible est le flumazénil. Par voie orale, la posologie du midazolam est de 0,25 à 1 mg/kg, et le temps de latence de 30 minutes, par voie intrarectale, la posologie est de 0,3 à 0,5 mg/kg et le temps de latence de 10 minutes. Il existe un spray intra-nasal (0,1 à 0,3 mg/kg) mais non disponible en France. Le midazolam peut également être administré par voie intraveineuse (injection lente), selon la méthode de titration de 0,4/kg à 10 mg maximum, selon l’âge de l’enfant [61]. Ses effets indésirables sont une diminution du rythme cardiaque et de la pression artérielle, une diminution du réflexe de protection des voies aériennes et une augmentation du travail ventilatoire (dépression respiratoire), nécessitant une étroite surveillance peropératoire (tension artérielle, électrocardiogramme et saturomètre). Sa demi-vie, entre 1 heure 30 à 3 heures, permet une hospitalisation de jour et le patient peut quitter le service hospitalier après une période de récupération postopératoire de 90 minutes à 2 heures. La surveillance par les parents doit se poursuivre, l’enfant évite les activités à risque (école, vélo, trottinette, rollers) (Tableau 11) [61–64]. Le midazolam peut être associé à différentes molécules, son association avec l’hydroxyzine permettrait d’allonger le temps de sédation pour des interventions prolongées en adjoignant un effet anti-émétique [65–67]. L’association avec la kétamine améliore l’effet sédatif du midazolam, en conservant le réflexe de protection des voies aériennes supérieures et en ajoutant un effet analgésique [68–70]. Enfin, l’association midazolam/MEOPA potentialiserait l’effet sédatif du midazolam et serait particulièrement intéressante pour des enfants de 4 à 6 ans pour lesquels l’efficacité du gaz est relative [71, 72]. Lors de ces associations de plusieurs sédatifs, les parents doivent être incités à une vigilance prolongée après les soins en raison d’effets indésirables (somnolence, nausées) [72]. L’utilisation du midazolam en odontologie pédiatrique est une alternative intéressante pour des soins peu nombreux et de courte durée chez les enfants très opposants après échec des méthodes comportementales, de la prémédication sédative et du MEOPA, permettant ainsi d’éviter une anesthésie générale [73–76].

Sédation profonde et anesthésie générale

Ces deux types de sédations sont réalisés exclusivement en milieu hospitalier et pratiqués par des anesthésistes réanimateurs pédiatriques, le plus souvent en ambulatoire, si toutefois l’état du patient ne justifie pas une hospitalisation. Dans les deux cas, certaines contraintes sont à respecter, une consultation préanesthésique avec constitution du dossier anesthésique, un jeûn préopératoire et le réveil en SSPI. La consultation pré-anesthésique doit être réalisée par un anesthésiste réanimateur à moins de 2 mois de la date d’intervention et au minimum 48 heures avant celle-ci et en présence de l’enfant et des deux parents ou titulaires de l’autorité parentale. L’anesthésiste et l’odontologiste conjointement ont l’obligation morale déontologique et légale d’informer les parents (ou le représentant légal) avant leur signature du consentement éclairé. Les informations orale et écrite doivent présenter les bénéfices attendus des soins et les risques graves, y compris exceptionnels (pronostic vital), et doivent être compréhensibles [77] (Tableau 12). En sédation profonde, le patient est endormi et ne répond qu’aux stimulations nociceptives (douloureuses) fortes. Sa respiration spontanée est parfois inadéquate, pouvant nécessiter une intervention, et sa fonction cardiovasculaire est habituellement maintenue. Ce type de sédation profonde implique donc une surveillance et un monitorage constant (saturation, électrocardiogramme [ECG], pression artérielle) par un anesthésiste. Les indications sont des actes douloureux mais très peu nombreux, des interventions rapides (avulsions) et l’anesthésie locale doit impérativement être réalisée car le niveau d’analgésie est insuffisant. On note une amnésie postopératoire fréquente. Les différentes molécules sont administrées par voie orale ou intraveineuse par l’anesthésiste (kétamine, propofol). Le réveil de l’enfant se fait en salle de surveillance post-interventionnelle afin de contrôler l’oxygénation, la ventilation (risque de dépression respiratoire), la fréquence cardiaque, la pression artérielle et l’état de conscience [78–82]. L’anesthésie générale est l’ultime recours du dentiste pédiatrique lorsque les soins dentaires à l’état vigile sont impossibles. Cette solution peut être indiquée en première intention en raison d’un nombre important de caries ou d’une situation handicap (TED, caries de la petite enfance) [83]. Au cours de l’anesthésie générale, il y a une suppression graduelle et réversible de la conscience, de la sensibilité et de la motricité. Le patient endormi par l’anesthésiste-réanimateur pédiatrique ne répond plus aux stimulations même douloureuses, la ventilation n’est plus spontanée et la fonction cardiovasculaire peut être altérée. L’intubation du patient est obligatoire, par voie orale ou naso-trachéale, cette dernière est préférée si possible (Fig. 10) car elle laisse libre la cavité buccale pour les soins et diminue les risques de mobilisation et d’extubation peropératoires. La mise en place d’un packing buccopharyngé empêche la chute de débris dans les voies aériennes [84]. La surveillance et le monitorage (saturation, ECG, pression artérielle) sont assurés pendant toute la durée de l’intervention. Les molécules utilisées associent en général un hypnotique (inhalation de sévoflurane ou injection de propofol) et un analgésique (rémifentanyl, fentanyl). Le plan de traitement doit être préétabli si possible avec une radiographie panoramique ou des rétro-alvéolaires. En denture temporaire, les soins incertains (pulpectomies) sont proscrits, les pulpotomies préventives sont privilégiées ainsi que la pose de CPP assurant la pérennité et évitant le renouvellement d’une anesthésie générale à court ou moyen terme [85]. Les avulsions et actes chirurgicaux sont réalisés en fin d’intervention, après les soins conservateurs, l’anesthésie locale peropératoire pour ces actes chirurgicaux permet de limiter les douleurs postopératoires [86]. Les indications et contre-indications de l’anesthésie générale en odontologie ont été clairement établies par la Haute Autorité de santé (HAS) afin de permettre aux praticiens de faire un choix rationnel fondé sur l’évaluation du bénéfice/risque (Tableau 13). En effet, les risques vitaux sont plus importants que lors des anesthésies locales et le choix de l’AG ne saurait être une solution de confort. La responsabilité est partagée entre l’odontologiste et l’anesthésiste [87]. En odontologie pédiatrique, l’anesthésie générale concerne les enfants polycariés et/ou présentant un trouble grave du comportement, un handicap ou une pathologie systémique sévère. Les contre-indications concernent les risques anesthésiques majeurs (ASA IV ou V) (Tableau 9) ou le refus des parents ou du représentant légal [88–90]. Les techniques ambulatoires diminuent les coûts et les risques d’infection nosocomiale [91, 92]. Le recours exceptionnel à l’anesthésie générale au cours de la petite enfance n’aurait pas d’incidence sur le développement des enfants [93]. La prise en charge odontologique globale sous anesthésie générale permet d’améliorer nettement la qualité de vie des patients par la restauration de leur santé orale [94, 95]. Pour éviter les échecs ou la récidive de la maladie carieuse, une consultation de prévention précisant les règles d’une alimentation non cariogène et de l’hygiène buccodentaire est impérativement réalisée lors de la consultation préopératoire. Enfin, un suivi régulier du patient est instauré pour vérifier les soins, le respect des consignes et la réévaluation du risque carieux individuel [96–98].

Techniques facilitant les soins chez l’enfant non coopérant

Traitement restaurateur atraumatique

La recrudescence des enfants atteints de caries de la petite enfance dès le plus jeune âge (0–5 ans) et la difficulté de leur prise en charge a amené la profession à développer une approche non traumatisante, une technique préventive atraumatique et peu invasive. Cette technique est une véritable option thérapeutique, en particulier chez les enfants non coopérants. L’ART, associant prévention et traitement a minima, a pour objectif d’arrêter la progression des lésions carieuses et d’empêcher l’apparition de nouvelles lésions. Il comprend le scellement des sillons et les obturations de lésions cavitaires après élimination du tissu carié par des instruments manuels, sans utilisation d’instruments rotatifs [99]. Le scellement des sillons se fait par la technique press-finger qui permet une mise en place du matériau de type ciments verres ionomères (CVI) conventionnels ou de haute viscosité (CVI-HV) de façon simplifiée, sans pose de champ opératoire et avec une simple pression digitale de l’opérateur facilement acceptée par les enfants non coopérants. Les scellements sont préventifs, sillons anfractueux sans lésions carieuses ou thérapeutiques et concernent alors des lésions initiales non cavitaires. Dans les deux cas, un suivi régulier est impératif [99–102]. Dans le cas de lésions cavitaires, les matériaux d’obturation utilisés par l’ART sont à nouveau les CVI-HV ou encore l’eugénate à prise rapide avec adjonction de résine. Depuis 2015, l’application de silver diamine fluoride (SDF) vient compléter l’arsenal des thérapeutiques non invasives : les ions argent grâce à leurs propriétés antibactériennes inhibent la formation de biofilm cariogène et limitent la déminéralisation dentinaire permettant d’arrêter les lésions carieuses, en particulier sur les dents temporaires. L’application du SDF peut être associé à un ART et à une obturation par un CVI, l’adhésion n’est pas diminuée, on parle alors de silver modified atraumatic restorative technique (SMART). L’application biannuelle de SDF associée à un vernis fluoré est une thérapeutique simple, facilement acceptée par les très jeunes enfants non coopérants permettant de stabiliser la maladie carieuse et retrouver la santé buccodentaire (Fig. 11) [103–109]. La première étape du traitement des caries de la petite enfance reste le traitement de la maladie carieuse, après évaluation du risque carieux individuel, afin d’objectiver les facteurs étiologiques parmi lesquels la transmission bactérienne mère/enfant, les mauvaises habitudes d’alimentation et/ou d’allaitement, l’absence d’hygiène locale [110, 111].

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