Amaigrissement

Voici le chapitre 12 de l’ouvrage collectif du symptôme à la prescription en médecine générale S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, coordonné par Olivier Blétry et Ibrahim Marroun. Ce chapitre a été écrit par Yves Melchior, médecin généraliste, Suresnes, Mouna Hanachi, praticien attaché, service de médecine aiguë spécialisée, hôpital Raymond-Poincaré, Garches et Pascal

Crenn, PH, service de médecine aigue spécialisée, hôpital Raymond-Poincaré, Garches.

Les pauvresses, traînant leurs seins maigres et froids. Soufflaient sur leurs tisons et soufflaient sur leurs doigts.

Charles BAUDELAIRE, Les Fleurs du Mal (1857)

• Symptôme amaigrissement

• Enquête étiologique

  Première étape Seconde étape Troisième étape Quatrième étape

• Amaigrissement avec anorexie non volontaire

  En l’absence de signes dépressifs Amaigrissement avec symptômes dépressifs

• Amaigrissement avec troubles du comportement alimentaire (restriction alimentaire)

  Amaigrissement avec symptômes digestifs ou ORL entraînant une restriction alimentaire Anorexie mentale

• Amaigrissement sans anorexie, voire avec hyperphagie

  Diabète sucré Hyperthyroïdie Autres endocrinopathies Parasitoses

• Prise en charge thérapeutique

• Conclusion

Si la perte du poids est secondaire à une pathologie connue, l’important est de déterminer l’importance de la dénutrition afin d’éviter les effets délétères de celle-ci sur la pathologie sous-jacente. De nombreuses pathologies peuvent être en cause : digestives, inflammatoires, infectieuses ou cancéreuses… Il faut déterminer si l’amaigrissement est uniquement adaptatif à la pathologie ou s’il existe une véritable dénutrition pathologique. L’index utilisé est le Nutritional Risk Index (NRI) de Buzby (encadré 12.1).   Il permet de classer les malades en trois groupes :

• Groupe I : NRI > 97,5 % : la perte de poids est mineure, il n’y a pas de dénutrition ;

• Groupe II : 97,5 > NRI > 83,5 % : modérément dénutri ;

• Groupe III : 83,5 % > NRI : sévèrement dénutri.

Encadré 12.1 Index nutritionnel de Buzby

NRI = 1,519 × albumine (g/L) + (poids actuel/poids usuel) × 100

Cet index simple permet de sélectionner les patients candidats à une renutrition et peut en outre être aisément utilisé par tout clinicien même peu formé à l’évaluation des pratiques nutritionnelles.

Enquête étiologique

Elle se déroule en quatre étapes, l’interrogatoire et l’examen clinique étant fondamentales, elle va permettre de dégager trois grands cadres (encadré 12.2).

Encadré 12.2

Cette étape permet de distinguer trois grands cadres cliniques :

• Amaigrissement avec anorexie non volontaire ;

• Amaigrissement avec troubles du comportement alimentaire (restriction alimentaire) ;

• Amaigrissement sans anorexie, voire avec hyperphagie.

Première étape

La première étape est de s’assurer de la réalité de l’amaigrissement et de son ampleur par la pesée, le changement de taille de vêtements, le tour ce ceinture et la comparaison avec les photographies antérieures. Le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC : poids en kg divisé par la taille au carré en m) et sa comparaison aux valeurs normales affirme la dénutrition si l’IMC est inférieur à 18,5 (voir 20 ou 22 chez le sujet de plus de 70 ans).

Seconde étape

La seconde étape est l’anamnèse. L’interrogatoire est fondamental :

• Antécédents médicaux et chirurgicaux : tuberculose, affection cardiaque, respiratoire, néoplasie, transfusion sanguine, etc. ;

• Mode d’installation de l’amaigrissement, signes d’accompagnement comme une fièvre, des troubles digestifs (notamment le transit avec diarrhée ou modification de l’aspect des selles, nausées, vomissements), des anomalies du cycle menstruel, etc. ;

• État de l’appétit, quantification des ingesta, recherche de troubles du goût et de l’odorat, habitudes alimentaires (notamment les régimes) ;

• Consommation d’alcool, de tabac, de drogues, de médicaments prescrits ou d’automédication ;

• Modifications du contexte familial, social ou professionnel.

Troisième étape

La troisième étape est l’examen clinique complet. Il recherche le caractère harmonieux ou non de la perte de poids, analyse les masses et fonction musculaires, recherche des anomalies cutanées (mélanodermie : en faveur d’une insuffisance surrénalienne ; dépigmentation : en faveur d’un hypopituitarisme ; subictère : en faveur d’une pathologie biliopancréatique ; pâleur conjonctivale anormale : anémie en faveur d’un saignement infraclinique ou d’un syndrome inflammatoire prolongé). Les aires ganglionnaires sont examinées, un syndrome tumoral est recherché de façon systématique. La thyroïde est palpée et les signes d’hyperthyroïdie recherchés. L’examen se terminera par un examen cardiaque et pulmonaire.

Quatrième étape

La quatrième étape est celle des examens complémentaires, orientés par l’examen clinique. Le bilan biologique initial comprend NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, transaminases et phosphatases alcalines, créatininémie, urémie, VS, CRP, TSH, albuminémie, transthyrétine. La réalisation d’autres examens sera fonction des résultats : bilan endocrinien spécialisé, scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d’une néoplasie profonde, endoscopies digestives haute et basse. Rappelons qu’un examen parasitologique des selles peut révéler une parasitose même en l’absence de troubles du transit.

Amaigrissement avec anorexie non volontaire

En l’absence de signes dépressifs

Il s’agit de la situation la plus fréquente et la plus difficile. L’enquête étiologique devra être systématique et guidée par les symptômes du malade. Il faudra rechercher une pathologie organique viscérale.

En présence de fièvre

La fièvre est un élément fondamental. Il faudra éliminer d’abord une pathologie infectieuse. Si elle dure au delà de trois semaines, l’enquête devra être approfondie : tuberculose, infection par le VIH, endocardite infectieuse subaiguë (avec le piège des endocardites à hémocultures négatives). Un traitement anti-infectieux d’épreuve est parfois nécessaire. La fièvre peut également accompagner une pathologie inflammatoire : vascularite (maladie de Horton chez le sujet âgé), une maladie de Behçet, une connectivite (lupus systémique), une maladie de Still de l’adulte ou une sarcoïdose. Les cancers solides (rein, foie) et les hémopathies malignes (lymphomes) peuvent également être en cause.

En l’absence de fièvre

En l’absence de fièvre, il faudra rechercher d’abord une néoplasie profonde, notamment digestive (pancréas, estomac, grêle, côlon, etc.), parfois difficile à mettre en évidence. Une cause métabolique (hypercalcémie, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome) devra être également évoquée.

En présence de signes digestifs ou carentiels

En présence de signes digestifs ou carentiels, une malabsorption intestinale devra être recherchée (maladie cœliaque, séquelles d’intervention chirurgicale digestive, etc.). La présence de douleurs abdominales post-prandiales et d’un amaigrissement sévère doit faire évoquer, dans un contexte de pathologie vasculaire, une ischémie mésentérique chronique dont la confirmation est parfois difficile.

Signes neurologiques

Des signes neurologiques devront être recherchés, l’évolution lente de certaines pathologies neurologiques laissant parfois l’amaigrissement au 1er plan : maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, etc.

Autres défaillances viscérales graves

D’autres défaillances viscérales graves peuvent entraîner un amaigrissement : insuffisance respiratoire, hépatique, rénale, hypertension artérielle pulmonaire, etc.

Amaigrissement avec symptômes dépressifs

Un syndrome dépressif doit être évoqué, tout en sachant que toute dénutrition s’accompagne, quelle qu’en soit la cause, d’un état dépressif plus ou moins important (voir chapitre 25).

Amaigrissement avec troubles du comportement alimentaire (restriction alimentaire)

Amaigrissement avec symptômes digestifs ou ORL entraînant une restriction alimentaire

Une dysgueusie, une odynophagie, une dysphagie et des troubles dyspeptiques hauts peuvent conduire le patient à restreindre son alimentation. Il faudra alors faire pratiquer un examen ORL avec nasofibroscopie et/ou une endoscopie digestive haute à la recherche d’une lésion gênant l’alimentation et entraînant donc l’amaigrissement, d’autant plus si le malade est alcoolotabagique.

Anorexie mentale

Les troubles du comportement alimentaire peuvent être difficiles à diagnostiquer. L’anorexie mentale et les troubles du comportement alimentaire s’accompagnent d’une restriction alimentaire mais celle-ci est le plus souvent minimisée, voire totalement niée par la malade. Dans le contexte d’une femme jeune, l’hyperactivité fréquente contraste avec la maigreur caricaturale, niée, et le maintien d’un tonus sauf dans les formes sévères. L’aménorrhée associée est évocatrice. Des vomissements peuvent être associés qui peuvent parfois être soupçonnés devant un tableau biologique d’alcalose hypokaliémique et hypochlorémique avec chlorurie effondrée. Le déni des troubles et le refus de considérer un objectif pondéral dans les limites habituelles de la normale confirment le diagnostic, ce qui ne doit pas priver de la recherche d’une pathologie organique sous-jacente parfois secondaire à l’immunodépression de la dénutrition. Le sujet est traité dans le chapitre 14.

Amaigrissement sans anorexie, voire avec hyperphagie

L’hyperphagie est alors un mécanisme de compensation de la dénutrition. Cette situation clinique n’est pas fréquente.

Diabète sucré

Il s’agit de la première étiologie. Il faudra rechercher une polyurie, une polydipsie et effectuer une mesure de la glycémie capillaire et un examen des urines à la bandelette réactive. L’amaigrissement peut être révélateur du diabète ou être le signe chez un diabétique connu d’une mauvaise adaptation.

Hyperthyroïdie

L’hyperthyroïdie est parfois évidente à l’examen clinique devant un tableau bruyant de maladie de Basedow alors qu’il peut être plus délicat chez une personne âgée porteuse d’un petit nodule thyroïdien toxique débutant qu’un examen clinique rapide n’aura pas diagnostiqué. C’est dire que le dosage de la TSH doit faire partie systématiquement du bilan de débrouillage d’une perte de poids.

Autres endocrinopathies

Une autre endocrinopathie telle qu’une maladie d’Addison ou une insuffisance antéhypophysaire peuvent être en cause et le bilan sera orienté par les signes cliniques et/ou fonctionnels. L’association amaigrissement, céphalées, HTA et sueurs doit faire évoquer un phéochromocytome. Le recours à un avis spécialisé endocrinologique est nécessaire.

Parasitoses

Le dernier type de cause d’amaigrissement avec hyperphagie est constitué par certaines parasitoses intestinales. Les troubles digestifs peuvent être minimes ou inapparents, l’hyperéosinophilie n’est pas constante dans une infestation digestive par un nématode, la présence d’anneaux dans les selles est inconstante en cas de téniasis. Si l’examen parasitologique des selles est négatif, un traitement d’épreuve peut être tenté en sachant que le tænia est habituellement résistant aux antiparasitaires habituels. Le traitement peut faire appel à la Trédémine® (nicolsamide). La veille au soir, le patient fera un repas léger et restera à jeun jusqu’à 3 heures après la dernière prise, sans boire ni manger. Le traitement dure un jour, à la dose de deux comprimés le matin à jeun puis deux comprimés une heure plus tard.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement des amaigrissements doit être adapté à chaque cas et notamment à la pathologie sous-jacente éventuelle. Celle-ci doit d’abord être traitée en priorité : traitement d’une infection, d’une néoplasie, opothérapie, prise en charge psychiatrique, etc.

L’hospitalisation est nécessaire en cas d’amaigrissement important, d’autant plus s’il est inexpliqué, de dénutrition marquée, de signes cliniques en faveur d’une pathologie organique ou si l’isolement du milieu socio-affectif est nécessaire (comme dans l’anorexie mentale de la jeune femme).

La conduite de la renutrition est fonction de l’indice de Buzby. Rappelons que la renutrition doit être progressive et adaptée en fonction de chaque malade. Dans les grandes dénutritions, elle doit se conduire en milieu spécialisé afin d’éviter les complications du syndrome de renutrition (hypophosphorémie en particulier avec ses conséquences cardiaques).

Pour les patients du groupe I de Buzby, où l’amaigrissement est adaptatif, un suivi alimentaire et diététique avec éventuellement enrichissement des repas est suffisant.

Pour les patients du groupe II de Buzby, il faut effectuer un suivi alimentaire et diététique avant de discuter de l’opportunité d’une nutrition artificielle. Les malades du groupe III doivent être d’emblée traités par une assistance nutritionnelle, en privilégiant la complémentation orale ou la nutrition entérale.

La complémentation orale peut faire appel aux suppléments alimentaires de type Fortimel® extra (deux à trois Fortimel® par jour). En cas de cancer, on peut proposer le Fortimel® Care : deux Fortimel® Care par jour (ne pas donner en cas de régime, sans résidu, en cas de galactosémie et avec précaution chez les patients ayant un trouble de la coagulation ou sous anticoagulants). Ces suppléments sont pris en charge par l’Assurance maladie en cas de tumeurs, d’hémopathies malignes, de mucoviscidose, de SIDA, d’épidermolyse bulleuse ou de maladie neuromusculaire. Le Renutryl® 500 est également disponible, à la dose d’une à six boîtes par jour (contre-indiqué en cas d’intolérance au lactose). Le Cétornan® (ornithine oxoglurate, contre-indiqué en cas de phénylcétonurie) à la dose de deux sachets par jour peut également être proposé mais n’est disponible que dans les seules pharmacies hospitalières.

La nutrition entérale ne se conçoit qu’en milieu spécialisé hospitalier ou dans le cadre d’une hospitalisation à domicile. Les solutés de rénutrition sont nombreux : Sondalis®, Nutrison®, etc., avec différents produits adaptés selon les cas (présence ou non de fibres, etc.). Leur choix est du domaine du spécialiste. La nutrition parentérale à l’hôpital (Kabiven®, Olimel® par exemple) nécessite si elle est prolongée un cathéter central ; on peut utiliser la voie périphérique (Périkabivein®) quelques jours seulement en raison du risque de thrombophlébite de la veine périphérique.