Cas clinique du Gray’s Anatomie : le manuel pour les étudiants

Il y a des points caractéristiques où l’insuffisance valvulaire se manifeste entre systèmes veineux superficiel et profond:

• au hiatus de la saphène, au niveau de la jonction de la veine grande saphène avec la veine fémorale

• à mi-cuisse, au niveau de la veine perforante entre la veine grande saphène et la veine fémorale

• au mollet, il y a trois sièges à 5, 10 et 15 cm au-dessus de la malléole médiale où existent des communications entre les réseaux superficiel et profond

• à la jonction de la veine petite saphène avec la veine poplitée

Le chirurgien demande à la patiente de se coucher sur le dos et de lever la jambe. Un garrot est placé haut à la cuisse, au-dessous de la jonction veine fémorale–grande saphène, et il est demandé à la patiente de se lever. Aucun remplissage des veines au niveau de la cuisse et de la jambe n’est constaté.

Le garrot comprime la veine grande saphène mais permet la circulation veineuse par le système veineux profond.

Comme il n’y a pas de remplissage des veines variqueuses médiales sous le garrot, le chirurgien peut en déduire que la valvule de la jonction saphénofémorale est inefficace, insuffisante, et peut proposer un traitement chirurgical.

Cependant, durant l’épreuve du garrot, le chirurgien note aussi l’apparition de quelques varices à la face postérieure et postérolatérale du mollet.

Une manœuvre identique est pratiquée en posant le garrot juste au-dessous du genou après élévation de la jambe. La patiente se lève à nouveau, et aucune varice n’est visible à la face postérieure et postérolatérale du mollet. Cet examen suggère qu’il y a aussi une insuffisance de la valvule de la veine petite saphène à son abouchement dans la veine poplitée.

La chirurgie est décidée.

Une petite incision transversale est pratiquée au-dessous du ligament inguinal où la veine grande saphène traverse le hiatus saphène du fascia profond, facilement reconnu à la palpation comme un orifice circulaire du fascia.  La jonction saphénofémorale étant identifiée, la veine grande saphène est liée à sa jonction avec la veine fémorale. La veine grande saphène est enlevée avec une technique spéciale d’excision (le stripping).

La patiente est couchée sur le ventre pour la seconde partie de l’intervention.

Une petite incision transversale est pratiquée au niveau du pli de flexion de la fosse poplitée. L’identification de la jonction saphène-veine poplitée peut être plus difficile. La veine petite saphène, identifiée, est liée et la plaie refermée.

Le jour suivant, la patiente regagne son domicile mais revint à l’hôpital 2 semaines plus tard se plaignant de marcher difficilement. À l’examen, on note l’absence de flexion dorsale active du pied, une anomalie de la sensibilité cutanée à la face latérale de la jambe et du pied, ainsi qu’une évidente atrophie des muscles fibulaires. Lorsque la patiente marche, le pied accroche le sol. Le diagnostic de pied tombant par lésion traumatique peropératoire du nerf fibulaire commun est évoqué.

Vous venez de lire le troisième des huit cas cliniques du Chapitre 6 Membre inférieur de l’ouvrage Gray's Anatomie - Le Manuel pour les étudiants. S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Gray's Anatomy for Students. Fourth edition © Copyright Elsevier Inc., 2020.

Gray's Anatomie pour les étudiants, 4^e édition, de Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell. © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les auteurs et la traduction

Richard L. Drake, PhD, FAAA A. Wayne Vogl, PhD, FAAA Adam W. M. Mitchell, MB BS, FRCS, FRCR

Fabrice Duparc, Professeur d’Anatomie à la faculté de médecine de Rouen, Chirurgien Orthopédiste-Traumatologue, a traduit et coordonné la traduction de cet ouvrage.