Anxiété et angoisse chez l’enfant

Anxiété et angoisse chez l’enfant

Étude clinique

Il est classique de distinguer :

• l’anxiété : affect pénible associé à une attitude d’attente d’un événement imprévu mais vécu comme désagréable ;

• l’angoisse : sensation d’extrême malaise accompagnée de manifestations somatiques (neurovégétatives et/ou viscérales) ;

• la peur liée à un objet, une situation précise soit du fait de l’expérience, soit du fait de l’éducation.

En pratique, un gradient continu relie angoisse-anxiété-peur où l’on va d’un état qui serait purement physiologique (la réaction de stress) à une mentalisation progressive de la conduite (place du fantasme).

L’angoisse surgit lorsque l’équipement maturatif de l’individu ne peut répondre de manière adéquate à une tension vécue comme menaçante : que cette tension soit d’origine interne ou externe, que l’équipement maturatif soit défaillant ou encore inexpérimenté ne change rien à la nature de l’affect. On conçoit toutefois que les manifestations cliniques de l’angoisse soient variées, multiples et changeantes. Outre les manifestations chroniques et aiguës, en clinique infantile il faut distinguer aussi les manifestations d’angoisse préverbales de celles qui surgissent quand l’enfant peut exprimer en paroles ce qu’il éprouve.

Clinique de l’angoisse préverbale du nourrisson et du très jeune enfant

La constatation de cette angoisse dépend en grande partie des capacités d’observation et d’empathie de l’adulte. Chaque mère connaît le registre des cris de son bébé qui exprime la colère, le bercement-plaisir, l’appel mais parfois aussi la panique : ces derniers la font venir rapidement auprès de lui.

À ces cris de panique s’associent :

• des troubles du tonus : hypertonie, grandes décharges motrices au sein d’une motricité souvent désorganisée, saccadée ;

• une hypervigilance avec un visage immobile, silencieux, attentif comme « glacé » ;

• des comportements d’accrochage tonicomoteur ou visuel, d’agrippement à autrui ou au contraire de gesticulation anarchique avec grand rejet en arrière de la tête et du tronc ;

• une incapacité de l’enfant à se lover et à trouver une attitude confortable dans les bras de l’adulte malgré les efforts de ce dernier. Les troubles somatiques sont fréquents : anorexie, colique, etc., mais en particulier troubles du sommeil et surtout difficultés du bébé à trouver un rythme veille-sommeil régulier et satisfaisant.

L’angoisse du visage de l’étranger décrite par R. Spitz ( cf. chapitre 2 , Psychanalyse génétique) et plus encore la réaction de protestation décrite par J. Bowlby chez un enfant qui vient d’être séparé de sa mère montrent l’une et l’autre la place de l’anxiété/angoisse dans le développement et la maturation du nourrisson.

Clinique de l’anxiété de l’enfant

Anxiété chronique ou hyperanxiété

L’enfant hyperanxieux vit en permanence avec un sentiment vague d’appréhension, comme si quelque chose de terrible allait survenir. Cette attente anxieuse se manifeste en particulier par :

• une inquiétude sur l’avenir avec souvent la crainte de survenue d’un accident, d’une maladie (pour l’enfant lui-même ou ses proches) ;

• une irritabilité, des colères, des refus, des caprices ;

• des exigences ou un besoin d’avoir l’adulte à proximité, d’être rassuré ;

• des craintes concernant l’attitude passée (« j’ai mal fait… ») ;

• des pensées dépressives (dévalorisation, culpabilité) sont souvent associées ( cf. chapitre 18 , L’épisode dépressif de l’enfant).

Sur ce « fond anxieux » peuvent survenir des épisodes aigus, véritables attaques d’angoisse, dont le déclenchement peut être dû à des facteurs externes (maladie, entrée à l’école, changement de classe, déménagement, colonie de vacances, etc.) ou internes.

Crise d’angoisse aiguë ou attaque de panique

Décrite dans le DSM-5 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre comme attaque de panique (la récurrence de ces « attaques » définit le « trouble panique »), la crise d’angoisse aiguë présente un début spontané et paroxystique marqué par :

• des signes somatiques : palpitation, tachycardie, sensation d’étouffement, douleurs thoraciques, abdominales, nausées, etc. ;

• des signes neurologiques : tremblements, secousses musculaires, vertiges, malaises ;

• des signes moteurs : agitation ou prostration ;

• des signes vasomoteurs : sueurs, bouffées de chaleur ou frissons ;

• des signes psychiques : sensation d’étrangeté, de perte de repères, de peur de mourir, de devenir fou.

Plus l’enfant est jeune, plus le contexte somatique est riche. L’enfant paraît terrifié, en sueur, il est difficilement accessible « au raisonnement ». Jeune, avant 7-8 ans, seule la présence d’un parent, père ou mère, est susceptible de calmer réellement cet accès d’angoisse. L’exemple le plus typique en est la terreur nocturne ( cf. chapitre 4 , Parasomnies). Avec l’âge, l’enfant extériorise son angoisse, non pas en l’exprimant, mais le plus souvent en l’agissant : ainsi le corollaire de la crise d’angoisse devient vers 11-12 ans, le passage à l’acte sous ses diverses formes : crises de colère, attitude d’exigences insatiables, fugues, troubles divers du comportement. Le risque est alors que l’anxiété de l’adulte provoque une spirale ascendante où l’angoisse de l’un majore celle de l’autre. La contention physique ferme, mais bienveillante, la limitation de la destructivité de l’enfant représentent les meilleures attitudes propres à calmer dans un premier temps cet accès aigu d’angoisse. Dans ces conditions, celui-ci se calme spontanément au bout de quelques minutes.

Bien que l’on décrive son début comme spontané, l’entretien clinique empathique retrouve souvent un événement et plus encore une pensée qui précédent la crise et la déclenchent. Ceux-ci ont en général un lien avec l’idée de séparation. Plus l’enfant est jeune plus la distinction entre l’hyperanxiété ou l’angoisse aiguë d’un côté et de l’autre l’angoisse de séparation pathologique paraît difficile, voire factice. Nous aborderons ce point dans la partie théorique.

Anxiété de séparation

L’anxiété de séparation consiste en une peur excessive et intense à la suite d’une séparation ou d’un éloignement de la figure d’attachement, souvent la mère ou le père de l’enfant, bien au-delà de la période habituelle (2-4 ans) ou de manière trop excessive et rigide. Au plan clinique, l’anxiété, la colère, des larmes peuvent aussi être présentes de manière anticipatoire afin d’éviter les situations de séparation. Parfois un comportement d’opposition active à toutes séparations peut compliquer les liens intrafamiliaux. Quand des troubles du sommeil sont présents, ils peuvent conduire l’enfant à réclamer de dormir avec un adulte. Dans les formes extrêmes, associées à de nombreuses conduites autoritaires problématiques et évoluant depuis plusieurs années, on peut voir s’installer de véritables situations de tyrannie familiale. Bien que ce ne soit pas la seule cause de refus scolaire chez l’enfant, l’anxiété de séparation est une des plaintes les plus communes dans les situations de refus scolaire chez l’enfant. L’association au refus scolaire peut dans certains cas conduire à des problématiques sévères au pronostic réservé. L’enfant s’isole et l’on retrouve une pauvreté des contacts avec les pairs. Au plan académique, les résultats scolaires peuvent s’effondrer.

Anxiété post-traumatique

Devant une situation de stress sévère mettant en danger la vie ou la sécurité de l’enfant ou de l’un de ses proches, l’anxiété est une réaction naturelle en particulier en phase aiguë. Dans certains cas, on la considère pathologique du fait de sa particulière sévérité ou du fait de la présence de troubles adaptatifs dont la qualité et la nature doivent être discutées au regard de l’âge et de la maturité développementale de l’enfant ( cf. chapitre 22 ). L’ état de stress post-traumatique peut apparaître dans les mois qui suivent le traumatisme. L’enfant présente des crises d’angoisse intense associées au souvenir du trauma, des cauchemars où il revit la situation traumatique, parfois des hallucinations. Au plan affectif, outre les crises de colères ou de larmes banales dans les troubles anxieux, on voit certains enfants incapables de se laisser à vivre des moments de tendresse.

Évolution

Lorsque les accès anxieux se répètent à l’identique, ils définissent un trouble dont les principaux sont listés dans la dernière partie de ce chapitre. On doit noter cependant que les manifestations anxieuses évoluent et se transforment régulièrement avec l’apparition d’autres registres anxieux ou d’autres manifestations dites névrotiques ( cf. ci-après).

L’association à d’autres types de pathologies si fréquemment décrites sous le terme de « comorbidité » dans la littérature anglo-saxonne ne fait que traduire cette transformation psychique de l’angoisse et rend compte des « complications » avec apparition de :

• symptômes dépressifs, voire d’une véritable dépression ;

• troubles du comportement (opposition, agitation, instabilité) ;

• troubles de l’attention (troubles déficitaires de l’attention) ;

• troubles de l’adaptation sociale (phobie scolaire) ;

• à l’adolescence, de toxicomanies et de troubles des conduites.

Toutes les enquêtes épidémiologiques montrent la fréquence de telles associations sans compter les manifestations phobiques (phobie simple, phobie sociale), ce qui rend souvent difficile la lecture et l’interprétation de ces travaux.

Quant à l’évolution à l’adolescence et à l’âge adulte, les travaux les plus récents tendent à montrer :

• la continuité de la sémiologie anxieuse de l’enfance à l’âge adulte ( Biederman et coll., 1997 ) ;

• l’importance de la comorbidité en particulier dépressive chez le sujet et la présence de manifestations anxieuses chez les autres membres de la famille ( Pollack et coll., 1996 ). Pour l’évolution plus spécifique à l’adolescence, voir Marcelli D, Braconnier (2013).

Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Enfance et psychopathologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre - 11^e édition revue et complétée

Daniel Marcelli Professeur émérite de pédopsychiatrie, Président de la Société Française de Psychiatrie de l’Enfant, de l’Adolescent et des Disciplines Associées (SFPEADA) David Cohen Professeur à Sorbonne Université ; chef de service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris ; membre du laboratoire CNRS UMR7222 – Institut des systèmes intelligents et robotiques

© 2021 Elsevier Masson SAS

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