Asthme aigu grave

Asthme aigu grave

Définition, épidémiologie

Crise d'asthme S’ouvre dans une nouvelle fenêtre d'intensité inhabituelle ne répondant pas au traitement du patient (malgré une majoration et/ou des doses élevées de B2 mimétiques) avec :

• signes cliniques de gravité clinique (FR [fréquence respiratoire] >30/ min, hypotension, difficulté à parler, troubles de conscience);

• et/ou signes paracliniques de gravité (Pneumonie sous-jacente, hypercapnie);

• et/ou avec un terrain à risque (âge >70 ans, antécédents d' asthme aigu grave S’ouvre dans une nouvelle fenêtre avec recours à la ventilation mécanique, ou usage récent de corticoïdes oraux).

Diagnostic différentiel : OAP (œdème aigu pulmonaire), pneumothorax et si dyspnée inspiratoire dysfonction des cordes vocales, corps étranger ou compression trachéale.

Bilan

GDS (Geriatric Depression Scale) pour :

• rechercher une normo- ou hypercapnie (signe gravité);

• une hypoxémie modérée et isolée n'est pas en soit un facteur de gravité.

RT (Reverse Transcriptase) pour recherche de cause ou diagnostic différentiel.

Ces examens ne doivent pas retarder la mise en route du traitement, et aucun autre examen n'est nécessaire à ce stade.

Traitement (hors ventilation mécanique)

3 objectifs : lever le bronchospasme, maintenir l'oxygénation, prévenir la rechute

◗ Lever le bronchospasme

• Aérosols de bronchodilatateurs S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. – Bricanyl® 5 mg à répéter pour une nébulisation continue au cours de la 1re heure (Salbutamol, B2+); – Atrovent^® 1 nébulisation de 0,5 mg en 10 min × 1 dans la 1re h (ipratropium, anticholinergique) +++ si bronchospasme sur prise de B Bloquant.

• orticostéroïdes par voie systémique : Solumedrol® 1 mg/kg (dose max 80 mg) en bolus IV (Methyl prednisone).

• Si défaillance hémodynamique associée : adrénaline 0,5 mg/h IVSE (intraveineux en continu à la seringue électrique) en préparation de l'intubation à adapter secondairement.

  Réévaluation après 1 h, si pas d'amélioration.

• Poursuivre la nébulisation continue (pas d'intérêt de la voie intraveineuse des B2 mimétique sauf impossibilité de nébulisation).

• Discuter intubation (voir infra) si aggravation.

◗ Maintenir l'oxygénation

• O₂ pour SpO₂ entre 94 et 98 %.

• Pas d'indication à la VNI (ventilation non invasive) (hormis en pré-oxygénation).

• Pas d'indication à l'oxygène humidifié à haut débit (pas de données disponibles).

◗ Prévenir la rechute

• Aérosols de bronchodilatateurs. – Bricanyl 5 mg × 6/j. – Atrovent 0,5 mg × 3/j.

• Corticothérapie : 1 mg/kg/jour IV en 1 injection (Solumedrol^®), avec relais per os dès que possible, pendant 5 jours.

• Kinésithérapie d'aide au drainage bronchique.

Ventilation mécanique invasive

Indication

• Trouble de conscience.

• Hypoxémie réfractaire.

• Hypercapnie.

• Bradypnée.

• Signes d'épuisement.

• État de choc.

Intubation

• Expansion volémique et préoxygénation préalable  : NaCl 0,9  % 500 cc en débit libre.

• Sonde de gros calibre (7,5 ou 8).

• Induction par drogues non bronchospastiques. – Kétamine 1 à 3 mg/kg.  – Esmeron 1,2 mg/kg.

Réglages initiaux

• Objectif  : oxygéner et ne pas léser avant tout (barotraumatisme) → hypercapnie permissive. – Basse fréquence  : 6-10/min (pour temps expiratoire long  : I/E >1/5); – Haut débit inspiratoire : 60 à 100 L/min (Alarme de pression de crête augmentée si besoin ≥ 100 cmH2O); – Temps inspiratoire  S’ouvre dans une nouvelle fenêtrele plus court possible pour Vt cible (temps de plateau à 0); – Bas volume : 6 mL/kg ou moins; – PEP (pression expiratoire positive) 0 cmH2O.

• FiO₂ : pour SaO₂ >94 %.

• Penser au changement de filtre (voie expiratoire) après chaque aérosol.

Objectifs et réévaluation

• pH >7,10-7,20 (si besoin augmenter modérément le Volume courant).

• P plat <30 cmH₂O (mesures répétées de PEP intrinsèque, si possible <10 cmH2O).

• Recherche de baro traumatisme : Radio de thorax × 2/j + à toute désaturation.

• SaO₂ >94 % (PaO₂ >60 mmHg).

• Éviter les cycles déclenchés par le patient (risque d'hyperinflation dynamique). – Sédation par Hypnovel^® + fentanyl. – Curarisation initiale mais la plus courte possible (risque de myopathie en association avec les corticoïdes).

Si échec : ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)

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Petit manuel de survie en médecine intensive-réanimation S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2023, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Département de Médecine Intensive-Réanimation et Médecine Hyperbare du CHU d’Angers : Pierre-Yves Olivier (PH), Julien Demiselle (PH), Pierre Asfar (PU-PH), Alain Mercat (PU-PH et chef du département), Nicolas Lerolle (PU-PH)

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