Bilan de la fonction neuromotrice

Points clés

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  On parle de tranches d'âges pour les acquisitions motrices de l'enfant.

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  La qualité des mouvements et l'ordre dans lequel l'enfant réalise ces différentes étapes sont à observer.

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  Dans un premier temps, on observe si l'enfant tourne correctement la tête à droite et à gauche, s'enroule sur lui-même, est à l'aise en positions latérale et ventrale.

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  Dans un deuxième temps, on observe ses mouvements lors des différentes étapes jusqu'à la marche (retournements, pivots, reptation, quatre pattes, chevalier servant, station debout…).

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  En cas de troubles de la fonction neuromotrice, il faut orienter l'enfant vers une rééducation adaptée pour travailler sa motricité, pour une meilleure récupération de la DCP, mais aussi pour la construction de sa posture, son développement musculo-articulaire global et son développement cognitif.

L'évaluation de la motricité de l'enfant se fait à travers plusieurs critères : la qualité de son potentiel cérébromoteur, l'évolution de la maturation de son système nerveux, la richesse de ses expériences motrices, la qualité de communication qu'on lui propose, la prise en compte de son environnement et de l'interaction avec sa famille… [1, 2]. Chaque enfant est différent et évolue à son rythme, c'est pourquoi on parle de tranche d'âge pour les acquisitions motrices — notion de niveaux d'évolution motrice (NEM) décrite par Michel Le Métayer [3, 4]. La maturation motrice globale du nourrisson de la naissance à la marche autonome peut être mesurée grâce à différents outils. L'échelle d'évaluation observationnelle Alberta Infant Motor Scale (AIMS) souvent utilisée par les kinésithérapeutes évalue la performance motrice et la posture suivant les NEM, répartis en 58 items [5], mais d'autres peuvent être utilisées comme l'évaluation neurologique d'Amiel-Tison, l'échelle Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) ou encore le bilan de Brunet-Lézine. L'observation de la motricité spontanée du nourrisson dans ses mouvements généraux (General Movements, GM) sans interaction avec son environnement peut également renseigner sur ses capacités neuromotrices  [6]. La DCP étant majoritairement causée par une activité motrice faible ou anormale (cf. chapitre 4) [7], il est important de connaître les différentes étapes motrices qu'un enfant est censé explorer pour l'orienter si besoin vers un professionnel adapté. Nous avons vu qu'une DCP est le témoin d'un problème de mobilité de l'enfant, et cela peut impacter son développement neuromoteur. Dans le suivi des enfants qui présentent une DCP, il ne faut donc pas se concentrer uniquement sur la déformation du crâne, mais aussi sur toute la posture et la motricité de l'enfant [8–11]. L'observation de l'enfant se fait dans les bras de l'adulte et sur le tapis, dans les différentes positions (dorsale, ventrale, latérales), lors des mouvements spontanés et des guidances effectuées par l'examinateur ou le parent. Cet examen est complété par des mobilisations passives de la tête et des épaules (cf. chapitre 11) [9].

Premier mois de vie

À la naissance, le nouveau-né garde la position fœtale. Le tonus en flexion du tronc et des membres prédomine sur le tonus en extension. La régulation de celui-ci se fera ensuite de façon céphalo-caudale. Le toucher est un des premiers moyens de communication du nouveau-né. Les mouvements, les changements de position, les bercements, les massages, le portage contribuent au développement des autres sens et capteurs sensoriels et aident le système vestibulaire à se développer.

Sur le dos

La position de l'enfant varie, mais est symétrique ; il peut tourner la tête à droite et à gauche mais ne peut la maintenir dans l'axe ; il peut remuer ses membres en mouvements saccadés.

Sur le ventre

Il peut soulever sa tête pour la changer de côté et poser sa joue sur le support. Son tronc est enroulé, ses membres inférieurs sont en flexion.

Sur le côté

Il est en enroulement, sa tête relâchée sur le support

Premier mois de vie et DCP, quand consulter ?

Sur le dos

Rotation de tête droite ou gauche incomplète ou asymétrique, tête en hyperextension, en inclinaison, hyperextension du tronc.

Sur le ventre

Rotation de tête difficile ou impossible d'un côté, impossibilité de poser la tête ou repos toujours sur la même joue, hyperextension du tronc.

Sur le côté

Enroulement difficile, tête non relâchée, maintien de la position difficile ou impossible.

Entre un et quatre mois

L'enfant interagit de plus en plus, il entre en lien avec son environnement, accroche le regard, sourit, commence à suivre du regard un visage puis un objet. Ses mouvements deviennent peu à peu volontaires et maîtrisés.

Sur le dos

Il tourne la tête à droite et à gauche, la maintient dans l'axe à partir de 2 mois, joint ses mains, les porte à la bouche, les regarde et les dirige peu à peu vers un objet. Ses membres inférieurs effectuent des flexions et extensions, le bassin s'enroule légèrement. Il se positionne parfois en position de «virgule» d'un côté et de l'autre mais sans rester figé dans cette position.

Sur le côté

Positionné par l'adulte, il peut y rester, les mains jointes, le tronc enroulé, les membres inférieurs en flexion.

Sur le ventre

En appui sur ses avant-bras, il peut maintenir la tête relevée et la tourner à droite et à gauche (à partir de 3 mois environ). Il peut se reposer en posant une joue sur le support. Le temps passé sur le ventre ainsi que la qualité de la position ventrale aident à la prévention et à la récupération d'une DCP [12]. Le maintien de la tête entraîne un important travail des muscles de la ceinture scapulaire et du haut du rachis, et permet ainsi une traction sur les os du crâne particulièrement intéressante en cas de DCP.

Quatre premiers mois de vie et DCP, quand consulter ?

Sur le dos ou sur le ventre

Limitation de la rotation passive et active de tête, attitude asymétrique du corps en «virgule », poursuite oculaire asymétrique.

Sur le dos

Hyperextension du tronc, difficultés pour ramener une main (ou les deux) vers l'axe, hypomobilité d'une épaule, préhension préférentielle d'un côté, main-bouche asymétrique.

Sur le côté

Impossibilité de maintenir la position, tronc en hyperextension, membre supérieur et/ou membre inférieur qui ne peuvent se maintenir vers l'avant (figure 12.1).

Sur le ventre

Difficulté à maintenir la tête relevée, à poser une joue sur le support, appui sur les coudes asymétrique, tête inclinée (figure 12.2), hyperextension du tronc.

Après quatre mois

Sur le dos et sur le côté

Les mouvements des membres supérieurs sont de plus en plus précis, le nourrisson parvient à saisir les objets, à croiser l'axe médian pour attraper un jouet sur le côté, le bassin s'enroule de plus en plus, l'enfant peut attraper ses pieds et les mettre à la bouche. Grâce aux enroulements sur le dos, il peut s'installer sur le côté et y rester. De cette position, il peut se retourner soit sur le dos soit sur le ventre.

Sur le ventre

Il gagne en tonicité, transfère l'appui d'un bras sur l'autre, il ouvre les doigts, peut jouer, repousser sur ses bras tendus (figure 12.3). Il effectue des rotations, flexions, abductions de hanches, prend appui sur ses orteils. Vers 5 ou 6 mois, l'enfant se met parfois en hyperextension : il prend appui sur son ventre, écarte les bras et relève les membres inférieurs, c'est le réflexe de Landau. Il doit pouvoir reprendre la position confortable spontanément et la garder.

Retournements dos-ventre et ventre-dos

Les schémas moteurs expérimentés sur le dos, sur le côté et sur le ventre (mouvements des membres supérieurs et inférieurs dans les trois plans de l'espace et dans toutes leurs amplitudes, croisements des axes, enroulements) conduisent l'enfant à se retourner du dos sur le ventre dans un premier temps, puis du ventre sur le dos. Les retournements sont particulièrement intéressants en cas de DCP, car ils sollicitent énormément la mobilité des épaules et des cervicales, et, de ce fait, le travail musculaire en contraction et relâchement.

Après quatre mois et DCP, quand consulter ?

Sur le dos et sur le ventre

Défaut de rotation cervicale.

Sur le dos

Difficulté de centrage des deux mains sur la ligne médiane, puis de croisement de cette ligne. Difficulté pour s'enrouler, pour attraper ses pieds, n'attrape le pied que d'un côté.

Sur le côté

Difficulté d'enroulement, position inconfortable, position latérale maintenue en enroulement d'un côté mais pas de l'autre.

Sur le ventre

Difficulté pour maintenir la tête relevée, inclinaison ou hyperextension de la tête, impossibilité de poser la tête sur le tapis, appui asymétrique ou pas de prise d'appui sur les membres supérieurs, un des membres supérieurs bloqué en extension, impossibilité de remonter un ou les deux membres supérieurs placés le long du corps.

Premiers déplacements au sol

Avant de se déplacer debout grâce à la marche, l'enfant a besoin d'explorer sa motricité au sol. Les roulades, la reptation, le déplacement à quatre pattes, vont l'aider à construire sa musculature et sa posture pour sa future position érigée. Ces étapes sont intéressantes à observer en cas de DCP, afin d'en vérifier la symétrie et la qualité.

Roulades (entre 5 et 8 mois)

Une fois ses retournements acquis, l'enfant peut explorer l'espace en roulant (dos-ventre-dosventre) et ainsi développer ses chaînes musculaires spiralées, travailler la dissociation de ses ceintures, son équilibre et son regard. Il découvre l'autonomie du déplacement.

Retournements et DCP, quand consulter ?

Dos-ventre

Pas de franchissement de l'axe avec un membre supérieur, impossibilité de dégager un ou deux bras, pas de franchissement de l'axe avec un membre inférieur.

Ventre-dos

Hypomobilité d'une ou des deux épaules, impossibilité de poser la tête, hyperextension du tronc, défaut de prise d'appui sur les membres supérieurs.

Retournement asymétrique

Un côté en flexion et l'autre en extension (figure 12.4), ou effectué toujours du même côté.

Pivots sur le ventre

L'enfant porte le regard sur le côté, prend appui sur un de ses membres supérieurs et, en cherchant à atteindre un objet, effectue une abduction avec l'autre bras. Il prend appui sur la main libre, pivote et fléchit la jambe du côté de l'objet. Il découvre l'orientation des mouvements à 360°.

Pivots et DCP, quand consulter ?

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  Difficulté de prise d'appui sur le membre supérieur d'un côté (figure 12.5).

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  Limitation des mouvements d'une épaule.

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  Pivot uniquement d'un côté.

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  Pivot impossible : posture en extension, inconfort en position ventrale.

Glissement vers l'arrière

L'enfant fait descendre son centre de gravité au niveau de ses lombaires en repoussant sur ses bras tendus et glisse vers l'arrière.

Reptation vers l'avant (entre 6 et 10 mois)

L'enfant, motivé pour aller chercher des objets, étire ses membres supérieurs vers l'avant et découvre qu'il peut avancer en se propulsant sur ses avant-bras. Ce déplacement devient de plus en plus efficace avec la poussée sur les orteils. La reptation, lorsqu'elle est bien acquise, demande une grande coordination droite-gauche et avant-arrière, mobilise les épaules dans de grandes amplitudes et l'axe corporel en décharge

Reptation et DCP, quand consulter ?

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  Reptation impossible ou non alternée (parfois dans le cas de brachycéphalie).

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  Reptation asymétrique avec un seul bras et/ou une seule jambe (souvent dans le cas de plagiocéphalie).

Le quatre pattes (entre 7 et 12 mois)

L'enfant repousse sur ses bras tendus, fléchit ses hanches et ses genoux en prenant appui sur ces derniers. Il se met à quatre pattes et teste ses appuis par des petits balancements, puis dépasse son point d'équilibre et se déplace à quatre pattes. Il développe ses réactions parachutes, se prépare à la marche debout avec quatre points d'appui et travaille ainsi la dissociation droite/ gauche. Il développe également ses capacités de préhension avec l'ouverture des doigts et l'extension du poignet à 90°. Il tonifie les muscles extenseurs de la nuque et du rachis, important en cas d'hypotonie de la tête (parfois associée à une brachycéphalie).

Quatre pattes et DCP, quand consulter ?

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  Hypotonie globale empêchant la position à quatre pattes.

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  Difficultés à repousser sur un bras pour s'installer à quatre pattes.

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  Extension cervicale active limitée en position à quatre pattes.

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  Déplacement asymétrique : «trois pattes».

Verticalité

Position assis plage, position assise

La tenue de la position assise nécessite une bonne tonicité axiale. Avant 3 mois, l'enfant peut tenir sa tête et regarder autour de lui lorsqu'il est maintenu dans les bras. Entre 4 et 6 mois, sa tête est plus stable, mais la force de son rachis est insuffisante pour qu'il tienne assis seul. À partir de 7 ou 8 mois, il peut tenir assis en chaise haute ou dans les bras de l'adulte.

Position assis plage (figure 12.6)

À partir du quatre pattes, l'enfant peut s'installer en position « assis plage » (ou position en « sirène »), position de transition qui va lui permettre ensuite de s'asseoir, de sortir de la position assise et de changer d'orientation lors du quatre pattes. Elle développe la rotation interne et externe des hanches, les muscles intérieurs et extérieurs des pieds, l'inclinaison du tronc et la stabilité de la tête. L'aisance au sol (ventral, ramper, quatre pattes) permet à l'enfant de s'exercer en appui sur les membres supérieurs et en repoussant le sol, ce qui est nécessaire à la position assis plage.

Tenir assis, s'asseoir seul

La position assise indépendante au sol est acquise entre 7 et 10  mois, lorsque l'enfant parvient à s'asseoir seul, à partir de la position quatre pattes. Il doit pouvoir s'en sortir pour repartir vers le plat ventre ou le quatre pattes.

En cas de DCP, il peut être tentant, pour limiter l'appui sur la tête, de poser l'enfant assis, calé avec des coussins, alors qu'il ne sait pas encore s'installer ou sortir seul de cette position. Cette erreur fréquente peut entraver le développement neuromoteur de l'enfant (cf. «Motricité libre et matériel de puériculture » et « Tummy time » au chapitre 15)

Position assise et DCP, quand consulter ?

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  Installation et maintien de la position assis plage difficile ou impossible d'un côté.

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  Installation ou sortie de la position assise toujours sur la même fesse.

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  Hypotonie dans le maintien et l'installation en position assise.

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  Enfant bloqué en position assise (installé par l'adulte), ne peut sortir de la position.

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  Déplacement sur les fesses  : asymétrique (parfois associé à la plagiocéphalie) avec inclinaison sur un côté et appui sur une main, ou symétrique (parfois associé à la brachycéphalie) membres inférieurs en abduction, flexion et rotation externe, appui antérieur sur les mains ou pas d'appui sur les mains.

À genoux assis, à genoux dressés, «chevalier servant »

À partir du quatre pattes l'enfant prend appui avec les mains sur un petit support pour se mettre assis sur ses talons puis se dresse sur ses genoux. Il décale alors son centre de gravité pour poser le pied sur la plante en position dite «du chevalier servant» (figure 12.7). Il renforce ses muscles stabilisateurs de la cheville et des hanches.

Mise debout et marche

La mise debout et la marche acquise se font entre 9 et 18 mois. À partir du chevalier servant, l'enfant pousse sur son membre inférieur et se met debout. C'est la période où « il grimpe partout » : il monte les escaliers à quatre pattes, enjambe, est capable de redescendre d'une hauteur. Le déplacement debout se fait dans un premier temps latéralement (c'est le «cabotage»), avec un support horizontal (une table basse), puis vertical (le mur) et enfin vers l'avant avec un support mobile qui glisse puis qui roule (un chariot). Enfin, il se lâche pour faire ses premiers pas.

Verticalité et DCP, quand consulter ?

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  Chevalier servant asymétrique, toujours du même côté, manque de poussée dans un des membres inférieurs, instabilité d'une cheville.

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  Montée et descente des escaliers toujours avec le même pied.

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  Enjambements asymétriques.

Conclusion

Quelle que soit notre profession, lorsque l'on travaille en pédiatrie, il est important de connaître ces différentes étapes et de savoir repérer quand l'enfant est en difficulté. Il pourra alors être rapidement orienté vers un professionnel adapté afin de l'aider dans le bon développement de sa motricité, d'une part pour une meilleure récupération de sa DCP, mais aussi pour la construction de sa posture, son développement musculo-articulaire global et son développement cognitif entre autres [1].

A lire aussi

Références

[1] Anderson D, Campos J, Witherington D, Dahl A, Rivera M, Ichiro Uchiyama M, et al. The role of locomotion in psychological development. Front Psychol 2013;4:440. [2] Candilis-Huisman. Approche clinique des nouveaunés : intérêt de l'échelle de Brazelton. In: Devouche E, Provasi J, editors. Le développement du bébé : de la vie fœtale à la marche. (éd.). Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2019. [3] Le Métayer M. Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant, éducation thérapeutique. Paris: Masson; 1993. [4] WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development Study: windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatr Suppl 2006;450:86–95. [5] Darrah J, Bartlett D, Maguire TO, Avison WR, Lacaze-Masmonteil T. Have infant gross motor abilities changed in 20  years? A re-evaluation of the Alberta Infant Motor Scale normative values. Dev Med Child Neurol 2014;56(9):877–81. [6] Aizawa CYP, Einspieler C, Genovesi FF, Ibidi SM, Hasue RH. The general movement checklist : A guide to the assessment of general movements during preterm and term age. J pediatr (Rio J) 2021;97(4):445–52. [7] Hutchison L, Hutchison L, Thompson J, Mitchell E. Plagiocephaly and brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study. Pediatrics 2004;114(4):970–80. [8] Forestier M. De la naissance aux premiers pas. Érès 2018. [9] Van de Rijt H, Plooij F. Le grand livre du développement du bébé. CPI Bussière 2018. [10] Meunier L. Le bébé en mouvement. Paris: Dunod; 2017. [11] Pavy P, Rault C. Accompagner l'éveil psychomoteur de bébé. Mango 2016. [12] Hewitt L, Stanley R, Okely A. Correlates of tummy time in infants aged 0-12 months old: A systematic review. Infant Behav Dev 2017;49:310–21. Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Les déformations crâniennes positionnelles du nourrissonS’ouvre dans une nouvelle fenêtre

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