Cancer du pancréas

Définition et épidémiologie

L'adénocarcinome est la forme histologique la plus fréquente du cancer du pancréas (90 %). Il s'agit d'une tumeur développée aux dépens du pancréas exocrine, plus particulièrement à partir des cellules épithéliales des canaux pancréatiques. En France, environ 15 000 nouveaux cas de cancer du pancréas sont diagnostiqués par an (homme : 54 %). Son incidence dans notre pays a doublé chez les hommes et triplé chez les femmes entre 1982 et 2012. Ceci correspond à une incidence annuelle de 9 à 10 pour 100 000 habitants. Il s'agit d'un réel problème de santé publique car l'incidence augmente avec des cas survenant chez des patients de plus en plus jeunes. Les données actuelles prédisent que l'adénocarcinome du pancréas sera la deuxième cause de mortalité par cancer en 2025 dans les pays occidentaux et ce en l'absence de progrès dans sa prise en charge. L'âge moyen au diagnostic chez la femme et l'homme est respectivement de 73 et 68 ans, tandis que celui du décès est respectivement de 76 et 70 ans. Ce taux de mortalité proche de l'incidence traduit le mauvais pronostic de ce cancer lié au diagnostic souvent tardif avec des symptômes de début parfois aspécifiques. D'autre part, il s'agit d'une tumeur rapidement évolutive avec une extension locale et métastatique par voie lymphatique, nerveuse et sanguine. Dans deux tiers des cas, la lésion apparaît dans la tête du pancréas [1–3]. Bien qu'elle soit le seul traitement curatif de l'adénocarcinome pancréatique, la résection chirurgicale à visée curative ne peut être réalisée que chez 10 à 15 % des patients, car 85 % des cancers présentent déjà, lors de leur diagnostic, une extension péripancréatique et/ou métastatique, et une maladie métastatique concerne plus de 50 % des patients au moment du diagnostic. Lorsque la résection chirurgicale est possible, la survie globale à 5 ans, quel que soit le stade du cancer, est de 15 à 20 %. Il reste le cancer digestif dont le pronostic est le plus défavorable, avec un taux de survie globale à 5 ans, tous stades confondus, de 7 à 8 % [1–3]. À côté des cancers du pancréas exocrine, il existe des cancers développés aux dépens du tissu endocrine (anciennement appelés carcinomes neuroendocrines, rentrant actuellement dans la cadre des carcinomes endocrines à petites et grandes cellules selon la classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2017). Elles sont beaucoup plus rares et représentent 1 à 2 % des tumeurs malignes du pancréas (chapitre 7). La présentation clinique est identique aux cancers exocrines sauf quand il existe une sécrétion anormalement élevée d'hormone (comme la gastrine, l'insuline, le glucagon ou le VIP) au cours de laquelle se surajoute le syndrome dit « sécrétoire ». Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différenciées ont en général un meilleur pronostic que l'adénocarcinome du pancréas exocrine. Les autres tumeurs malignes sont représentées par les métastases d'autres cancers (sein, poumon, rein, mélanome, côlon, etc.), les lymphomes (0,5 %) et les tumeurs rares (encadré 6.1) [1].

Encadré 6.1.

Les différentes tumeurs malignes du pancréas

• Adénocarcinome canalaire : 90 à 93 %

• Formes rares d'adénocarcinome (acinaire, adénosquameux, mixte acinaire-ductal, hépatoïde, médullaire, indifférencié, etc.) : 1 à 2 %

• Carcinome neuroendocrine : 2 %

• Métastase d'un cancer primitif (rein, sein, poumon, côlon, mélanome, ORL, sarcome, etc.) : 1 %

• Cystadénocarcinome : 0,5 %

• Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) dégénérée : 2 %

• Lymphome : 0,5 %

• Tumeurs rares (pseudopapillaire et solide dégénérée, pancréatoblastome, plasmocytome malin, etc.) : 0,5 %

Facteurs de risque

Facteurs de risque endogènes

On distingue des facteurs de risque dits « endogènes », qui dépendent du patient lui-même, et des facteurs de risque « exogènes », dépendant de l'environnement de ce dernier. Dans le cadre des facteurs de risque endogènes, il existe des formes familiales de cancer pancréatique. Elles sont rares mais il faut l'évoquer s'il existe un antécédent familial de cancer du pancréas. Les cancers du pancréas familiaux sont définis par la survenue d'un adénocarcinome chez au moins deux apparentés au premier degré, ou en présence d'au moins trois cas de la même branche quels que soient le degré de parenté et l'âge de survenue. Le risque de développer un cancer du pancréas augmente avec le nombre d'apparentés atteint dans la famille. Certaines formes familiales de cancer (syndrome sein-ovaire, mélanome, syndrome de Lynch) peuvent aussi prédisposer au cancer du pancréas (patients porteurs de mutations de BRCA1, BRCA2, PALB2, CDKN2A ou des gènes du MMR tels que MLH1, MSH2, PMS2, MSH6). Enfin, le syndrome de Peutz-Jeghers (affection rare qui réalise une polypose hamartomateuse intestinale) prédispose aussi au cancer du pancréas (mutation du gène LKB1/STK11). Dans le cadre de tous ces facteurs dit «génétiques», le risque relatif de développer une néoplasie est très hétérogène allant de 5 à 130 avec un risque cumulatif à 50 ans allant de 5 à 40 %. Ces formes génétiques de cancer du pancréas représenteraient 5 à 10 % des adénocarcinomes. Les situations et syndromes de prédisposition héréditaires indiqués dans le tableau 6.1 sont donc associés à un risque augmenté de développer un adénocarcinome du pancréas. Il faut enfin noter qu'aucune mutation germinale n'est actuellement identifiée dans près de 85 % des cas de cancer pancréatique familial (contexte d'agrégation familiale non syndromique) et, à l'inverse, des mutations germinales (BRCA1 et BRCA2, ATM, PALB2, MLH1, CDKN2A et TP53) peuvent être identifiées chez des patients sans antécédents familiaux de cancer [4]. Parmi les facteurs endogènes, non génétiques, l'obésité et le diabète sont des facteurs bien reconnus. En ce qui concerne l'obésité, le risque relatif est chiffré à 2,76 ; il est à 1,94 pour ce qui est du diabète. Il s'agit dans ce cas-là d'un diabète ancien, à différencier d'un diabète récent (quelques mois) qui serait attribuable au cancer lui-même mais dont la physiopathologie n'est pas clairement établie (Fig. 6.1) [2, 5].

Facteurs de risque exogènes

Le facteur bien établi est le tabac (risque relatif : 1,6 à 2,6 – risque multiplié par trois) qui est présent chez 25 à 30 % des patients atteints de cancer du pancréas au diagnostic et qui serait impliqué dans près de 21 % des décès par adénocarcinome pancréatique. Parmi les autres facteurs exogènes, la part attribuable de chacun d'eux dans la carcinogenèse pancréatique reste à définir. On relève, entre autres, le régime alimentaire avec une alimentation riche en protéines et en graisses animales, une activité physique réduite, l'alcool, le café, l'exposition aux métaux lourds (arsenic, plomb, etc.), la parodontite, l'infection à Helicobacter pylori (risque relatif : 1,1 à 1,5) (Fig. 6.2)

Facteurs protecteurs

Bien que ce point reste débattu pour certains, des conditions et facteurs protecteurs du cancer du pancréas ont été identifiés, le risque relatif allant de 0,59 à 0,83. Il s'agit, entre autres, de la consommation de fruits et légumes, de vitamines D et E, d'antioxydants, de l'activité physique, de l'allergie, de l'asthme, des traitements par statine et metformine.

Traité de pancréatologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Les Auteurs

Louis Buscail :  Professeur d’hépato-gastro-entérologie, praticien hospitalier gastroentérologue, chef du service de gastroentérologie et pancréatologie du pôle hospitalo-universitaire des maladies digestives, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse ; président de l’AFRCP.

Barbara Bournet : Professeur d’hépato-gastro-entérologie, praticien hospitalier gastroentérologue, service de gastroentérologie et pancréatologie du pôle hospitalo-universitaire des maladies digestives, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.

Nicolas Carrère : Professeur de chirurgie générale et digestive, praticien hospitalier chirurgien digestif, département de chirurgie digestive du pôle hospitalo-universitaire des maladies digestives, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.

Fabrice Muscari  : Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier chirurgien digestif, département de chirurgie digestive du pôle hospitalo-universitaire des maladies digestives, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse

Philippe Otal :  Professeur de radiologie, praticien hospitalier radiologue, service de radiologie du pôle Imagerie, CHU Rangueil/ Larrey, Toulouse.

Traité de pancréatologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Je découvre le livre S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Découvrez l'ensemble des articles dans cette spécialité

Références

[1] Ryan DP, Hong TS, Bardeesy N. Pancreatic adenocarcinoma. N Engl J Med 2014 ;371:1039–49. [2] Bouvier AM, Uhry Z, Jooste V, Drouillard A, Remontet L, Launoy G, et al. Focus on an unusual rise in pancreatic cancer incidence in France. Int J Epidemiol 2017 ;46:1764–72. [3] Rahib L, Smith BD, Aizenberg R, Rosenzweig AB, Fleshman JM, Matrisian LM. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: The unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Res 2014 ;74:2913–21. [4] de Mestier L, Védie AL, Salfati D, Rebours V, Hammel P. Cancer du pancréas : causes, formes génétiques et dépistage. Hépato-Gastro Oncol Digest 2017 ;24:7–17. [5] Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, Ransom J, de Andrade M, Petersen GM. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology 2005 ;129:504–11