Cancer du sein

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PLAN DU CHAPITRE Curage axillaire Ganglion sentinelle Curage de la chaîne mammaire interne (CMI) Drainage

Pendant longtemps, le seul geste pratiqué était le curage axillaire. Il s’agissait d’une ablation de tous les ganglions des premier et deuxième étages du creux axillaire (cf. fig. 1.4) entraînant des complications et des séquelles que nous connaissons tous et qui sont loin d’être négligeables (troubles sensitifs, douleurs résiduelles, lymphœdème du bras…).

De nouvelles études ont permis de réduire, dans certains cas de cancer du sein peu étendu, l’étendue de ce curage en repérant les premiers relais ganglionnaires de la maladie. Grâce à cette technique, dite du « ganglion sentinelle », on a pu dans certains cas limiter ce geste axillaire au prélèvement de quelques ganglions et donc limiter les complications inhérentes aux prélèvements plus étendus.

Curage axillaire

Les limites anatomiques de l’aisselle ont été rappelées au chapitre 1. L’incision est le plus souvent transversale, horizontale, légèrement arciforme dans un pli du creux axillaire à deux travers de doigt du sommet du creux axillaire. Elle ne dépasse pas le bord externe palpable du grand pectoral pour éviter les brides cutanées disgracieuses. Elle doit rester à distance du sommet de l’aisselle afin d’éviter les cicatrices rétractiles. Certains utilisent des incisions verticale ou incurvée (lazy « S ») qui longent en arrière le bord externe du muscle pectoral (fig. 4.1).

Figure 4.1 (Cliquez pour agrandir) Incisions axillaires possibles : horizontale (la plus utilisée), verticale, en lazy « S ». Dessin : Cyrille Martinet.

L’incision horizontale permet un abord direct du creux axillaire après ouverture de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire puis une dissection de la pyramide cellulograisseuse axillaire. Cette incision serait moins pourvoyeuse de brides axillaires rétractiles et est très esthétique. Pour les tumeurs proches du sillon mammaire externe, une incision unique prolongée dans la continuité du pli mammaire externe est possible. En cas de mastectomie, l’incision permet le plus souvent de réaliser facilement un curage axillaire même lorsqu’elle reste en dedans de la ligne axillaire antérieure. En cas de traitement conservateur, une incision distincte sera réalisée. Elle doit rester à distance du sommet de l’aisselle afin d’éviter les cicatrices rétractiles. Pour les tumeurs très latérales du quadrant supéro-externe et du prolongement axillaire, le curage peut se faire par l’incision de mastectomie partielle. Celle-ci ne doit pas se prolonger dans le creux axillaire car elle entraîne des cicatrices rétractiles. Si le prolongement de la cicatrice dans le creux s’impose, il faut alors « casser » l’axe de l’incision et horizontaliser la partie axillaire de la cicatrice (cicatrice coudée). Le curage axillaire doit respecter le nerf du dentelé antérieur, le nerf du grand dorsal et le pédicule vasculaire qui l’accompagne et, si possible, les premier et deuxième nerfs perforants intercostaux – mais la conservation des nerfs perforants n’est pas systématique. En cas de traitement conservateur, l’artère et la veine thoraciques latérales peuvent également être disséquées et réséquées (cf. fig. 1.8 à 1.10 du chapitre 1 de rappels anatomiques). Le curage axillaire emporte la lame ganglionnaire située sous la veine axillaire et celle située entre le nerf du dentelé antérieur (ou nerf thoracique long) et le pédicule vasculonerveux du grand dorsal ; le curage emporte également le tissu cellulograisseux situé en dehors du pédicule du grand dorsal, sous la veine axillaire. L’espace de Rotter sera systématiquement exploré et prélevé si nécessaire. Le curage se termine systématiquement par une exploration digitale, en particulier au-dessus de la veine axillaire. Selon les équipes, un drainage de type drain de Redon n° 10 est placé ou non. Dans notre institution, s’il est posé, il est alors laissé jusqu’à ce qu’il donne 30 à 50 mL (ou moins). La quantité de liquide recueilli est en rapport avec le geste opératoire, l’importance de cette dissection et, pour certains, avec l’utilisation du bistouri électrique ou la non-utilisation de système de lymphostase (clips). L’alternative est le capitonnage aponévrotique, possible uniquement avec une incision cutanée transversale. Plusieurs techniques de capitonnage peuvent être utilisées : fermeture simple de l’aponévrose clavipectorale, éventuellement fixée au plan celluleux profond, ou fixation complète aux muscles en profondeur faisant disparaître tout espace mort – mais entraînant des douleurs et une sclérose non négligeable du creux axillaire sans bénéfice patent. Les questions en rapport avec la nécessité ou non du drainage, sa durée, le capitonnage du creux ou non restent ouvertes.

Ganglion sentinelle

Principe

L’incision est transversale dans un pli du creux axillaire. Elle est beaucoup plus petite (2 cm) que celle du curage et prolongée en cas de nécessité de curage. Elle est réalisée à l’aplomb du point « chaud » à la sonde de détection de radioactivité, s’il y a une fixation à peau fermée. En cas d’absence de fixation radioactive à peau fermée ou de technique au bleu patenté V seul, l’incision est faite à la base de l’aisselle. L’aponévrose clavi-pectoro-axillaire est ouverte et les ganglions sentinelles repérés puis prélevés.

Méthodes de détection et d’exérèse du(des) ganglion(s) sentinelle(s) axillaire(s)

Méthode colorimétrique

Le colorant lymphotrope (1 à 2 mL de bleu patenté V pur, parfois moins) est injecté en péri-aréolaire, le plus souvent, ou en péritumoral ou dans le quadrant concerné en début d’intervention selon les auteurs (fig. 4.2a). Un délai de 10 minutes est nécessaire avant l’incision cutanée au niveau du creux axillaire sur 15 à 20 mm. La recherche du ganglion sentinelle est visuelle après ouverture de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire. On prendra garde de ne pas sectionner le lymphatique coloré. On recherche minutieusement à la partie basse de l’aisselle un vaisseau lymphatique bleuté. Dès qu’il est repéré, il peut être suivi à l’aide d’un dissecteur jusqu’au premier ganglion bleu. Celui-ci(ceux-ci) est(sont) prélevé(s) électivement. Un ou plusieurs ganglions (deux en moyenne) peuvent être bleus (fig. 4.2b). La position de ces ganglions est souvent la même, très proche de la veine thoracique latérale

Figure 4.2 (Cliquez pour agrandir) L’injection du bleu patenté V en péri-aréolaire (A) ou en péritumoral permet de visualiser, après 10 minutes d’attente, les ganglions sentinelles bleutés (B). Dessin : Cyrille Martinet.

L’intervention se termine par une exploration digitale de l’aisselle à la recherche d’un ganglion macroscopiquement suspect qui sera alors prélevé. La fermeture cutanée se fait sans drainage avec, éventuellement, fermeture de l’aponévrose ouverte par deux points de fil résorbable. La non-détection du ganglion sentinelle coloré peut relever d’une faute technique, de conditions défavorables (obésité, sein volumineux), d’un drainage extra-axillaire de la tumeur ou d’un envahissement massif du ganglion, qui réalise alors un obstacle à la diffusion du colorant. En cas de non-mise en évidence du ganglion sentinelle, un curage axillaire traditionnel devra être pratiqué. Le principal avantage de cette méthode est sa simplicité et son faible coût, mais elle nécessite de l’expérience de la part de l’opérateur et ne permet pas de retrouver des ganglions sentinelles extra-axillaires. Une coloration cutanée résiduelle est parfois observée et de rares accidents allergiques ont été décrits.

Méthode isotopique

Le colloïde marqué (sulfure de rhénium marqué au technétium 99) est injecté en péri-aréolaire supéro-externe, généralement la veille ou le matin de l’intervention (fig. 4.3). Une scintigraphie avec clichés de face et de profil permet de localiser une cartographie des ganglions sentinelles, d’en connaître le nombre et la localisation. Elle n’est pas réalisée de manière systématique.

Figure 4.3 (Cliquez pour agrandir) Par la méthode combinée avec injection d’isotope, les ganglions sentinelles seront bleus et « chauds » (certains uniquement bleus ou uniquement « chauds »). Dessin : Cyrille Martinet.

En préopératoire, à l’aide d’une sonde gamma, on localise au travers de la peau les zones de radioactivité correspondant au ganglion sentinelle (« point chaud »). La sonde ne doit pas être orientée vers le site d’injection du radioisotope afin d’éviter tout parasitage. Le(ou les) ganglion(s) radioactif(s) ou « chaud(s) » est(sont) disséqués(s). Un contrôle de la radioactivité du ganglion sera effectué ex vivo. La sonde gamma permet ensuite de contrôler l’absence de radioactivité résiduelle en fin d’intervention et de mesurer le bruit de fond. L’avantage de cette méthode est de permettre une détection des ganglions extra-axillaires, de localiser le ganglion sentinelle en percutané avant l’intervention et de vérifier l’absence de radioactivité résiduelle en fin d’intervention. En revanche, la méthode est coûteuse et plus difficile à mettre en place car elle nécessite le recours au service de médecine nucléaire.

Méthode combinée

Elle associe les deux méthodes détaillées précédemment. La recherche du ganglion sentinelle est guidée par le site de radioactivité et le canal lymphatique bleuté. Une fois le ganglion identifié, on vérifie sa radioactivité ex vivo. Tous les ganglions colorés et chauds sont prélevés mais aussi ceux qui sont uniquement chauds ou uniquement colorés. Cette méthode permet une augmentation des taux de détection et une diminution du taux de faux négatifs ; elle présente cependant les inconvénients des deux méthodes.

Examen extemporané anatomopathologique des ganglions sentinelles

Certains l’effectuent de façon systématique : en cas de positivité, on complétera par un curage axillaire afin d’éviter une nouvelle intervention à distance. D’autres opérateurs préfèrent attendre le résultat définitif et réintervenir si nécessaire. Dans tous les cas, la patiente doit être prévenue de ce risque.

Méthodes d’avenir

● OSNA® : dans cette technique, les ganglions sentinelles sont pris en charge dans une machine qui va analyser le broya cellulaire et donner une réponse en moins de 30 minutes. ● Autres marqueurs : d’autres marqueurs sont en cours d’évaluation, voire utilisés de façon routinière par certaines équipes dans le monde. Certains métaux permettent une détection visuelle mais aussi à l’aide d’un compteur spécifique, vert d’indocyanine,… Pour l’instant, ces méthodes plus coûteuses ne sont pas prises en charge et leur coût limite leur utilisation. Elles vont prendre de plus en plus de place dans les indications opératoires à l’avenir et vont remplacer les méthodes combinées par un seul produit.

Curage de la chaîne mammaire interne (CMI)

Le curage mammaire interne n’est pas réalisé en pratique courante. Il nécessite l’abord de l’espace intercostal où se situe le ganglion sentinelle chaud repéré en préopératoire. Cet abord se fait en parasternal au niveau des cartilages costaux. Le muscle grand pectoral est incisé transversalement entre deux côtes. Le muscle intercostal est ouvert transversalement en prenant soin de ne pas léser le pédicule intercostal situé au bord interne de l’espace intercostal. Une rugine est glissée sous la côte afin de décoller le muscle intercostal. Le pédicule mammaire interne est ensuite repéré en prenant garde de ne pas le léser. Le ganglion sentinelle chaud est disséqué et prélevé. La fermeture se fait par quelques points séparés de fil résorbable au niveau du muscle pectoral. La plèvre peut parfois être lésée. On peut alors la suturer après avoir rétabli le vide de la cavité pleurale par hyperpression. Le drainage n’est pas nécessaire. Une blessure du pédicule mammaire interne est aussi possible ; son hémostase peut être délicate, ce qui justifie pour certains une ligature préventive. Le plus souvent, le traitement de la chaîne mammaire interne sera fait par radiothérapie.

Drainage

Généralement, on ne draine pas. Un capitonnage de l’aponévrose peut être réalisé.

À retenir

• L’incision axillaire horizontale limite le risque de rétraction axillaire.

• Il faut limiter l’incision au strict minimum en longueur.

• Le respect de tous les éléments vasculonerveux au cours de cette dissection (curage hypersélectif) permettrait de limiter les séquelles liées à cette chirurgie.

• Le capitonnage du creux axillaire peut permettre d’éviter son drainage sans augmenter les complications de cette chirurgie.

• La méthode dite combinée (bleu patenté V et isotope) est la plus performante. Seule une grande expérience  permet d’utiliser les méthodes au bleu seul avec un taux presque identique de repérage du ganglion sentinelle.

Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Auteur

A. Fitoussi avec la collaboration pour la première édition de S. Alran.

A.Fitoussi,  docteur, Centre du sein et de la femme, Paris V. M.Atlan, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, chef du service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, microchirurgie, hôpital Tenon, Paris