Cas clinique: troubles du rythme et de la conduction cardiaques

Présentation du cas clinique

Situation abordant les sujets suivants

► Fibrillation auriculaire ► Tachycardie ► Arythmie ► Bêtabloquants ► HTA ► Inhibiteurs calciques ► Hypotension artérielle

Vous êtes infirmière en cardiologie conventionnelle. Vous contrôlez les paramètres vitaux de vos patients, il est 7 h 30. Vous entrez dans la chambre de Madame F. DOSSIER PATIENT

Madame F., patiente de 34 ans, est hospitalisée en cardiologie conventionnelle pour malaise sans perte de connaissance. Arrivée aux urgences ce matin, son ECG est modifié : le médecin urgentiste décide d’hospitaliser la patiente pour des examens complémentaires.

Antécédents * Tabagisme actif depuis quatorze ans à hauteur de dix paquets année. Traitement médical * Aucun. Habitudes et mode de vie * Madame F. est professeur de fitness dans une salle de sport. Mariée, elle a deux enfants de 6 et 8 ans. Elle vit dans une maison de plain-pied, à quelques kilomètres de son lieu de travail. Histoire de la maladie Ce matin, la patiente a ressenti de fortes palpitations au niveau du thorax alors qu’elle déjeunait, palpitations qui n’ont pas cessé malgré la mise au repos. Son époux l’a donc amenée à 11 h aux urgences. L’IDE des urgences a pris les paramètres vitaux et a observé une tachycardie. Elle réalise un ECG qui est modifié et semble non sinusal : elle le montre au médecin urgentiste qui demande un avis cardiologique. Le cardiologue décide d’hospitaliser la patiente en cardiologie pour surveillance devant une tachycardie atriale. La patiente ressent toujours des palpitations à 15 h, heure de son transfert dans votre service. Examen clinique à l’arrivée * Taille : 1 m 62 – poids : 54 kg – IMC : 20,6 (corpulence normale). * TA : 129/70 mmHg – pouls : 134 bpm – SAT : 100 % – température : 36.2 °C. * À son arrivée, la patiente angoisse car « c’est la première fois qu’elle sent son cœur battre si vite pendant quatre heures, sans interruption ». * Sur prescription Réalisation d’un ECG : ECG modifié montrant une fibrillation atriale. * Sur prescription Réalisation d’une prise de sang avec dosage de la troponine et ionogramme sanguin : troponine négative, ionogramme dans les normes. Histoire de l’hospitalisation * Vous prenez en charge la patiente tout le long de son hospitalisation, de 14 h 30 à 21 h 30. * 10/02 : arrivée de la patiente dans le service. Sur prescription Pose d’une télémétrie de surveillance (fiche 49) -> Fibrillation atriale observée par le médecin en continu dès la pose avec un rythme cardiaque moyen de 130 battements par minute. Sur prescription Vous administrez une demi-ampoule de digoxine prescrite par le médecin si la patiente présente un rythme supérieur à 120 batt./min. Au bout de vingt minutes, le rythme de la patiente se ralentit à 90 battements/min. Introduction des bêtabloquants le soir même, avec une prescription de bisoprolol 1,25 mg une fois par jour. Le rythme repasse en sinusal dans la nuit. * 11/02 : dans la nuit, le médecin a observé que Mme F. est repassée en FA vers 3 heures du matin. Sur prescription Introduction d’un NACO (fiche 50). La patiente présente une FA bien tolérée, ne sent plus autant de palpitations malgré un rythme à 121 batt./min sur la télémétrie et une FA permanente. * 13/02 : préparation de la patiente pour une ETT. La FA étant bien tolérée par la patiente, le médecin l’autorise à retourner à son domicile avec un arrêt de travail d’un mois et la poursuite des traitements par bisoprolol et anticoagulant oral. Elle doit revoir un cardiologue de ville dans deux semaines. Elle sera convoquée dans un mois pour prise en charge de sa FA par cardioversion (fiche 11).

► Voir aussi : Fiche 11. Traitement des troubles du rythme et de la conduction. Fiche 49. Pose et surveillance de monitorage cardiaque. Fiche 50. Anticoagulants. Fiche 74. Échographies cardio-vasculaires.

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Il fait référence aux nombreuses fiches de l’ouvrage. Voici maintenant la 50 Fiche 50. Anticoagulants.

Fiche 50Anticoagulants

1 Héparines non fractionnées (HNF)

Action Inhibition immédiate de la formation de la thrombine. Indications Indication curative : * traitement des thromboses artérielles ou veineuses (IDM, angor instable, embolie pulmonaires, embolie artérielle…); * porteurs de prothèses mécaniques en attendant l’efficacité des AVK (fiches 24 et 27). Effets secondaires * Risque hémorragique. * Thrombopénie. Contre-indications * AVC hémorragique. * Antécédent d’allergie. * Endocardite infectieuse, sauf endocardite sur prothèse mécanique (fiche 34). * Antécédent de thrombopénie sous héparine. * Syndrome hémorragique en cours. Surveillance * Surveillance biologique : – surveillance des plaquettes une fois par semaine ; – dosage de l’héparinémie : premier dosage quatre à six heures après le début, si héparine en injection sous-cutanée : quatre heures après la deuxième injection puis tous les jours. Si changement de dose : contrôle quatre heures après la modification (fi che 76) OU si héparine en injection sous-cutanée : quatre heures après la seconde injection. * Surveillance hémorragique. Antagoniste Protamine intraveineuse.

► Voir aussi : Fiche 24. Remplacement valvulaire aortique par bioprothèse percutanée (TAVI). Fiche 27. Valvuloplastie mitrale percutanée. Fiche 34. Endocardite. Fiche 76. Principaux bilans sanguins et leurs intérêts en cardiologie.

2 Héparines à bas poids moléculaire (HBPM)

Posologie * Une injection si indication préventive/vingt-quatre heures. * Deux injections si indication curative/vingt-quatre heures. Action Inhibition de la formation de thrombine par une action anti Xa, effet anticoagulant puissant. Indications * Traitement préventif des thromboses veineuses et artérielles. * Traitement curatif de la maladie thromboembolique. Effets secondaires * Risque hémorragique. * Thrombopénie. Contre-indications * AVC hémorragique. * Antécédent d’allergie aux HBPM. * Endocardite infectieuse sauf endocardites sur prothèse mécanique. * Syndrome hémorragique en cours. Surveillance * Surveillance clinique : survenue d’un syndrome hémorragique ou anémique. * Surveillance biologique : surveillance une à deux fois par semaine des plaquettes : – préventif : aucune autre surveillance ; – curatif : dosage de l’activité anti-Xa quatre heures après la deuxième injection cible et quatre heures après chaque changement de dose (fiche 76). Antagoniste Protamine. ► Voir aussi : Fiche 76. Principaux bilans sanguins et leurs intérêts en cardiologie.

3 Autres anticoagulants injectables

Indications Il est utilisé en cas d’allergie ou en cas de thrombopénie immuno-allergique due à l’héparine. Effets secondaires * Risque hémorragique. * Thrombopénie. * Allergie. Contre-indications * AVC hémorragique. * Antécédent d’allergie au danaparoïde. * Endocardite infectieuse, sauf endocardites sur prothèse mécanique. * Syndrome hémorragique en cours.

Indications * Traitement des SCA avec ou sans sus-décalage de ST. * Prévention des TVP (fiche 31) lors de situations à risque (chirurgie orthopédique…). * TTT curatif des thromboses veineuses et embolies pulmonaires (fiche 32) en absence de complications et de contre-indications. Effets secondaires * Allergie. * Saignements. Contre-indications * IRC , clairance de la créatinine < 30 ml/min. * Haut risque hémorragique (insuffi sance hépatique, risque lié au poids…). * Patient âgé. Surveillance Recherche d’une anémie. ► Voir aussi : Fiche 31. Thrombose veineuse. Fiche 32. Embolie pulmonaire.

4 Anti-vitamines K (AVK)

Action * Inhibition de la synthèse par le foie des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (facteurs II, VII, IX, X). * Efficace en quatre à cinq jours, d’où la nécessité d’un relais avec un anticoagulant à l’introduction efficace dans l’immédiat : l’HNF. Indications * Prévention des thromboses en cas de cardiopathie à risque emboligène (FA, etc. – fiches 9 et 15). * TTT et prévention de la récidive des thromboses (embolie pulmonaire, phlébite, etc. – fiches 31 et 32). * Thrombus intracavitaire cardiaque. * Prothèses valvulaires cardiaques mécaniques (fiche 37). * Embolies artérielles récidivantes. Effets secondaires * Allergies. * Syndrome hémorragique si surdosage. * Manifestations cutanées. Attention ! Injection intramusculaire interdite sous AVK. Contre-indications * Si risque hémorragique élevé, lésion organique pouvant saigner. * Grossesse. * Épanchement péricardique. * Dissection aortique (fi che 30). Surveillance Surveillance biologique : dosage de l’INR ( international normalized ratio ) (fiche 76). Antagonistes * Vitamine K. ► Voir aussi : Fiche 9. Fibrillation auriculaire. Fiche 15. Insuffisance cardiaque. Fiche 30. Dissection aortique. Fiche 31. Thrombose veineuse. Fiche 32. Embolie pulmonaire. Fiche 37. Greffe cardiaque et prise en charge pré-greffe. Fiche 76. Principaux bilans sanguins et leurs intérêts en cardiologie.

5 Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

Action Anticoagulation préventive ou efficace en inhibant un facteur de la coagulation : * effet anti-IIa (Dabigatran) ; * effet anti-Xa (Rivaroxaban, Apixaban). Indications * Prévention des AVC et embolies systémiques en cas de FA chez l’adulte avec un score de risque embolique (CHA2DS2-VASc) supérieur ou égal à 1. * Prévention de la maladie veineuse thromboembolique post-chirurgie orthopédique (genou, hanche, etc.). * Rivaroxaban : traitement des TVP et embolies pulmonaires sans gravité (fiches 31 et 32). Effets secondaires Saignements. Contre-indications * Insuffisance rénale sévère : clairance créatinninémie < 30 ml/min. Entre 30 et 50 ml/min, la dose est adaptée. * Allergie au produit. * Maladie ou lésion à risque hémorragique. * Association à un autre anticoagulant. * Insuffisance hépatique. * Porteurs de prothèses cardiaques mécaniques. * Grossesse et allaitement. * Concernant le Dabigatran : pas d’association avec la ciclosporine, le tacrolimus ou le kétoconazole. Surveillance * Aucune surveillance biologique. * Surveiller le risque de saignement : épistaxis, gingivorragie, etc. ► Voir aussi : Fiche 31. Thrombose veineuse. Fiche 32. Embolie pulmonaire.

6 Anticoagulants thrombolytiques

Action Lyse protéique. Indications * IDM en phase aiguë (fiche 12). * Embolie pulmonaire massive (fiche 32). * Ischémie aiguë des membres (fiche 28). * Thrombose de prothèse cardiaque (fiche 27). Effets secondaires * Risque hémorragique interne ou externe : AVC hémorragique, hématomes aux points de ponction, etc. * Nausées, vomissements. * Hyperthermie. * Réaction anaphylactique. Contre-indications * Hémorragie en cours. * Antécédents d’AVC ou malformation vasculaire cérébrale. * Défi cit constitutionnel ou acquis de l’hémostase. * Insuffisance hépatique, ulcère digestif, varices œsophagiennes. * Traumatisme sévère ou intervention chirurgicale récente (notamment intracrânienne ou rachidienne). * Anévrisme artériel (fi che 29), malformation artérielle ou veineuse. Attention ! Pas d’injections intramusculaires ou intra-artérielles en cours de traitement. Surveillance * Monitorage (fiche 49). * Surveillance clinique : tolérance et efficacité du produit, évaluation neurologique étroite. * Surveillance biologique : surveiller les points d’appel hémorragiques. ► Voir aussi : Fiche 12. Prise en charge d’un patient présentant un syndrome coronarien aigu. Fiche 27. Valvuloplastie mitrale percutanée. Fiche 28. Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs. Fiche 29. Anévrismes artériels. Fiche 32. Embolie pulmonaire. Fiche 49. Pose et surveillance de monitorage cardiaque.

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Bien débuter – Cardiologie © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteurs

Sandrine Dias Infirmière en cardiologie à l’hôpital Henri-Mondor, Créteil Barbara Nowak Infirmière en cardiologie à l’hôpital Henri-Mondor, Créteil Avec la collaboration de : Pr. Thibaud Damy Professeur en cardiologie à l’hôpital Henri-Mondor, Créteil Président du GICC (groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathies)

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