Chirurgie endoscopique endonasale

Les petits gestes

“A small change can make a big difference” Malcolm Gladwell

La chirurgie endonasale recèle de nombreux gestes accessoires ou «petits gestes». Ils peuvent sembler «secondaires» au premier abord, mais les connaître et les maîtriser facilitera grandement vos chirurgies.

Latéralisation du cornet inférieur (voir vidéo e8.1)

Ce geste vous permettra de gagner de l'espace dans la fosse nasale, de faciliter le passage de vos instruments et de mieux visualiser le méat moyen. Nous le réalisons de manière systématique au début de chaque intervention. Placez la partie convexe d'une spatule de Freer sur la partie basse du cornet et non sur le dos car cette zone n'est pas mobile. Imprimez un mouvement lent et ferme latéralement pour fracturer l'os turbinal et latéraliser le cornet. Avant latéralisation (vert : polype) :

La tête est rarement accessible à cette manœuvre car l'os est trop résistant à cet endroit. Attention à ne pas blesser la muqueuse pendant ce geste pour éviter tout saignement inutile. Latéraliser le cornet permettrait aussi de diminuer l'obstruction nasale en augmentant le volume de la valve interne (Moss, Lemieux et Alexander, 2015 ; Lee et al., 2017).

Médialisation du cornet moyen (voir vidéo e8.2)

Ce geste est important pour accéder au méat moyen. À l'aide d'une spatule de Freer, on imprime une pression lente mais insistante sur la partie inférieure du cornet moyen, de sa tête à sa queue. Attention, là encore, à ne pas blesser inutilement la muqueuse.

Il ne faut pas imprimer une pression trop haut sur la tête du cornet car celle-ci s'insère sur la lame latérale de la lame criblée (risque théorique de brèche méningée). Une fois la médialisation effectuée, elle peut être réitérée si besoin avec un autre instrument ou avec l'optique car le cornet a souvent tendance à reprendre sa position initiale. On peut, pour éviter cela, inciser la racine cloisonnante du cornet moyen (pointillés) à l'aide de l'élévateur de Cottle (Getz et Hwang, 2013) (U : unciforme ; B : bulle).

Turbinectomie moyenne (voir vidéo e8.3)

Ce geste est utile en cas de latéralisation excessive du cornet moyen après ethmoïdectomie ou lorsque le cornet gêne une chirurgie (sphénoïdotomie, chirurgie hypophysaire). Ne sectionnez pas trop haut le cornet sur la lame conchale de Mouret car celle-ci est en continuité avec la lame latérale de la lame criblée (risque théorique de brèche méningée) (flèche : zone de section).

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Les auteurs Vincent Patron Praticien hospitalier, service d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU de Caen Martin Hitier Professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU de Caen

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