Infections de prothèses articulaires à Propionibacterium acnes : diagnostic et traitement

Résumé

P. acnes est un germe commensal de la peau. Il est régulièrement la cause d’infections de prothèses articulaires, notamment à l’épaule. Le diagnostic de ces infections a été amélioré grâce aux progrès des techniques bactériologiques : prolongation des durées de culture des prélèvements, cultures en milieu liquide, spectrographie de masse matrix assisted laser desorption ionisation-time of flight (MALDI-TOF), utilisation de la polymerase chain reaction(PCR) universelle acide ribonucléique (ARN) 16S, associées pour certains à la sonication des implants explantés. La pathogénicité de P. acnes s’exprime par le biais de nombreux facteurs de virulence, notamment la formation d’un biofilm. P. acnes peut être la cause d’infections cliniquement évidentes, mais également et fréquemment d’infections peu symptomatiques. P. acnes est une bactérie Gram positif anaérobie, sensible à de nombreux antibiotiques, régulièrement utilisés dans les infections ostéoarticulaires : bêtalactamines, quinolones, rifampicine et clindamycine, avec une augmentation de la résistance à cette molécule, et une résistance naturelle au métronidazole. Le traitement de ces infections est médico-chirurgical, associant, selon le délai, une synovectomie ou un changement complet des implants en un ou deux temps à un traitement antibiotique. Celui-ci dure en règle générale trois mois avec une période initiale de traitement intraveineux de deux à six semaines. Le pronostic est en généralement favorable après un traitement bien conduit. La découverte tardive de prélèvements positifs après un changement de prothèse initialement considéré comme aseptique est une situation à risque. Elle conduit le plus souvent à proposer un traitement antibiotique mais débuté avec retard et donc avec plus de risques d’échec. Une évolution défavorable secondaire doit conduire à une nouvelle reprise dans de bonnes conditions pour obtenir la guérison.

Introduction

P. acnes est une bactérie Gram positif anaérobie, lipophile, appartenant à la famille des Propionibacterium spp. C’est une bactérie de la flore commensale cutanée, où elle colonise les follicules pileux et les glandes sébacées. Elle peut également être présente sur les muqueuses de la bouche, du nez, du tractus urogénital et du gros intestin [1]. Son rôle pathogène a été démontré dans de multiples infections : cutanées, digestives, cardiovasculaires [1], mais également en chirurgie orthopédique, notamment prothétique [2, 3]. La chirurgie de la coiffe des rotateurs et la chirurgie prothétique de l’épaule semblent être particulièrement exposées d’après la littérature [4] ; néanmoins, les autres prothèses articulaires, notamment de hanche et de genou peuvent être concernées [3]. Le but de ce travail est de répondre aux questions suivantes : * Quelles sont les spécificités de P. acnes que le clinicien doit connaître ? * Quelles sont les prothèses les plus fréquemment concernées par les infections à P. acnes ? * Quelle est la présentation clinique de ces infections ? * Quelle prise en charge faut-il leur proposer ? * Que faire en cas de découverte de P. acnes sur des prélèvements systématiques au décours d’un changement de prothèse d’allure aseptique ?

Quelles sont les spécificités de P. acnes que le clinicien doit connaître ?

Bactérie de la flore commensale cutanée pouvant être pathogène

P. acnes est une bactérie habituellement considérée comme commensale, faisant partie notammentde la flore cutanée normale, mais susceptible d’entraîner des infections profondes, en particulier des prothèses articulaires [3, 5]. Sur le plan phylogénique, il en existe six types principaux (IA1, IA2, IB, IC, II, III) [6]. Les types IB et II sont plus souvent impliqués dans les infections sur matériel orthopédique [7].

Facteurs de virulence

P. acnes possède des facteurs de virulence susceptibles d’activer une réponse inflammatoire et de favoriser l’adhésion des germes par le biais de la constitution d’un biofilm, et ce rapidement après contamination en présence d’un implant [1]. Il s’agit d’un facteur essentiel qu’il faut prendre en compte lors du traitement d’une infection sur prothèse.

Diagnostic bactériologique

Le nombre d’infections prothétiques à P. acnes semble être en augmentation, avec des taux d’environ 10 % ou plus dans certaines études [8]. Cette augmentation apparente n’est probablement que le reflet de l’amélioration des techniques bactériologiques [8]. En bactériologie standard, différents milieux de cultures peuvent être utilisés, sans qu’un milieu spécifique ne soit supérieur en cas de suspicion d’infection sur prothèse [9]. Le délai de culture est en revanche long, avec actuellement un délai moyen de positivité de six jours (2 à 15 jours), justifiant des cultures prolongées [10, 11]. L’analyse bactériologique doit être effectuée à partir de prélèvements profonds de bonne qualité (en évitant toute contamination cutanée), en nombre suffisant (cinq) et volume suffisant (0,5 à 1 cm³), ce qui exclut l’utilisation d’écouvillons [12, 13]. Pour certains auteurs, il est possible d’améliorer la sensibilité des examens bactériologiques en utilisant les techniques de sonication du matériel explanté, qui « décroche les bactéries présentes dans le biofilm » [8]. Néanmoins, cette technique complexe n’est pas disponible dans tous les laboratoires. Pour certains, les techniques de broyage, plus simples à mettre en oeuvre sont aussi efficaces [14]. Des techniques modernes de microbiologie, de type spectrographie de masse (MALDI-TOF mass spectrometry [MS]) ont une meilleure sensibilité [15]. En revanche, les techniques d’amplification du génome de type PCR (ARN 16S ribosomial) ont une valeur diagnostique discutée : considérée comme bonne par certains [16, 17], mais discutable par d’autres [4]. Certaines techniques de PCR semblent pouvoir améliorer la vitesse d’obtention du diagnostic [18]. Enfin, le diagnostic bactériologique peut être rendu difficile par la fréquence des infections polymicrobiennes incluant le P. acnes et fréquemment des staphylocoques à coagulase négative [2].

Origine de la contamination

La contamination provient principalement de la peau adjacente à la zone opérée, mais elle peut aussi être exogène (soignants, gants) ou d’origine hématogène [19]. Il faut souligner que les mesures habituelles de préparation de l’opéré (préparation cutanée à la chlorhexidine alcoolique ou la polyvidone alcoolique, antibioprophylaxie) peuvent ne pas suffire à prévenir ces infections [20].

Critères diagnostiques

Lutz et al. [2] ont proposé une classification en trois groupes, pour évaluer la probabilité d’infection à P. acnes, selon les combinaisons entre les signes cliniques d’infection et la positivité des prélèvements (tableau 3.1). Asseray et al. [21] ont proposé des critères pour différencier les infections des contaminations en cas de cultures positives (tableau 3.2).

Les prothèses d’épaule sont-elles seules concernées par les infections à P. acnes ?

L’épaule, une localisation préférentielle

L’épaule est le siège le plus fréquent des infections prothétiques à P. acnes [3, 4]. L’incidence des infections à P. acnes après prothèse d’épaule est estimée à 0,9–1,9 % des cas [1]. L’explication provient probablement d’une colonisation plus importante au niveau de l’épaule et du creux axillaire par P. acnes qu’au niveau de la hanche et du genou. Cette colonisation est plus importante chez les hommes que chez les femmes [4, 22], expliquant la prédominance masculine dans les infections à P. acnes. Concernant le type de prothèse, Hou et al. [23] ont noté une proportion plus importante de prothèses inversées dans les infections à P. acnes que dans les infections à d’autres germes (9,1 versus 1,5 %).

Mais non exclusive

Les prothèses de hanche et de genou, notamment, peuvent être infectées à P. acnes, avec 34 cas d’infection de prothèse de hanche et 10 de prothèse de genou, pour six infections de prothèse d’épaule dans la série de Zeller et al. [3], ce que confirment d’autres séries, comme celle de Lavergne et al. [24]. Ces séries ne permettent pas, en revanche, d’estimer la fréquence relative des infections à P. acnes selon leur localisation anatomique. Les antécédents chirurgicaux locaux sont associés à une plus grande fréquence d’infections à P. acnes, notamment pour Hou et al. [23], ainsi que pour Lavergne et al. [24]. En revanche, ces deux auteurs divergent sur l’association ou non de ces infections à des comorbidités spécifiques, non retrouvée par Lavergne et al. [24], alors qu’il existait trois fois plus de patients diabétiques dans la cohorte de Hou et al. [23].

Quelle est la présentation des infections prothétiques à P. acnes en pratique clinique ?

Symptomatologie

Zeller et al. [3] et Dodson et al. [25] ont distingué deux tableaux cliniques, l’un évoquant d’emblée une infection et, l’autre, plus trompeur avec une prothèse douloureuse ou raide. Pour Zeller et al.[3], il existait plus de signes cliniques évocateurs dans les infections s’exprimant avant deux ans postopératoires que danscelles s’exprimant au-delà. Dans les infections cliniquement évidentes, les signes locaux n’ont pas de spécificité, avec une inflammation locale, une rougeur cicatricielle, voire une fistule. En revanche, les signes généraux comme la fièvre sont souvent peu fréquents ou peu marqués [25]. En l’absence de signes inflammatoires locaux, il est plus difficile d’évoquer le diagnostic. On se trouve devant une prothèse douloureuse ou raide, mais contrairement aux infections chroniques à d’autres micro-organismes, il existe parfois un intervalle libre [23]. En présence d’une prothèse douloureuse, tout descellement radiologique précoce doit faire évoquer un processus infectieux sous-jacent. À l’épaule, une atteinte humérale prédominante (descellement, ostéolyse) serait en faveur d’une infection à P. acnes pour Pottinger et al. [26]. En cas de prothèse humérale simple, l’érosion de la glène serait également en faveur d’une telle infection pour Hou et al. [23]. Dans de nombreux cas, le bilan d’imagerie ne montre pas de signes francs de descellement [27].

Biologie

La biologie, qui est souvent évocatrice dans les infections à germes « habituels », peut être prise en défaut. Le tableau biologique comporte, en effet, le plus souvent un syndrome inflammatoire peu marqué. En dehors d’une co infection, il n’existe pas d’hyperleucocytose. La protéine C réactive (CRP) est en règle générale augmentée mais avec des valeurs restant peu élevées, en moyenne de 18 mg/l pour Zeller et al. [3], de 21 à 35 mg/l dans les infections cliniquement évidentes pour Lutz et al. [2], contre 0,8 à 8,8 mg/l seulement pour Dodson et al. [25].

Diagnostic microbiologique

Dans ce contexte de suspicion d’infection sur prothèse, parfois sans signe franc, la réalité de l’infection repose sur les résultats des cultures bactériologiques. La qualité de ces dernières doit néanmoins être irréprochable pour éviter les pièges des cultures négatives ou des doutes entre infection et contamination. On ne doit donc tenir compte que de prélèvements profonds intra-articulaires. Certains réalisent une ponction articulaire préopératoire de façon systématique ou ciblée, qui doit être effectuée dans des conditions d’asepsie chirurgicale stricte, notamment pour la préparation cutanée. En cas de reprise chirurgicale avec une suspicion clinique d’infection, quels qu’en soient les arguments, cinq prélèvements profonds (liquidiens et/ou tissulaires) doivent être effectués au niveau des zones macroscopiquement infectées ou douteuses et non de façon systématique au niveau de chaque interface et de volume suffisant (0,5 à 1 cm³). Ces prélèvements doivent être effectués en dehors de toute antibiothérapie ou après un arrêt de 15 à 21 jours. L’ensemble des prélèvements doit être mis en culture de façon prolongée (deux semaines), sur différents milieux de cultures aéro- et anaérobies. L’utilisation des critères de Lutz et al. [2], et d’Asseray et al. [21], résumés dans les tableau 3.1 et tableau 3.2 respectivement permettent alors de faire la part entre infection certaine, probable et contamination des prélèvements.

Quelle est la stratégie thérapeutique en cas de suspicion d’infection ?

Les infections de prothèse articulaire à P. acnes doivent être traitées selon les principes généraux du traitement des infections sur prothèse articulaire [28]. Il s’agit donc d’un traitement médico-chirurgical associant : * un geste chirurgical conservateur ou non vis-à-vis de la prothèse avec excision des tissus infectés, qui permet de faire les prélèvements bactériologiques de référence ; * et un traitement antibiotique comportant initialement une antibiothérapie probabiliste à large spectre, secondairement adaptée au(x) germe(s) mis en évidence.

En France, depuis 2011, les praticiens confrontés à ce type d’infection peuvent être aidés dans la prise en charge par un centre de référence des maladies infectieuses ostéoarticulaires ou un centre correspondant, qui existe dans chaque région ou lui confier leur patient. Ce réseau permet une prise en charge multidisciplinaire et structurée, déterminée au cours de RCP qui sont le garant d’une amélioration de leur pronostic.

Quels éléments faut-il prendre en compte pour déterminer la stratégie chirurgicale ?

Biofilm

Nous avons vu que le P. acnes produit un biofilm lors des infections sur matériel [1]. Seule la suppression des germes présents dans le biofilm peut permettre d’obtenir une guérison de l’infection [29], ce qui implique de façon très fréquente le changement de l’ensemble des pièces prothétiques [3].

Délai séparant les symptômes de l’implantation de la prothèse

La majorité des infections à P. acnes semble être secondaire à une contamination per- ou périopératoire, comme le montre la possibilité de prélèvements positifs au niveau de la plaie opératoire elle-même (dans le derme) au cours d’une intervention prothétique [20]. En cas de suspicion d’infection, il est donc plus facile que pour d’autres infections de déterminer le délai entre la contamination et l’infection. C’est le délai entre l’intervention et le début des signes cliniques évocateurs d’infection et non celui entre la date d’apparition de ces signes et la prise en charge chirurgicale qui va permettre de définir la stratégie thérapeutique. Seule une infection prise en charge dans un délai d’un mois ou moins après la contamination, ou les vraies infections secondaires (anciennement hématogènes) à P. acnes (rares) de prothèses au résultat jusque-là satisfaisant peuvent faire discuter un traitement conservateur. Au-delà, seul un changement de prothèse peut permettre la guérison [30].

Type d’implant

Toutes les prothèses articulaires peuvent être concernées, notamment les prothèses de hanche où on peut avoir affaire à des implants cimentés ou non. En cas de survenue d’une infection d’expression précoce en présence d’implants sans ciment, ces derniers ne sont pas, en règle générale, encore intégrés au moment de la reprise. Il peut donc être préférable et plus simple de réaliser alors un changement complet plutôt que de prendre le risque d’un échec d’un lavage synovectomie, qui nécessitera plus tardivement un changement d’implants qui peuvent être alors intégrés.

Quel traitement chirurgical proposer ?

Traitement conservateur

Lors d’une reprise pour infection de prothèse, le temps de nettoyage articulaire comporte toujours un lavage associé à une synovectomie. Pour que ce temps, qui peut être isolé en cas d’infection au cours du premier mois, soit efficace, il doit respecter plusieurs règles : * la synovectomie doit être effectuée à ciel ouvert ; * il n’y a aucune place pour un traitement arthroscopique, quelle que soit l’articulation considérée; * la synovectomie doit être circonférentielle. Il ne s’agit pas d’un simple débridement d’abcès associé à un lavage, mais d’une synovectomie la plus complète possible de tous les compartiments de l’articulation. Si elle est relativement aisée à la hanche même en présence des implants, elle est plus complexe au genou ou à l’épaule et elle justifie pour elle seule, le changement des pièces dites « mobiles » (tête prothétique humérale, plateau tibial, bille fémorale, insert cotyloïdien, etc.). Concernant le lavage, il n’y a aucune preuve qu’un lavage avec un liquide autre que du sérum physiologique soit plus efficace. L’utilisation d’un lavage pulsé, que nous utilisons, est parfois critiquée car accusé de favoriser la diffusion tissulaire des germes sous l’effet de la pression.

Changement de la prothèse

Il est impératif au-delà du premier mois après l’implantation prothétique, en raison de la présence du biofilm [3]. Ce changement doit comporter l’ablation de toutes les pièces prothétiques, d’une ostéosynthèse éventuelle, et de la totalité du ciment pour les pièces cimentées.

Le choix d’une technique en un ou deux temps repose essentiellement sur l’avis de l’équipe et sur l’expérience du chirurgien. Il peut être systématique, quelle que soit la prothèse concernée, ou être décidé en fonction du contexte spécifique de chaque patient.

Il n’est pas possible, au vu de la littérature, de dégager avec certitude la supériorité en termes d’infection ou sur le plan mécanique d’une stratégie sur une autre. La tendance actuelle est pour beaucoup d’équipes spécialisées comme celle de Levy et al. [31] de privilégier la chirurgie en un temps.

Quoiqu’il en soit, la réimplantation prothétique doit se faire sans arrière-pensée infectieuse, c’est-à-dire en raisonnant comme pour un changement de prothèse en milieu aseptique. Il n’est pas démontré que la nécessité d’une reconstruction articulaire complexe (greffes osseuses, armature de renforcement cotyloïdienne,prothèse fémorale de révision, etc.) soit une contreindication à un changement en un temps.

Principes de la conduite du traitement médical

Il arrive peu fréquemment que l’on ait la certitude du diagnostic d’infection prothétique à P. acnes. Il est donc impératif, en dehors de ces cas rares ou d’équipes spécialisées, de ne pas prendre le risque d’un échec thérapeutique dû à une erreur diagnostique (infection à un autre germe que le P. acnes, ou à la présence d’un (de) micro-organisme(s) associé(s) au P. acnes. Il est donc nécessaire, dans la majorité des cas, de pratiquer initialement une antibiothérapie probabiliste qui sera secondairement adaptée.

Antibiothérapie probabiliste

La prise en charge d’une infection avérée ou d’une suspicion d’infection, mais sans micro-organisme formellement identifié, impose de mettre en oeuvre, dans les suites immédiates du geste chirurgical, une antibiothérapie à large spectre, à diffusion et à des doses osseuses, dans l’attente des résultats définitifs des prélèvements peropératoires. Cette antibiothérapie est débutée classiquement dès la réalisation des prélèvements peropératoires et doit être associée à une antibioprophylaxie classique pour éviter, par une contamination peropératoire, une réinfection à un autre germe. Pour certaines équipes, l’antibiothérapie est débutée dès l’incision, ce qui ne négative pas les prélèvements pour autant [32]. Cette antibiothérapie probabiliste doit être prescrite soit dans le cadre de protocoles validés par le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) de l’établissement, soit par une décision de RCP. Cette antibiothérapie probabiliste est administrée par voie intraveineuse. Elle ne peut être modifiée définitivement qu’après réception des résultats définitifs des prélèvements bactériologiques, ce qui peut prendre jusqu’à deux semaines [10, 11].

Antibiothérapie adaptée

Le traitement antibiotique adapté définitif ne doit être mis en oeuvre qu’après réception de l’ensemble des résultats définitifs des prélèvements bactériologiques. La seule situation qui permet potentiellement d’éviter la phase d’antibiothérapie probabiliste est l’existence en préopératoire de résultats positifs d’une ponction articulaire d’excellente qualité technique. Cette situation est toutefois rare en dehors de certains centres experts. La sensibilité de P. acnes aux antibiotiques habituellement utilisés dans les infections ostéoarticulaires reste assez bonne, notamment aux bêtalactamines, quinolones et à la rifampicine ; néanmoins, des souches résistantes à certains antibiotiques (clindamycine en particulier) apparaissent et il faut se rappeler la résistance naturelle de P. acnes au métronidazole, malgré son caractère anaérobie [1]. Il est donc impératif que le traitement définitif soit proposé au mieux après une RCP d’infections ostéoarticulaires, où à défaut prescrite par un infectiologue compétent en infection ostéoarticulaire. Il n’y a pas de schéma thérapeutique utilisable pour tous les patients. Dans la littérature, il n’existe un accord que sur la nécessité d’une bi-antibiothérapie efficace et d’un traitement prolongé de trois mois en moyenne [1, 3, 12, 28, 33]. Les éléments de choix sont les suivants : * S’agit-il d’une infection isolée à P. acnes ou d’une co-infection (impliquant une antibiothérapie active sur l’ensemble des germes en cause) [2] ? * Le patient présente-t-il des comorbidités imposant des choix d’antibiothérapie particuliers ou des modifications de doses (allergies connues, ou apparaissant en cours de traitement, insuffisance rénale et/ou hépatique, antécédents hématologiques ou ophtalmologiques) [10, 29]. La prescription d’une antibiothérapie pour infection ostéoarticulaire est complexe et sa qualité est le seul garant d’un bon résultat ; elle ne peut donc être mise en place de façon isolée par le chirurgien ou un anesthésiste.

Surveillance du traitement

La surveillance du traitement comporte : * la surveillance de la tolérance du traitement (absence d’effets indésirables, notamment rénaux, hépatiques en cas d’utilisation de la rifampicine, parfois hématologiques ou cutanés). L’apparition de signes d’intolérance, d’une allergie ou de complications doit faire réévaluer le rapport bénéfice/risque du traitement. Cette réévaluation doit être effectuée par ou sous la direction d’un infectiologue et aucun changement de traitement ne doit être effectué de façon non concertée par le seul chirurgien ou le médecin traitant du patient. Dans l’idéal, ces modifications de traitement doivent faire l’objet d’une réévaluation dans le cadre d’une RCP d’infections ostéoarticulaires ; * la surveillance de l’efficacité du traitement se fait sur l’évolution locale et celle de la fonction articulaire. L’évolution radiologique et biologique (numération formule sanguine [NFS] et évolution de la CRP) doit faire apparaître une normalisation progressive des paramètres biologiques. Seule une période longue, habituellement évaluée à deux ans postopératoires, sans signe infectieux, permet de parler de guérison [3].

Résultats

À l’issue d’un traitement initialement bien conduit, les taux de succès infectieux dans la littérature sont corrects : * Zeller et al. [3] ont ainsi rapporté 92 % de succès à deux ans dans leur série de 48 cas comportant des prothèses de hanche, de genou et d’épaule ; * Jacobs et al. [33], dans une série de 60 patients avec des localisations prothétiques similaires, ont rapporté de moins bons résultats avec 93 % de succès à un an, mais seulement 86 % de succès chez les patients revus à deux ans.

Dans la série de Lutz et al. [2], le taux de succès infectieux était de 91 % à deux ans et plus.

Ces chiffres sont comparables à ceux obtenus dans des infections sur prothèse impliquant d’autres germes. P. acnes n’est pas un germe considéré comme à risque de pronostic infectieux défavorable [1, 34].

Que faire en cas d’isolement tardif et « fortuit » de P. acnes dans le cadre d’un changement de prothèse pour descellement considéré initialement comme aseptique ?

Problématique et contextemédico-légal

Il s’agit du point le plus complexe de la prise en charge des infections vraies ou supposées vraies à P. acnes sur prothèse articulaire. De façon schématique, cette situation ne devrait pas se produire.

En effet, toute suspicion, quels qu’en soient les arguments, d’infection sur prothèse articulaire devrait conduire à traiter cette dernière comme une infection jusqu’à preuve du contraire, selon le protocole détaillé précédemment. Sur le plan chirurgical, cela implique non seulement la réalisation de prélèvements peropératoires de qualité et en nombre et volume suffisants (cinq), mais également des choix thérapeutiques logiques, à savoir un changement complet des implants et une synovectomie circonférentielle à ce stade d’infection chronique. Cette suspicion implique également la mise en place d’une antibiothérapie probabiliste efficace jusqu’au retour des prélèvements peropératoires : * en cas de négativité, on aura imposé au patient une antibiothérapie probabiliste intraveineuse de 15 jours. Cette attitude comporte donc un risque de surtraitement du patient pour une infection qui n’a pas été démontrée ; * si les prélèvements reviennent positifs à P. acnes, l’antibiothérapie sera adaptée et poursuivie.

L’alternative consiste à postuler que l’anomalie prothétique est, par exemple, un descellement tardif, d’origine mécanique exclusive et de réaliser une reprise complète ou partielle sans effectuer de prélèvements bactériologiques profonds. Le risque de cette attitude est de ne pas faire le diagnostic d’une infection non synptomatique, décrite par Tsukayama et al. [30], comme un stade 4 et qui expliquerait de nombreux « descellements » secondaires ou tardifs d’implants articulaires (tableau 3.3). Si l’infection n’est pasdiagnostiquée au moment de la reprise, elle peut perdurer et la nouvelle prothèse sera elle aussi infectée. Souvent, la crainte des conséquences médico-légales des infections postopératoires conduit à des prises en charges illogiques. La responsabilité du chirurgien ayant effectué la reprise sera écartée, puisqu’il peut démontrer qu’il existait une infection préalable (par la réalisation de prélèvements profonds en début de reprise chirurgicale) mais sa responsabilité pourra être à nouveau engagée si ses choix thérapeutiques le conduisent à une prise en charge thérapeutique retardée, erronée ou insuffisante [35].

En pratique, en cas de descellement de prothèse d’allure mécanique, de nombreux chirurgiens souhaitent éliminer la possibilité d’une infection à bas bruit sous-jacente, notamment à P. acnes à l’épaule et ils réalisent des prélèvements peropératoires. Mais le reste de la prise en charge médicale et chirurgicale est en règle générale celle d’un changement pour raison mécanique : antibioprophylaxie isolée brève et changement complet, voire partiel de la prothèse sans geste spécifique de nettoyage en dehors de ceux nécessités par l’exposition chirurgicale (« synovectomie de passage »). En cas de négativité des prélèvements, cette attitude ne pose aucun problème. Lorsque les prélèvements reviennent positifs, le patient peut être déjà sorti. Il faut alors répondre aux questions suivantes : * S’agit-il d’une contamination du (des) prélèvements ? * S’agit-il d’une infection vraie ? * Quelle attitude thérapeutique choisir (simple surveillance; traitement antibiotique isolé, nécessité d’une reprise chirurgicale) ?

Infection ou contamination

La positivité à P. acnes, d’un ou plusieurs prélèvements bactériologiques profonds à distance du geste opératoire doit conduire à essayer de déterminer si on a affaire à une infection probable, possible ou à une contamination du prélèvement.

En premier lieu, il faut à nouveau rappeler que si l’on choisit de faire des prélèvements, ceux-ci doivent être de qualité : nombreux (cinq), réalisés sur les zones macroscopiquement douteuses et non de manière systématique au niveau des interfaces, de volume suffisant (0,5 à 1 cm³). Leur conditionnement et leur transport doivent se faire de manière rigoureuse pour éliminer toute suspicion de contamination secondaire possible.

La positivité de plusieurs prélèvements à P. acnes est un élément en faveur d’une infection. Un seul prélèvement peut être positif sur des prélèvements multiples dans le cas particulier de P. acnes, comme l’ont montré Topolski et al. [36]. Certains auteurs, comme Frangiamore et al. [37], ont montré que la vitesse de positivité des cultures pouvait être un élément discriminant entre infection et contamination, avec une médiane à cinq jours pour les infections contre neuf pour les contaminations. Il paraît néanmoins plus logique de tenir compte de l’ensemble du contexte clinique, notamment des critères de Lutz et al.[2] et Asseray et al. [21].

Comme l’ont souligné Lavergne et al. [24], qui ont repris les critères d’Asseray et al. [21], l’infection probable est un diagnostic positif associant des éléments bactériologiques et cliniques et la contamination est un diagnostic d’élimination devant un ou des prélèvements positifs mais non associés aux éléments cliniques. Il est donc essentiel de discuter d’un dossier clinique dans son ensemble et de ne prendre aucune décision sur la foi d’un examen bactériologique isolé, ce qui souligne encore la nécessité de décisions multidisciplinaires.

Quelle est l’attitude thérapeutique ?

Il s’agit probablement d’une contamination

Cette situation doit conduire à une simple surveillance. La prescription isolée d’une antibiothérapie, même si elle est défendue par certains auteurs comme Tsukayama et al. [30], avec de bons résultats, est illogique et probablement dangereuse sur le plan de l’écologie bactérienne au niveau individuel et collectif. La survenue d’une infection à distance traduirait alors soit une erreur diagnostique dans l’appréciation de la situation clinique initiale, soit une infection survenue lors du geste de reprise, avec une expression tardive.

Il s’agit probablement d’une infection

La situation est alors plus complexe. L’attitude logique serait une reprise chirurgicale avec un changement itératif d’implant et une antibiothérapie adaptée prolongée. La littérature n’est pas en accord avec cette attitude : * Dramis et al. [38] ont rapporté une série de 50 patients avec des prélèvements rendus positifs à P. acnes après un changement de prothèse. En dehors du geste chirurgical initial, l’attitude thérapeutique avait consisté dans 32 cas en une simple surveillance avec une seule infection secondaire au recul moyen de 20,5 mois ; * dans leur étude, Lutz et al. [2] ont également rapporté 17 cas de patients ayant des cultures positives après un changement jugé initialement aseptique ; 12 n’avaient pas eu d’autre traitement que la chirurgie initiale et seul un patient a présenté une infection secondaire ; * Grosso et al. [39] n’ont rapporté eux aussi qu’un seul cas d’infection secondaire sur 17 changements sans antibiothérapie complémentaire, au recul moyen de 35,8 mois ; * dans leur série, avec prescription sélective d’une antibiothérapie, Padegimas et al. [40] ont également observé un faible taux d’infection secondaire avec une infection à 2,2 ans sur 18 cas de cultures positives à P. acnes. Toutefois, cette infection était survenue chez un patient initialement non traité par antibiotiques et donc probablement mal estimé initialement ; * en revanche, Tsukayama et al. [30], qui traitent de manière systématique par antibiothérapie tout patient présentant un prélèvement peropératoire positif comme s’il s’agissait d’une infection sous-jacente, ont obtenu des résultats médiocres avec cinq réinfections sur 31 patients. Au final, tous ces travaux sont à faible niveau de preuve. Aucun n’apporte une orientation certaine avec, toutefois, une tendance à montrer que le risque d’infection secondaire est faible, même en l’absence d’antibiothérapie. Par ailleurs, les éventuelles résistances secondaires aux antibiotiques ne sont pas étudiées dans les séries où des antibiotiques sont prescrits à titre systématique.

Néanmoins, l’attitude clinique actuelle la plus fréquente consiste, si les prélèvements peropératoires positifs sont associés à d’autres facteurs évocateurs d’infection, à proposer un traitement antibiotique par bi-antibiothérapie et, le plus souvent, per os pendant 6 à 12 semaines. Cette prescription doit être initiée après avis d’un infectiologue et, au mieux, dans le cadre d’une RCP et non de façon isolée par le chirurgien orthopédiste.

Dans d’autres cas (idéaux), dans lesquels le diagnostic a été évoqué en peropératoire sur l’aspect du liquide synovial ou devant des lésions locales, avec réalisation d’un changement dans les conditions d’une reprise de prothèse infectée, une antibiothérapie probabiliste peut être instituée en postopératoire immédiat, en accord avec un infectiologue ou selon les protocoles de l’établissement. Il n’y aura alors pas de perte de chance pour le patient.Dans les autres cas, en ayant informé le patient de la situation, la simple surveillance peut être à notre sens proposée. En cas d’échec et d’évolution défavorable, la situation clinique sera celle du traitement d’une infection avérée de prothèse à P. acnes, avec la mise en oeuvre d’un traitement médico-chirurgical qui, bien conduit, permettra une évolution le plus souvent favorable sur le plan infectieux.

Conclusion

Les infections à P. acnes deviennent apparemment plus fréquentes grâce aux progrès des techniques de la bactériologie. L’épaule est le site le plus souvent touché mais ces infections peuvent concerner toute prothèse articulaire, notamment les prothèses de hanche et de genou.

Ces infections sont souvent difficiles à diagnostiquer. Elles se manifestent rarement par des signes locaux inflammatoires ou par une fistule mais le plus souvent par des douleurs ou une raideur. Le syndrome biologique inflammatoire est peu marqué de même que les signes radiologiques. Le diagnostic microbiologique a été amélioré mais nécessite des prélèvements de qualité et le plus souvent des cultures prolongées.

Les règles de traitement sont celles de toutes les infections ostéoarticulaires avec un traitement conservateur possible jusqu’à un mois après la contamination et un changement de l’implant en un ou deux temps au-delà en raison de la présence d’un biofilm.

Le traitement antibiotique est en règle générale aisé mais doit être déterminé au cas par cas avec l’aide d’un infectiologue. La durée le plus souvent proposée est de trois mois. Ce traitement permet généralement la guérison de l’infection.

Plus complexe est la mise en évidence de P. acnes sur des prélèvements réalisés à titre systématique lors d’un changement initialement supposé aseptique de prothèse articulaire. L’analyse doit porter sur l’ensemble des éléments du dossier et non sur la seule bactériologie pour rapporter ces prélèvements à une infection possible ou à une contamination. Si l’absence de traitement complémentaire est logique en cas de contamination probable, l’attitude actuelle en cas d’infection probable est en règle générale la prescription d’une antibiothérapie isolée pendant 6 à 12 semaines. Cette attitude illogique en matière d’infection ostéoarticulaire peut chez un patient informé parfois être remise en cause au profit d’une surveillance simple et d’une prise en charge thérapeutique médico-chirurgicale complète si des signes infectieux plus francs apparaissent.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec la conférence.

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Auteur

Philippe BOISRENOULT Service d’orthopédie et traumatologie, Centre hospitalier de Versailles, 177 rue de Versailles, 78150 Le Chesnay

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