Comment évaluer un asynchronisme ?
France | 29 décembre 2020
Par Anne-Claire Nonnotte
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Guide pratique d'échocardiographie
Comment évaluer un asynchronisme ?
Alexandre Altes, Aymeric Menet, Sylvestre Maréchaux
A. Altes, praticien hospitalier, service de Cardiologie, hôpital Saint Philibert, Lhomme A. Menet, praticien hospitalier, service de cardiologie, hôpital Saint Philibert, Lhomme S. Maréchaux, professeur, praticien hospitalier, service de cardiologie, hôpital Saint Philibert, Lhomme
La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est un traitement de choix chez les patients en insuffisance cardiaque (IC) à FEVG altérée dans les indications suivantes :
patients NYHA II à IV ambulatoire, FEVG ≤ 35 %, QRS larges (≥ 130 ms) :
QRS ≥ 150 ms :
morphologie de BBG : recommandation de grade Ia,
morphologie non BBG (BBD, BB indifférencié) : grade IIa ;
QRS entre 130-150 ms :
morphologie de BBG : grade Ib,
morphologie non BBG : grade IIb ;
sous traitement médical optimal de l’IC, espérance de vie > 1 an avec statut fonctionnel acceptable, préférentiellement en rythme sinusal (possible si FA sousjacente).
Le but premier de la CRT est de prolonger la survie et de réduire le nombre d’hospitalisations pour IC chez ces patients (réponse clinique). L’obtention d’une réponse morphologique notamment volumétrique (remodelage inverse VG = diminution du VTSVG ≥ 15 %) post-implantation est associée à un meilleur pronostic clinique et est utilisée en routine clinique pour évaluer l’efficacité de la thérapeutique à l’échelon individuel.
L’amélioration de la FEVG est aussi analysée. Environ 30 % des patients sont actuellement dits « non répondeurs » à la CRT (absence de bénéfice clinique et/ou morphologique). Le bénéfice de la CRT est trouvé essentiellement dans les analyses des études chez les patients avec BBG et QRS ≥ 150 ms. Toutefois, un certain nombre de patients étiquetés potentiellement non ou moins bon répondeurs (situation « intermédiaire » à plus faible niveau de preuve dans les recommandations comme une largeur des QRS 130-150 ms, morphologie non BBG) peuvent tirer à l’échelon individuel bénéfice de la CRT. À l’exception de l’estimation de la FEVG (cf. chapitre 2), l’ETT n’est actuellement pas stricto sensu intégrée dans les recommandations dans la décision d’implanter ou non une CRT. Toutefois, l’échocardiographie peut aider à identifier les patients présentant le substrat électromécanique de la réponse à la CRT malgré des données électriques « intermédiaires ».
Caractérisation de la désynchronisation ventriculaire gauche
Asynchronisme atrioventriculaire
Défaut de coordination entre les systoles atriales et ventriculaires du fait d’un allongement de la conduction AV (ECG : intervalle PR allongé) → survenue précoce en diastole de la systole auriculaire. Conséquence : ↓ remplissage diastolique VG → ↓ précharge. Cet asynchronisme se traduit par la diminution du temps de remplissage diastolique (figure 22.1).
Acquérir un flux mitral, mesurer le délai entre début de l’onde E et fin de l’onde A rapporté au cycle cardiaque (intervalle RR) – durée de remplissage VG/ RR (cf. figure 22.1).
Asynchronisme AV si < 40 % → prédictif de réponse morphologique (discuté).
Fig 22.1
Asynchronisme interventriculaire
Cet asynchronisme se traduit par des modifications des délais prééjectionnels aortique et pulmonaire (délai mécanique interventriculaire).
Acquérir les ITV sous-aortique et sous-pulmonaire en doppler pulsé, puis mesurer les délais pré-éjectionnels : début du QRS au début de l’ITV aortique (DPEAo) et pulmonaire (DPEP).
Délai mécanique interventriculaire : DPEAo – DPEP ≥ 40 ms et/ou DPEAo ≥ 140-150 ms = marqueur d’asynchronisme interventriculaire → facteur prédictif de réponse à la CRT.
Asynchronisme intraventriculaire gauche
Il repose sur l’étude de la désynchronisation électromécanique et mécanique VG.
Désynchronisation électromécanique (DEM)
En cas de BBG avec QRS élargis, on observe un délai d’activation entre la paroi septale VG qui est activée précocement en même temps que le VD via la branche droite et la paroi latérale VG qui est activée plus lentement à rebours via du tissu myocardique non spécialisé et qui conduit donc l’influx myocardique plus lentement.
Conséquence mécanique du trouble électrique = décoordination des segments VG.
DEM = substrat de la réponse à la CRT.
L’étude de l’asynchronisme intraventriculaire passe donc par la recherche d’indices de DEM :
présence d’un flash septal +++ : – dyskinésie du SIV caractérisée par un mouvement précoce, bref du SIV en protosystole vers le VG suivi d’un mouvement inverse vers le VD → visible en 2D, TM, DTI (figure 22.2), – rationnel : contraction septale précoce avec niveau de pression VG restant initialement bas en protosystole (absence de contraction de la paroi libre VG du fait du BBG) et contraction de la paroi libre VD, puis élévation de la pression VG responsable du mouvement de « rebond » du SIV vers le VD, – peut être absent au repos mais sensibilisé sous dobutamine, – associé à la réponse morphologique et au pronostic clinique après CRT ;
présence d’un rocking apical +++ : – mouvement systolique de l’apex dans le sens des aiguilles d’une montre perpendiculaire au long axe VG, secondaire à la contraction septale précoce suivie de la contraction retardée de la paroi latérale (BBG) → visible en coupe apicale 4 cavités, – à différencier du mouvement antihoraire souvent mis en évidence en cas de cardiomyopathie dilatée non ischémique avec des QRS fins, – bonne valeur pronostique clinique et morphologique.
Fig 22.2
« Flash septal » et apical rocking sont des indices qualitatifs visuels de grand intérêt. En effet, si ces signes sont présents de façon évidente, il s’agit de bons facteurs prédictifs. Toutefois, leur reproductibilité inter et intra-observateur est modérée. Leur diagnostic peut être notamment plus délicat si discrets, et leur détection dépend de l’opérateur.
Mise en évidence des conséquences contractiles du délai d’activation en strain (pattern BBG) :
étude du raccourcissement (= contraction) et élongation des segments VG au cours de la systole par speckle tracking, à partir de la coupe apicale 4 cavités (GLS, figure 22.3) ;
recherche d’un aspect typique (= « pattern ») en strain de BBG associant : – raccourcissement précoce d’au moins un segment de la paroi septale (basal ou médioventriculaire [figure 22.3, flèche bleue] ; apical en cas de stimulation VD) avec élongation précoce d’au moins un segment de la paroi latérale (basal ou médioventriculaire [figure 22.3, flèche rouge]), – contraction post-systolique (= après la fermeture de la valve aortique) de la paroi latérale (figure 22.3, flèche jaune), – pattern fréquemment retrouvé en cas de BBG typique à l’ECG, mais possible également en cas de QRS intermédiaires et/ou avec morphologie non-BBG, – si présent : prédictif de meilleure réponse à la CRT, – si absent (même si BBG à l’ECG) : probabilité de réponse plus faible et pronostic moins bon.
Fig 22.3
Étude du pattern de déformation septale en strain longitudinal (figure 22.4) :
étude du mouvement du SIV par speckle tracking au cours de la systole, à partir d’une coupe apicale 4 cavités ;
obtention d’un « pattern » de déformation septale dont l’aspect dépend non seulement du délai d’activation intra-VG mais aussi de la qualité de la contractilité des parois septale et latérale VG (septum « intégrateur » de la désynchronisation et de la qualité contractile globale et segmentaire du VG) : – type 1 : contraction septale précoce suivie d’un 2e mouvement vers le VG secondaire à l’égalisation de la tension pariétale entre le SIV et la paroi libre (double pic précoce de raccourcissement [figure 22.4, flèches rouges]) → activation typique de BBG + contractilité pariétale préservée, – type 2 : contraction septale précoce suivie d’une élongation septale sur l’ensemble de la systole → activation typique de BBG, hypocontractilité septale, contractilité préservée de la paroi latérale, – type 3 : raccourcissement « pseudo-normal » du SIV au cours de la systole avec pic de contraction tardif, défaut de contractilité septal et latéral ;
patterns types 1 et 2 fortement associés à une bonne réponse clinique et morphologique à la CRT, à l’inverse du type 3 (moins bon pronostic, plus faible proportion de répondeurs).
Fig 22.4
L’étude du pattern de déformation septale apporte des informations complémentaires sur la mécanique VG par rapport au flash septal seul : en effet, là où le flash septal est principalement médié par la contraction précoce de la paroi libre VD induisant une tension pariétale sur le SIV engendrant son mouvement vers la cavité VG, le rebond d’élongation de la paroi septale (septal rebound strech) dépend quant à lui de la contraction retardée de la paroi libre VG suivant la contraction septale précoce.
Étude du travail myocardique (myocardial work) global et segmentaire :
algorithme propriétaire (GE Healthcare) couplant l’analyse classique par strain à l’influence de la post-charge VG (= pression artérielle systolique obtenue au brassard) ;
obtention de courbes « strain-pression » VG (globale et segmentaire) dont l’idée est de se rapprocher des courbes pression-volume obtenues par cathétérisme ;
rationnel : il existe en cas de DEM un déséquilibre entre le travail myocardique segmentaire de la paroi septale, majoritairement inefficace (travail perdu, figure 22.5B), compensé par un travail plus important de la paroi postéro-latérale (travail constructif, figure 22.5A). La redistribution du travail myocardique segmentaire après CRT serait prédictive d’une bonne réponse clinique et/ou volumétrique (= quantité du travail inefficace myocardique causé par la DEM prédictif du potentiel de récupération post-CRT) ;
plusieurs indices proposés : efficacité du travail myocardique global VG, différence entre le travail myocardique septal et latéral, pourcentage de travail inefficace du SIV, etc. ;
approche intéressante d’un point de vue physiopathologique mais nécessité de validation externe multicentrique, variabilité actuelle de la performance des indices et de leurs valeurs cut-off selon les études, paramètre exploitable uniquement avec un vendeur (GE).
Fig 22.5
Désynchronisation mécanique VG
Peut être :
charge-dépendante : l’élévation de la précharge ou de la post-charge induit une désynchronisation myocardique, les segments du VG répondant de façon différente à l’augmentation de la tension pariétale selon leur localisation ;
ou séquellaire : liée à l’existence d’une plage de fibrose qui peut se déplacer de façon passive en post-systolique (cas de séquelle d’infarctus du myocarde).
Est indépendante de la désynchronisation électrique.
Consiste en l
reproductibilité intra, interobservateur insuffisante ;
manque de faisabilité de certains de ces indices en pratique de routine ;
problème conceptuel :
asynchronisme mécanique aspécifique de la présence de troubles conductifs intra-VG
car hétérogénéité de contraction possible en cas de trouble de cinétique segmentaire (nécrose post-infarctus, fibrose, etc.), modifications des conditions de charge (ex : élévation de la pression artérielle) ;
asynchronisme mécanique VG possible en l’absence d’asynchronisme électrique (QRS fins), surtout si IC à FEVG altérée, or pas de bénéfice de la CRT si QRS fins (absence d’asynchronisme électrique).
a mesure de délais de contraction entre deux segments VG
(ex : septal à latéral) par modes TM, doppler tissulaire, strain.
Multiples indices proposés, prédictifs de réponse sur études monocentriques pilotes mais décevants en multicentrique (PROSPECT) :
Approche dorénavant abandonnée au profit de l’étude de l’asynchronisme électromécanique VG.
Autres paramètres échocardiographiques transthoraciques à évaluer dans la sélection des patients éligibles à une resynchronisation
Cavités gauches
FEVG
FEVG ≤ 35 % : l’un des critères d’éligibilité à une CRT.
Parfois difficile à évaluer en cas d’asynchronisme VG : s’aider de l’ETT 3D, évaluation « collégiale » en aveugle → courbe d’apprentissage ++.
Volumes VG
Moins bonne réponse à la CRT décrite en cas de dilatation extrême VG.
Obtenir des valeurs volumétriques VG de référence fiables précédant l’implantation d’une CRT pour quantification correcte de la réponse volumétrique lors du suivi.
Cinétique VG
Recherche d’une cicatrice de nécrose/fibrose au niveau de la paroi postérolatérale VG (en regard du site d’implantation de la sonde VG) : potentiellement moins bonne réponse si présente.
Intérêt de l’imagerie multimodale (rehaussement tardif en IRM cardiaque +++).
Recherche d’une IM fonctionnelle +++
Cf. chapitre 6.
Fréquente en cas d’IC à FEVG altérée (↑ forces de traction sur les piliers mitraux secondaire au remodelage VG, ↑ forces de fermeture VG, ↑ forces de poussée du fait de l’élévation de la POG), a fortiori en cas de désynchronisation VG (désynchronisation de la fermeture des piliers mitraux, composante diastolique de l’IM).
Potentiellement corrigeable en aigu par la CRT dans la majorité des cas si substrat clinique et/ou ECG et/ou échocardiographique de la réponse à la CRT.
Fonction diastolique
Difficulté d’évaluation des PRVG en cas de trouble conductif de type BBG (cf. chapitre 3).
Ne pas utiliser le rapport E/e’.
Volume de l’OG indexé à la surface corporelle
Réduction du VOGi post-CRT indépendamment corrélée à un meilleur pronostic clinique.
Cavités droites
Fonction ventriculaire droite
Participe à la désynchronisation VG (fibres communes VG/VD au niveau du SIV).
Moins bon pronostic en cas de dysfonction systolique VD pré-implantation de CRT mais tout de même amélioré chez ces patients si réponse favorable à la CRT.
Amélioration de la fonction VD possible après CRT (amélioration des conditions de charge, restauration d’une contraction septale efficace).
Volume de l’OD indexé à la surface corporelle
↑ volume de l’OD pré-CRT : marqueur de mauvais pronostic clinique (intègre à la fois la fonction VD et les conditions de charge OD/VD).
Valeur cut-off proposée de 29 mL/m2 (en rythme sinusal), mais absence de validation externe.
Rôle de l’échocardiographie transthoracique dans le suivi post-implantatoire de resynchronisation
Critères échographiques de réponse morphologique postresynchronisation
Se laisser du temps : le remodelage inverse VG est un processus lent !
Volume télésystolique VG
Diminution de 15 % ou plus du VTSVG à 6-9 mois post-CRT par rapport au VTSVG préimplantatoire : critère dur de remodelage inverse VG, associé à un meilleur pronostic clinique à long terme.
FEVG
Généralement amélioration modeste de la FEVG (↑ ≈ 5 %), critère de réponse moins dur que le VTSVG.
Exception : patients dits « super-répondeurs » → normalisation de la FEVG post-CRT (≥ 50 %), associée à un excellent pronostic.
IM fonctionnelle
Pas de valeur pronostique de l’IM fonctionnelle avant implantation d’une CRT, même si significative.
Mais valeur pronostique péjorative de la persistance d’une IM fonctionnelle significative post-CRT (immédiatement après implantation ou à 6-9 mois).
Optimisation du délai atrioventriculaire
Objectifs :
optimiser le remplissage VG (↑ précharge) tout en assurant une vidange effective de l’OG (= contraction atriale efficace) ;
assurer un pourcentage de capture ventriculaire (= stimulation biventriculaire) optimal.
Analyse dynamique du flux mitral en fonction des modifications du délai AV sur le programmateur (collaboration entre le rythmologue et l’échographiste, figure 22.6) :
délai AV trop long : fusion partielle E/A, ↓ temps de remplissage diastolique VG ;
délai AV trop court : onde A tronquée par la contraction VG en protosystole ;
délai AV optimisé : ondes E et A bien séparées, onde A complète, temps de remplissage VG adéquat.
Fig 22.6
Limites :
allongement progressif du délai AV : nécessité d’une réévaluation régulière ;
variation possible entre le délai AV optimal au repos et à l’exercice ;
valeur pronostique clinique incertaine de l’intérêt du réglage du délai AV.
L’optimisation du délai AV post-CRT dans le suivi post-implantation ne doit pas être systématiquement recommandée mais envisagée au cas par cas, notamment en l’absence de réponse à la CRT et/ou nécessité d’une stimulation atriale.
Comment faire en pratique ?
1re étape – évaluation pré-CRT :
FEVG ≤ 35 % ?
recherche de critères d’asynchronisme : – AV : ↓ temps de remplissage diastolique (≤ 40 %), IM diastolique, – interventriculaire : délai inter-éjectionnel aorticopulmonaire (≥ 40 ms), délai pré-éjectionnel aortique (≥ 140-150 ms),
intraventriculaire : flash septal, apical rocking, pattern strain BBG, pattern septal, (travail myocardique) ;
autres paramètres ETT d’intérêt : volumes VG, VOGi, IM fonctionnelle, cavités droites.
2e étape – suivi post-CRT, se laisser du temps (6 à 9 mois) :
réponse clinique ? (↓ hospitalisations pour IC, amélioration fonctionnelle) ;
réponse volumétrique (suivi à 6-9 mois) ? – ↓ ΔVTSVG ≥ 15 % ; – ↑ FEVG (« super-répondeur » si FEVG normalisée) ;
↓ IM fonctionnelle (peut être immédiate) ;
optimisation du délai AV : juste après l’implantation avant la sortie et si non-réponse à la CRT et/ou stimulation atriale.
Trucs et astuces
Obtenir un tracé ECG de qualité lors de l’acquisition des images, notamment pour la mesure du temps pré-éjectionnel aortique et du délai interéjectionnel aorticopulmonaire où le début du QRS doit être bien identifié. Ne pas se contenter d’un tracé parasité ou approximatif !
Faire des acquisitions du septum interventriculaire en coupe apicale avec une fenêtre étroite, ce qui permet d’obtenir une cadence image élevée pour l’étude du pattern de déformation septale par speckle tracking.
Lors de l’évaluation du remodelage inverse à 6-9 mois, remesurer les valeurs de volume diastoliques et systoliques de l’évaluation initiale et ne pas comparer directement les valeurs des comptes rendus antérieurs (variabilité des mesures non négligeable).
Les meilleurs répondeurs à la CRT sont les patients avec bloc gauche et QRS très larges (surtout en cas de cardiopathie non ischémique).
Les critères échographiques sont intéressants chez les patients avec des données électriques « intermédiaires » : largeur des QRS 130-150 ms, morphologie non BBG.
Le « flash septal » et l’apical rocking sont des indices qualitatifs visuels de très grand intérêt : bonne valeur prédictive positive d’une bonne réponse.
En cas de large séquelle de nécrose de la paroi latérale du VG, la probabilité de réponse à la CRT est plus faible (même si les QRS sont larges).
La CRT permet parfois de faire diminuer une IM fonctionnelle et doit être proposée avant le clip mitral (ou la chirurgie) quand les QRS sont larges.
Pièges et situations difficiles
L’ETT n’est actuellement pas stricto sensu intégrée selon les recommandations dans la décision d’implanter ou non une CRT.
Penser à configurer l’échographie pour que le déclenchement de l’acquisition d’une boucle d’échocardiographie se fasse un peu avant le QRS afin de ne pas manquer le flash septal qui est un évènement présystolique.
Présence d’un BBG intermittent peut compliquer l’évaluation : le pattern de contraction de type BBG peut persister du fait d’un « effet mémoire » alors que les QRS sont fins.
Ne pas confondre flash septal et mouvement septal lié à une surcharge volumétrique VD et à une majoration de l’interdépendance VD/VG : le flash septal est un évènement présystolique tandis que le mouvement septal lié à une surcharge volumétrique est diastolique. Il en est de même pour le mouvement de fasseyement septal observé en cas de constriction péricardique (protodiastolique). Ainsi, bannir le terme de dyskinésie septale dans les comptes rendus et être précis +++.
Ne pas conclure à un échec de resynchronisation trop précocement, le remodelage VG est un processus lent.
Pas de valeur pronostique de l’IM fonctionnelle avant implantation d’une CRT, même si significative.
Valeur pronostique péjorative de la persistance d’une IM fonctionnelle significative après CRT.
L’optimisation du délai AV dans le suivi post-CRT ne doit pas être systématiquement recommandée : envisagée au cas par cas, notamment en l’absence de réponse à la CRT et/ou de nécessité d’une stimulation atriale.
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