Compréhension globale du trouble de la personnalité borderline

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Avant d’aller plus loin dans le développement de la méthode psychothérapeutique du trouble borderline, essayons de comprendre : qu’est-ce que le trouble de la personnalité borderline (BDL) ? Comment se développe- t-il ? Comment se manifeste-t-il ? Quelle est l’expérience de vie des personnes présentant ce trouble ? La littérature scientifi que encourage le développement d’une compréhension dimensionnelle enrichie (versus catégorielle descriptive usuelle) afi n d’améliorer les stratégies thérapeutiques [5]. C’est dans cette perspective que s’inscrit le présent chapitre. Le trouble BDL est une pathologie fréquente, touchant 2 à 6 % de la population générale, 10 % des patients consultant en ambulatoire en psychiatrie et 20 % des patients hospitalisés en psychiatrie [6]. Le trouble BDL est la pathologie psychiatrique la plus associée aux comportements suicidaires puisque 85 % des patients feront de multiples tentatives de suicide et 10 % décéderont par suicide [7]. Le coût économique du trouble BDL est important, dû à une perte de productivité et une utilisation des services de soins supérieure à celle des patients souffrant d’autres troubles psychiatriques [8].

Développement du trouble borderline

Le modèle biosocial est actuellement communément admis pour rendre compte du développement du trouble de personnalité BDL [1, 9]. Selon ce modèle, le trouble BDL naît de transactions répétées entre une vulnérabilité génétique (vulnérabilité à l’impulsivité et à la dysrégulation émotionnelle) et un environnement invalidant (absence de validation émotionnelle de l’enfant par les « caregivers » ou « donneurs de soins »). Plus de 80 % des personnes avec trouble BDL décrivent des expériences d’abus et de négligence parentales avant 18 ans, la non-validation émotionnelle de leur expérience par leur caregiver étant le facteur prédicteur de la survenue du trouble BDL [10]. Or, les expériences relationnelles précoces vont avoir un impact sur la construction du style d’attachement de l’individu [11]. En 1979, Bowlby [12] décrit l’attachement comme étant le produit des comportements qui ont pour fonction la recherche et le maintien de la proximité d’une personne spécifi que. En se fondant sur la théorie de l’attachement de Bowlby [12], Ainsworth et al. [13] ont identifié quatre styles d’attachement dans l’enfance : 1) sécure, 2) anxieux-évitant, 3) anxieux-ambivalent, 4) désorganisé. La littérature rapporte un style d’attachement sécure dans environ 65 % des cas en population générale [14]. Dans une étude longitudinale menée sur 20 ans, 72 % des enfants recevaient une classifi cation d’attachement (sécure versus insécure) identique à l’âge adulte, montrant que le style d’attachement reste stable au cours du temps (même si ce dernier peut être modifi é à la lumière des expériences de vie) [15]. Bartholomew et Horowitz [16] ont établi que les orientations d’attachement sont défi nies en fonction de deux dimensions aux polarités opposées :

• le modèle de soi : – pôle positif, où la personne se perçoit comme étant digne d’être aimée et de recevoir de l’attention ; – pôle négatif, où la personne se perçoit comme étant indigne d’être prise en considération par autrui.

• le modèle de l’autre : – pôle positif, où les autres sont perçus comme disponibles et bienveillants ; – pôle négatif, où les autres sont perçus comme rejetants, distants et négligents.

Le croisement de ces deux dimensions aboutit à un modèle d’attachement à l’âge adulte en quatre catégories, issues des quatre modèles de l’enfance décrits par Ainsworth [13]. Les quatre modèles d’attachement peuvent être résumés dans le tableau 2.1, en fonction du modèle de soi et de l’autre. La littérature rapporte une forte association entre trouble BDL et attachement insécure : 92 à 96 % des patients souffrant de ce trouble présentent un attachement insécure [17].

Qu’en est-il du style d’attachement des patientes de notre groupe ?

Clémence, Julie et Martine présentent un style d’attachement insécure préoccupé- anxieux. Nous retrouvons, pour chacune d’entre elles, une forte dépendance à l’autre, peu de confi ance en soi et une peur de l’abandon marquée. Elles cherchent un haut niveau d’intimité relationnel, d’expression et de partage des sentiments ; lorsque ces attentes relationnelles sont déçues, elles ont tendance à mettre en place des comportements impulsifs auto- ou hétéro-agressifs.

Isabelle présente un style d’attachement insécure craintif. Elle est dans l’évitement de toute intimité, que ce soit avec sa mère ou son amie. Elle semble mal à l’aise avec la proximité émotionnelle, préférant réprimer ses sentiments dans la relation, plutôt que de risquer la vulnérabilité de se dévoiler. Cela l’amène à un mode de vie solitaire. L’insécurité perçue dans les relations est au coeur du fonctionnement des personnes souffrant de trouble BDL et conduit à une douleur existentielle importante. L’insécurité vient du fait de croire que les objets extérieurs (en particulier les relations) ont un pouvoir, de leur propre côté, d’apporter bonheur ou souffrance, tout en percevant l’absence de stabilité de ces objets extérieurs. Le rapport aux autres sera donc une cible thérapeutique privilégiée en psychothérapie.

_{Pour aller plus loin [18] Le mot « objet » fait référence à ce qui est perçu par la conscience. Un objet peut être perçu comme intérieur (pensée, sensation, émotion) ou extérieur (relation, bien matériel, situation extérieure). Le style ou modèle d’attachement fait référence à notre expérience intérieure et aux comportements que nous mettons en place habituellement dans la relation à l’autre. C’est en lien avec notre propre sécurité intérieure, et la fonction que nous donnons à l’autre concernant cette sécurité intérieure. Tout au long du livre, le mot « attachement » fera référence à une perturbation mentale qui se développe sur la base de sensations agréables (ou soulagement de sensations désagréables précédentes). Cette perturbation mentale, ou perception erronée, nous fait croire en la responsabilité d’un objet extérieur comme cause d’expériences intérieures. Cela génère un désir incontrôlé ou dépendance vis-à-vis de cet objet. L’attachement sera détaillé au chapitre 7. Ces deux notions utilisant le mot « attachement » (« modèle d’attachement » et « perturbation mentale de l’attachement ») sont donc distinctes, mais néanmoins liées. Sur la base d’une faible sécurité intérieure (identifi ée ou niée – style préoccupé-évitant) et de la perception de l’autre comme objet ayant la capacité intrinsèque d’avoir un pouvoir sur cette sécurité intérieure, la perturbation mentale de l’attachement va se développer de façon plus ou moins forte. Les styles d’attachement insécures sont des manifestations de la perturbation mentale de l’attachement. Ils ont comme caractéristique d’être un obstacle au développement d’expériences intérieures vertueuses, dont les relations interpersonnelles sont des supports d’expressions (ou objets de pratique ; voir chapitre 9). Il est important de préciser que le sentiment d’être en lien avec autrui est un état d’esprit ou expérience intérieure paisible non corrélé à la condition extérieure de quantité ou de type de contacts sociaux [19, 20] . Au cours de la thérapie, nous travaillerons sur les expériences intérieures, et non les conditions extérieures impermanentes et trompeuses.}

_{A lire aussi : Les fondamentaux de la psychothérapie.}  S’ouvre dans une nouvelle fenêtre_{Les fondamentaux de la psychothérapie est un ouvrage unique qui décrit les principes fondamentaux, les bases, les idées et les pratiques communes à toutes les psychothérapies actuellement utilisées. En savoir plus} S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Expérience de vie des personnes souffrant de trouble borderline

À travers leur expertise empirique millénaire d’une science de la conscience et du fonctionnement humain, les enseignements bouddhistes identifi ent la racine de toutes les souffrances dans l’identifi cation incorrecte du « Je » (ou « Moi ») [21–23]. L’ignorance de la saisie d’un soi, appliquée au « Je », est définie comme la croyance en l’existence vraie du « Je » qui nous apparaît habituellement, à savoir une entité solide, indivisible, indépendante de la conscience et des autres phénomènes, séparée du reste du monde [22]. Cette compréhension a fait son apparition dans la littérature scientifi que sous la terminologie d’«addiction ontologique» [22].

Comme nous croyons, par ignorance, que les choses existent de la manière dont elles nous apparaissent, nous saisissons le « Je » qui nous apparaît comme intrinsèquement existant. Cela conduit à un sentiment de séparation, de manque, d’insatisfaction ou de vide [18].

La perception intense d’un sentiment chronique de vide [24] est hautement prévalente chez les personnes BDL (ressenti chez 65 % des 18-25 ans, et jusqu’à 85 % des 45-68 ans) [25] . De plus, cette expérience intérieure de vide est probablement sous-évaluée, faute de familiarité clinique permettant une détection optimale. Les descriptions du sentiment de vide chronique recoupent des expériences somatiques ( « un sentiment viscéral, habituellement dans l’abdomen ou la poitrine » , « je me sens creux, comme une coquille vide » ) et des expériences existentielles ( « dépourvu de sens, de but, ou de substance », « il y a toujours quelque chose qui me manque – je recherche quelque chose qui n’est pas là » ) [26]. Ainsi, cette expérience de vide ou manque favorise la tendance de la personne BDL à rechercher des objets extérieurs venant combler ce vide, à rechercher la solution – ou chercher refuge – dans les objets extérieurs à elle (relations, travail, biens matériels, reconnaissance de l’autre, réputation, etc.), développant de l’attachement vis-à-vis des objets extérieurs apparaissant attractifs (c’est-à-dire associés à des sensations agréables, ou à une diminution des sensations désagréables telles que le vide) et de l’aversion vis-à-vis des objets extérieurs apparaissant aversifs (c’est-à-dire associés à des sensations désagréables) [27]. L’attachement mentionné ici renvoie à une perturbation mentale nous donnant l’illusion de l’existence de causes de bonheur du côté de (ou intrinsèquement contenues dans) l’objet extérieur [18]. L’attachement amène à compter sur ces objets extérieurs comme source de bonheur ou bien-être intérieur [28]. La dépendance affective est donc dans la nature de l’attachement. Les relations interpersonnelles constituent des objets extérieurs à fort pouvoir d’attachement et d’aversion chez les personnes souffrant de trouble BDL [29]. Face à un sentiment de sécurité interne déficiente, la personne BDL va fortement compter sur le contact et la connexion interpersonnelle comme cause de bonheur ou bien-être intérieur [30] . Selon Insel [31], « l’attachement relationnel est un trouble addictif », dont la problématique est centrale dans le trouble BDL. Cette problématique relationnelle semble être corrélée à une dysrégulation des neuropeptides (incluant l’ocytocine, la vasopressine et les β -endorphines) [30] . Face à une nouvelle relation interpersonnelle associée à des sensations agréables, la focalisation inappropriée induite par l’attachement va amener la personne BDL à idéaliser le potentiel de ce nouvel objet extérieur à lui apporter un bonheur durable (exagérant des qualités perçues comme intrinsèques au nouvel objet d’attachement). Or, comme tout objet externe (et plus encore un autre être humain), l’impermanence inhérente à la réalité [27] conduit à l’émergence de diverses émotions déplaisantes : peur de perdre ce par quoi son bonheur est conditionné (c’est-à-dire peur de l’abandon), colère ou tristesse lorsque l’objet extérieur n’assure plus sa fonction attendue. Ainsi, l’attachement aux objets extérieurs à soi, associé à l’impermanence de la réalité [27], conduit à une forte instabilité affective [24], dont l’expérience fréquente et intense de l’émotion de colère (colères intenses et inappropriées, ou diffi culté à contrôler sa colère [24]). Ces expériences émotionnelles intenses et instables sont la conséquence ou la manifestation symptomatique de l’attachement. Des corrélations ont été retrouvées entre hyper-réactivité émotionnelle des personnes BDL aux conditions externes et altération neurobiologiques : 1) déséquilibre neurovégétatif (c’est-à-dire réponse sympathique accrue et diminution de la réponse parasympathique ou tonus vagal faible) [32] ; 2) dysrégulation de l’axe du stress (hypothalamo-hypophyso-surrénalien) [33] . Dans le domaine relationnel, la focalisation inappropriée générée par les sensations agréables (attachement) et désagréables (aversion) va conduire à l’alternance entre idéalisation de l’autre comme cause de bonheur durable et dévalorisation lorsque l’épreuve de la réalité fait que l’autre ne remplit pas cette fonction attendue. Cela génère des « relations interpersonnelles instables et intenses » [24]. La propension à ressentir de la honte, émotion informant sur la représentation de sa valeur en tant que personne (« honte de qui je suis, de ce qui me caractérise »), apparaît centrale dans le trouble de la personnalité BDL [34, 35]. La honte émerge dans des situations de menace d’un lien relationnel. Elle signale la perception d’une représentation négative de soi dans l’esprit de l’autre (c’est-à-dire soi comme étant peu attrayant, sans valeur, ou défaillant). La honte alerte donc sur le risque perçu d’être rejeté, exclu ou abandonné [36]. La propension accrue à ressentir l’émotion de honte complique la problématique relationnelle. Cette émotion active fortement la saisie d’un « Je » intrinsèquement existant, favorisant le sentiment d’isolement et de séparation entre soi et le reste du monde [37]. Cette expérience intérieure conduit à une vigilance accrue à tout signal de rejet, et une dépendance démesurée au jugement d’autrui sur sa propre personne. En outre, la honte est l’émotion la plus fortement associée aux comportements suicidaires et parasuicidaires chez les personnes BDL [38, 39]. Cette association peut être aisément comprise, étant donné que l’expérience de la honte génère un besoin impérieux de se cacher, ou de disparaître [40]. Du fait d’une identification incorrecte du « Je », et de la dépendance émotionnelle aux objets extérieurs qui en résulte, l’instabilité de la représentation de soi sera à l’image de l’impermanence de la réalité extérieure. Cela contribue à la perturbation de l’identité [24]. Comment identifier ces liens d’attachement aux objets extérieurs, source de souffrance ? Lorsque l’impermanence de la réalité ébranle un lien d’attachement à un objet extérieur, cela génère des pensées (interprétations de la réalité), se répercutant sur le corps sous forme de sensations (émotions). Les sensations corporelles sont de localisations et de types différents selon l’émotion [41] . Quelle que soit l’émotion, les sensations corporelles engendrées génèrent une tension émotionnelle [1]. C’est cette tension émotionnelle qui entraîne un besoin impérieux d’agir [42]. Chez les personnes BDL, ce besoin impérieux se traduit souvent par une action immédiate, sans prise de conscience des conséquences à moyen et long terme (c’est-à-dire sous-tendue par une impulsivité élevée). À la différence d’autres troubles psychiatriques également caractérisés par de l’impulsivité, les déficits dans le contrôle de l’impulsivité chez les personnes BDL surviennent spécifi quement en condition de stress (ou changement impliquant les objets d’attachement) [43]. La plupart des comportements suicidaires surviennent en réponse à un événement négatif interpersonnel tel que la perception d’un abandon [44, 45]. Une méta-analyse menée par Paret et al. [46] a confirmé l’existence d’anomalies de prise de décision chez les personnes présentant un trouble BDL. Comparativement aux sujets sains, les personnes BDL ont tendance à favoriser les récompenses à court terme, même si ces choix sont désavantageux à long terme.

Cette dimension d’impulsivité recoupe les deux critères DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux , 5^e éd.) que sont : 1. l’impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, etc) ; 2. la répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations [24].

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Les comportements auto-dommageables non suicidaires surviennent chez 60 à 90 % des personnes avec trouble BDL. Ils sont associés à de hauts niveaux de tension émotionnelle et sont responsables d’un soulagement immédiat de cette tension (attribuable à la stimulation douloureuse) [47]. Sleuwaegen et al. [48] ont mis en évidence une association positive entre alexithymie (en particulier la diffi culté à décrire ses émotions) et comportements auto-dommageables, même après contrôle sur la dépression. Cette diffi culté à décrire ses émotions a été mise en lien avec une altération de la conscience intéroceptive [49]. Cela constitue une cible particulière des thérapies fondées sur la pleine conscience [50].

Les états dissociatifs induits par une tension émotionnelle élevée surviennent chez 75 à 80 % des personnes souffrant de trouble BDL [51].

Les symptômes dissociatifs peuvent être classifiés en trois catégories : 1. perte de continuité de l’expérience subjective, accompagnée d’intrusions involontaires et non désirées dans le champ de la conscience (c’est-à-dire flashback dissociatifs) ; 2. incapacité d’accéder à des informations ou à contrôler les fonctions mentales qui sont normalement soumises à un tel contrôle ou accès (c’est-à-dire amnésie dissociative) ; 3. impression de déconnexion expérientielle, incluant une distorsion de perceptions au sujet de soi et de l’environnement (c’est-à-dire dépersonnalisation, déréalisation, distorsion du temps). Ces états durent habituellement de quelques minutes à quelques heures, et sont souvent liés à des changements rapides de l’image de soi induits par des stresseurs [52].

L’intensité et la fréquence des états dissociatifs semblent augmenter de façon linéaire avec le niveau subjectif de détresse [53]. Les mécanismes neuronaux corrélés à ces états dissociatifs semblent impliquer une réduction de l’activité des aires temporolimbiques (amygdale, gyrus temporal supérieur, gyrus fusiforme), une augmentation de l’activité frontale (gyrus frontal inférieur, cortex préfrontal dorsolatéral) et une altération de l’interaction entre ces régions [51]. Le cycle de la souffrance dans le trouble BDL est représenté à la figure 2.1.

© 2019 Elsevier Masson SAS

Les auteurs

Déborah Ducasse Médecin, psychiatre et psychothérapeute au CHU de Montpellier, Hôpital Lapeyronie et Hôpital La Colombière Véronique Brand-Arpon Docteur en biologie de la santé, infirmière et psychothérapeute au CHU de Montpellier, Hôpital La Colombière

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Références

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