Contre-indications médicales à la grossesse

Contre-indications médicales à la grossesse

L. Mandelbrot, A. Benachi

Laurent Mandelbrot, Chef du service de gynécologie-obstétrique, GHU AP-HP, Nord - Université de Paris, Hôpital Louis-Mourier Colombes.

Alexandra   Benachi,   service   de   gynécologie-   obstétrique,  GHU  AP-HP,  Université  Paris  Saclay,  hôpital Antoine Béclère, Clamart.

Points clés

■ Les contre-indications absolues sont rares. ■ La consultation préconceptionnelle est indispensable pour toute patiente porteuse d'une pathologie chronique. ■ L'avis d'une contre-indication à la grossesse ne peut être que pluridisciplinaire (obstétricien et médecin), en tenant compte des risques pour la mère et pour le fœtus. ■ L'AMP pose des questions particulières, notamment sur les contre indications à l'utilisation d'ovocytes cryopréservés ou de donneuse.

Les progrès de la médecine permettent aujourd'hui à des femmes porteuses de pathologies chroniques sévères d'envisager une grossesse. Il peut s'agir d'enfants atteintes de pathologies congénitales, malformatives et/ou génétiques qui arrivent à l'âge adulte, ou de femmes atteintes par des maladies acquises à des âges de plus en plus avancés. Il y a encore quelques années, ces patientes décédaient ou rencontraient à toute évocation d'une grossesse une fin de non-recevoir du corps médical ; la sur-venue d'une grossesse inopinée aboutissait à l'interruption médicale de la grossesse. Au vingtième siècle, de nombreuses femmes atteintes de handicaps congénitaux étaient soumises à des stérilisations forcées. Il apparaît évident aujourd'hui que la question de la grossesse se pose et doit être abordée de manière individualisée avec toutes les femmes ayant des maladies chroniques, même (ou surtout) si elles sont graves. La consultation préconceptionnelle est une étape indispensable pour faire le bilan de la pathologie et d'évaluer les risques pour la mère et l'enfant. La notion de contre-indication de la grossesse signifie que la grossesse représente un danger vital pour la mère ou que la pathologie entraîne un risque grave pour l'enfant. Il ne s'agit pas du simple constat de la sévérité de la pathologie ou de l'existence d'un risque pour le fœtus. La contre-indication absolue traduit une certitude médicale d'un pronostic défavorable ; c'est une situation rare. Le plus souvent, la contre-indication est transitoire ou relative. Dans tous les cas, il s'agit d'une évaluation interdisciplinaire et d'un counselling, c'est-à-dire un processus interactif d'information loyale et intelligible avec la femme et autant que possible avec le couple.

Importance de la consultation préconceptionnelle

La    consultation    préconceptionnelle,    qui    est    recommandée mais peu développée en population générale,  est  une  impérieuse  nécessité  en  cas  de  pathologie sévère [1]. Elle permet de faire un bilan de la pathologie — au besoin comportant des examens  radiologiques  déconseillés  pendant  la  grossesse —, de faire le point sur les risques encourus, d'adapter les traitements et les modalités du suivi. La collaboration est nécessaire entre l'obstétricien, le  médecin  traitant  et  le  spécialiste  de  la  pathologie. Plutôt que d'une seule visite, il s'agit d'un processus comportant plusieurs consultations [2].

Le risque spécifique à la grossesse concerne toute pathologie susceptible de :

• retentir sur la grossesse ;

• être aggravée par la grossesse ;

• se transmettre à l'enfant ;

• nécessiter un traitement pouvant retentir sur la grossesse ou sur l'enfant.

Il ne s'agit pas de donner un feu vert ou une contre-indication, mais il est du devoir du médecin de mettre en garde la patiente si les conditions sont défavorables. En cas de pathologie lourde, la notion de risque acceptable est variable selon l'individu et il faut s'assurer que la femme pourra adhérer aux contraintes rendues nécessaires par la grossesse. La participation du conjoint est souhaitable dans tous les cas où la grossesse comporte un risque sérieux pour la femme et/ou l'enfant.

Les perceptions subjectives sont parfois assez éloignées de la réalité du pronostic. Certaines patientes méconnaissent ou refusent de reconnaître le risque. À l'inverse, des femmes renoncent à un avoir un enfant à tort, faute d'oser poser la question ou parce que les médecins habituellement consultés surestiment le risque actuel. Le médecin doit penser à évoquer les futures grossesses chez des femmes ayant des pathologies chroniques, y compris chez une adolescente suivie pour une pathologie « pédiatrique ». La question de la grossesse et de la santé reproductive et sexuelle doit être présente lors de tout suivi pour pathologie lourde. On ne peut traiter par le déni ni le désir de grossesse ni la nécessité d'une contraception fiable adaptée.

Contre-indication formelle ou non ?

Les contre-indications à la grossesse sont rares et, le plus souvent, ne sont pas définitives. Certaines situations que l'on peut qualifier de caricaturales rendent la grossesse pratiquement impossible. C'est le cas d'une patiente atteinte d'une maladie de Morquio (maladie osseuse constitutionnelle) qui mesure 1,05 m et pèse 25 kg qui présente une myélopathie cervicale avec dystrophie vertébrale étagée, un anévrysme du septum interauriculaire et une diminution majeure de sa capacité respiratoire. Dans la maladie d'Eisenmenger, le taux de décès en cas de grossesse dépasse 50 % [3]. Le pronostic d'une HTAP sévère fixée reste défavorable en cas de grossesse  [4]. Dans la maladie de Marfan, une atteinte aortique avec dilatation importante expose à la dissection aortique en cours de grossesse. Les insuffisances cardiaques sévères exposent au risque majeur de mort maternelle.

Pour certaines pathologies, le risque peut être prédit ou du moins quantifié selon des critères pronostiques. Les risques maternels et fœtaux des patientes porteuses d'une insuffisance rénale et/ou d'une greffe cardiaque sont clairement rapportés dans la littérature. La sévérité de l'atteinte initiale (créatininémie et MDRD), l'existence d'une protéinurie et d'une HTA associée sont directement corrélées au devenir fœtomaternel. Lorsque la créatininémie avant la grossesse est > 180 μmol/l, les risques de RCIU, d'accouchement prématuré, de prééclampsie et de mort périnatale sont respectivement de 65 %, > 90 %, 60 % et 10 % contre 25 %, 30 %, 22 % et 1 % lorsque la créatininémie est <  125  μmol/l  [5]. Une patiente en insuffisance rénale avec une créatininémie supérieure à 250 μmol/l présentera de façon quasi certaine une altération de la fonction rénale et une HTA de fin de grossesse. Le néphrologue peut conseiller une greffe rénale, avec un délai en attente de la greffe puis suivi de 2  ans post-greffe avant de débuter une grossesse. La patiente peut choisir, en débutant une grossesse, d'accélérer la dégradation de sa fonction rénale entraînant de façon certaine son entrée dans un protocole de greffe. La cardiologie est un domaine où les risques de la grossesse sont particulièrement importants, comme le souligne le fait que les complications cardiaques sont devenues la première cause de mortalité maternelle en France  [6]. Un rétrécissement valvulaire aortique ou mitral serré contre-indique la grossesse, mais le traitement permettra le plus souvent de gérer le risque. La décision est plus difficile à prendre pour une patiente porteuse d'une valve cardiaque mécanique, notamment en raison du conflit entre l'intérêt de la mère d'avoir un traitement par AVK pendant toute la grossesse et le risque malformatif pour le fœtus. Dans les myocardiopathies hypertrophiques le risque est faible mais très grave (thrombose de la valve, insuffisance cardiaque sévère, etc.). Les risques des coronaropathies sont plus ou moins graves selon leur étendue, leur traitement et leurs séquelles. Chez la diabétique de type  1, les contre-indications définitives sont exceptionnelles, essentiellement la coronaropathie. En revanche, plusieurs contre-indications doivent être corrigées avant de débuter une grossesse : insuffisance rénale dialysée, HTA non contrôlée, traitement par IEC, rétinopathie proliférante. La transplantation rénale ou pancréatique n'est pas une contre-indication et les traitements immunosuppresseurs sont autorisés; toutefois, le pronostic obstétrical est moins bon que dans la population diabétique générale. Un cancer évolutif en cours de traitement est souvent une contre-indication à la grossesse, même si les problèmes diffèrent selon le type de cancer et de thérapeutique (type de chimiothérapie ou radiothérapie). La préservation de la fertilité est la question majeure de la prise en charge préconceptionnelle des cancers, dans la mesure où le traitement peut réduire les chances de grossesse spontanée ultérieure. Chez les femmes qui ont complété un traitement de cancer, l'évaluation concerne la stabilité de la rémission, le délai à recommander avant la conception et le risque de récurrence. Chez une femme traitée pour un cancer du sein, ce risque est-il favorisé par la grossesse ? Même si le cancer est hormonodépendant, les études récentes de cohorte sont dans l'ensemble plutôt rassurantes, à condition qu'il s'agisse d'un cancer du sein localisé avec des facteurs de bon pronostic et qu'il y ait un délai de plus de 24 mois. Finalement, les cas où la grossesse peut avoir un effet néfaste sont de toute façon de mauvais pronostic, même en l'absence de grossesse. Souvent, le risque s'étend à la période du post-partum, ou «quatrième trimestre de grossesse ». C'est le cas par exemple des dissections vasculaires liées à des pathologies du collagène comme le syndrome d'Ehlers-Danlos ou la maladie de Marfan [7]. Dans diverses pathologies lourdes, la difficulté à s'occuper de l'enfant en raison du handicap physique n'est pas toujours appréhendée correctement par la patiente et les médecins. Les pathologies psychiatriques lourdes, notamment les schizophrénies, posent à la fois le risque de décompensation maternelle et le devenir de l'enfant [8]. Le risque de suicide chez la femme est une préoccupation majeure pour plusieurs types de pathologies, mais il n'est pas limité aux maladies bipolaires et dépressives les plus sévères, ce qui explique qu'il s'agit aujourd'hui de la deuxième cause de mort maternelle. Les éléments de décision sont plus limités dans les pathologies chroniques où le pronostic très difficile à donner, soit parce que la tolérance de la grossesse est aléatoire, soit parce qu'il y a une évolution par poussées.

Contre-indications d'ordre médicamenteuses

La question des médicaments se pose de deux manières  : le traitement contre-indique-t-il la grossesse ? La grossesse contre-indique-t-elle le médicament? Chez une femme qui prend un traitement au long cours, il faut d'emblée se poser quatre questions :

1. Un traitement médicamenteux est-il nécessaire ? C'est le cas s'il s'agit d'une maladie chronique sérieuse et qu'il n'existe pas de thérapeutique non médicamenteuse.

2. Le médicament est-il dangereux pour le fœtus? Si oui, à quelle période de la grossesse : tératogénicité au premier trimestre, toxicité pendant le développement?

3. Existe-t-il d'autres options thérapeutiques efficaces?

4. Existe-t-il des moyens de prévention de la toxicité ?

En pratique, il faut les avis d'un pharmacovigilant et du spécialiste de la pathologie. La plupart des situations dramatiques peuvent être résolues en informant la patiente du risque du médicament et en différant la grossesse. Cependant, il existe des situations où un traitement est indispensable au long cours, et sa modification risque d'être délétère pour la femme. L'exemple des AVK pour les valves mécanique est cité ci-dessus. Que faire chez une femme épileptique chez laquelle le seul traitement efficace est l'acide valproïque ? Un autre exemple est le traitement de l'hépatite C, où le traitement classique par ribavirine est contre-indiqué pendant la grossesse et les antiviraux directs sont encore déconseillés faute de données de sécurité. Il faut traiter l'hépatite  C avant de débuter une grossesse, permettant d'éviter le risque de transmission mère-enfant du virus.

Antécédents gynéco-obstétricaux

En cas de complication grave, telle qu'une rupture utérine ou un placenta accreta, il faut analyser le dossier et discuter avec la patiente du pronostic d'une nouvelle grossesse. La prise en charge préconceptionnelle doit débuter dès le post-partum. Il y a peu de contre-indications malgré les risques. En cas d'antécédent de prééclampsie grave, il est rare qu'une future grossesse soit véritablement contre-indiquée, sauf du fait d'une maladie sousjacente. Les antécédents de thrombose ou de cardiomyopathie du péri-partum sont à considérer sous l'angle des pathologies médicales maternelles.

Conseil génétique

La problématique du conseil génétique est bien connue des spécialistes, mais entraîne volontiers le gynécologue ou l'omnipraticien vers des difficultés lorsqu'il s'agit de récupérer des comptes rendus de membres de la famille pour étiqueter une maladie potentiellement héréditaire. Les questions sont particulièrement poignantes dans le cadre des maladies dominantes, dont l'expression peut être beaucoup plus bénigne ou plus sévère chez l'enfant que chez la mère elle-même atteinte. Le pronostic est le plus souvent imprévisible, un exemple étant la maladie de Bourneville.

Contre-indiquer la grossesse lorsqu'elle a débuté

La question est plus dramatique pour la femme et pour le médecin, car il s'agit de poser non seulement la contre-indication de la grossesse, mais l'indication d'une interruption de la grossesse « au motif que la poursuite met en péril grave la santé de la femme » (art. L.2 231-1 du Code de la santé publique). Il peut s'agir de sa santé physique ou psychique [9]. Même si la loi française la permet quel que soit le stade de la grossesse, elle ne s'envisage généralement qu'aux termes jeunes où il n'est pas possible d'arrêter la grossesse tout en préservant la vie de l'enfant [10]. Une telle « interruption thérapeutique de grossesse » au sens vrai du terme doit prendre en compte les risques de l'interruption de grossesse elle-même versus les risques de la grossesse. Par exemple, l'interruption de la grossesse ne réduirait pas le risque de complications d'un placenta accreta en l'absence d'hémorragie ante-partum.

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Altération de la fertilité et contre-indication à la grossesse

En cas d'infertilité, les dilemmes éthiques et médicaux sont tout à fait particuliers, car l'action du médecin est nécessaire la mise en route une grossesse. Au-delà des critères donnés par les guides de bonnes pratiques pour l'assistance médicale à la procréation (AMP), une pathologie chez la femme nécessite une évaluation des risques pour elle-même ou pour l'enfant. À l'extrême, comme dans un syndrome de Turner ou une mucoviscidose, la maladie est à la fois la cause de l'infertilité et un danger pour la grossesse [7]. Une autre situation où la question de l'autorisation de la grossesse se pose est celui des patientes qui ont survécu à une pathologie sévère au prix d'une altération de leur fertilité. Il s'agit essentiellement de cancers, chaque localisation (cervicale, ovarienne, mammaire, extragynécologique) posant des questions différentes. Un nouveau champ de l'AMP, la préservation de la fertilité, est en plein essor. Les récents progrès techniques, notamment la vitrification, permettent désormais de proposer aux jeunes femmes, avant d'administrer des traitements gonadotoxiques, une congélation de leurs ovocytes, avec de réelles chances de conception [11]. Parallèlement à la cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire, la technique plus expérimentale de cryopréservation/greffe de fragments de corticale ovarienne a également été proposée. En dépit de quelques succès  [12], la transplantation de tissu ovarien prélevé avant chimiothérapie et congelé présente un risque de théorique réintroduction de cellules malignes, avec la possibilité d'induire une récidive de la pathologie originelle [12]. Ce risque semble relativement important dans le cadre des pathologies hématologiques (leucémies aiguës, lymphomes non hodgkiniens), mais exceptionnel dans les cancers du sein. En cas d'insuffisance ovarienne d'origine iatrogène, génétique (X fragile) ou idiopathique, le don d'ovocytes est une alternative intéressante et efficace mais particulièrement compliquée en France compte tenu de la pénurie de donneuses. On assiste à un tourisme reproductif dont les conséquences sont parfois dramatiques. Quelle que soit la méthode de préservation ou de don d'ovocytes, les patientes doivent être informées des risques en rapport avec une grossesse survenant après la quarantaine. En effet, si le simple fait d'être âgée n'est pas une pathologie, une grossesse tardive expose la femme à des risques augmentés de complications  : prééclampsie, prématurité, césarienne, HTA, diabète, accidents thromboemboliques  [13]. L'âge maternel est un des principaux facteurs de risque de mort maternelle [6]. L'application de la cryopréservation ovocytaire aux situations de convenance personnelle chez des femmes désireuses de reporter leur projet parental est une pratique controversée. L'AMP est concernée aussi par les maladies génétiques transmissibles graves pouvant relever du diagnostic préimplantatoire et par le risque viral (VIH, VHC, VHB), qui sont aujourd'hui exceptionnellement des contre-indications définitives à la grossesse, mais nécessitent un encadrement pluridisciplinaire. Quant à une AMP indiquée pour une infertilité «banale », elle peut poser des problèmes particuliers en cas de pathologie médicale chronique à risque pour la grossesse. Dans le cas d'une maladie grave sans impact sur la grossesse, il faut néanmoins tenir compte du risque pour l'enfant de devenir orphelin. Enfin, certains antécédents obstétricaux ou médicaux contre-indiquent, non pas toute grossesse, mais une grossesse multiple, en raison du risque de décompensation maternelle, de pathologie vasculaire placentaire ou de prématurité. L'AMP est fortement concernée par les choix sociétaux et politiques, comme le démontrent les différences de réglementation entre les pays européens sur le don rémunéré de gamètes, les débats sur l'autoconservation de tissu ovarien, l'insémination post-mortem, la controverse sur les lois de bioéthique. Sur le plan individuel, la médecine doit se situer entre la neutralité bienveillante respectant l'autonomie de la patiente (du couple), sans perdre de vue que l'avenir d'un enfant sera également en jeu. Il faut donc prendre en compte les risques pour la santé des parents, ainsi que les dimensions dites psychosociales  : violence ou maltraitance conjugale, précarité, addictions, vulnérabilité. De tels dangers peuvent se voir en consultation d'infertilité et nécessiter une prise en charge appropriée, avant d'envisager l'AMP. Il est parfois difficile de s'affranchir d'un jugement de valeur, comme l'ont montré il y a quelques années les premiers programmes d'AMP pour les couples touchés par l'infection à VIH, très restrictifs.

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e rôle médical est d'informer le plus objectivement possible, en s'appuyant sur des arguments scientifiques et l'expérience clinique. Hormis dans le champ de l'AMP, la décision finale appartient toujours à la patiente. La perception de la balance bénéfice/risque est éminemment subjective et l'évaluation pronostique n'équivaut pas à une prédiction. Une grossesse menée contre avis médical peut se dérouler sans complication; le contraire est également vrai. Pour la plupart des femmes jeunes ayant des maladies chroniques, la grossesse est envisageable après une bonne préparation impliquant l'équipe obstétricale et les experts de la pathologie.

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Références

[1] Mandelbrot L. Consultations préconceptionnelles. EMC - Gynécologie-Obstétrique 2009; [5-007-M–15]. [2] Kaimal A, Norton ME. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series  #55: Counseling women at increased risk of maternal morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol 2021;224:B16–23. [3] Lindley KJ, Bairey Merz CN, Asgar AW, et al. American College of Cardiology Cardiovascular Disease in Women Committee and the Cardio-Obstetrics Work Group. Management of women with congenital or inherited cardiovascular disease from pre-conception through pregnancy and post-partum: JACC Focus Seminar 2/5. J Am Coll Cardiol 2021;77:1778–98. [4] Ballard 3rd W, Dixon B, McEvoy CA, Verma AK. Pulmonary Arterial hypertension in pregnancy. Cardiol Clin 2021;39(1):109–18. [5] Webster P, Lightstone L, McKay DB, Josephson MA. Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation. Kidney Int 2017;91:1047–56 [6] Deneux-Tharaux C, Morau E, Dreyfus M, pour le Cnemm. Mortalité maternelle en France 2013–2015 : un profil qui évolue. Gynecol Obstet Fertil Senol 2021;49:1–2. [7] Chetty SP, Shaffer BL, Norton ME. Management of pregnancy in women with genetic disorders: Part  2: Inborn errors of metabolism, cystic fibrosis, neurofibromatosis type  1, and Turner syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2011;66:765–76. [8] Cook RJ, Ortega-Ortiz A, Romans S, Ross LE. Legal abortion for mental health indications. Int J Gynaecol Obstet 2006;95:185–90. [9] Barrett HL, Lust K, Callaway LK, Fagermo N, Portmann C. Termination of pregnancy for maternal medical indications: failings in delivery of contraceptive advice? Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011;51:532–5. [10] Piel B, Azria E, Oury JF, Carbillon L, Mandelbrot L. Interruptions médicales de grossesse pour motifsmaternels  : étude rétrospective multicentrique des indications dans la période entre la loi sur l'interruption de grossesse de 2001 et la nouvelle loi de bioéthique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013;42:342–50. [11] Grynberg M, Poulain M, Sebag-Peyrelevade S, le Parco S, Fanchin R, Frydman N. Ovarian tissue and follicle transplantation as an option for fertility preservation. Fertil Steril 2012;97:1260–8. [12] ESHRE Guideline Group on Female Fertility Preservation, Anderson RA, Amant F, Braat D, et al. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open 2020;2020(4). hoaa052. [13] Le Ray C, Scherier S, Anselem O, et  al. Association between oocyte donation and maternal and perinatal outcomes in women aged 43 years or older. Hum Reprod 2012;27:896–901.