Covid-19 et grossesse
France | 6 janvier 2022
Par Anne-Claire Nonnotte
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Obstétrique pour le praticien
Covid-19 et grossesse1
Violaine Peyronnet-Chabrier, Jeanne Sibiude, Christelle Vauloup-Fellous, Olivier Picone
1 Chapitre en grande partie extrait de Peyronnet V, Sibiude J, Huissoud C, et al. Infection par le SARS-CoV-2 chez les femmes enceintes. Actualisation de l'état des connaissances et de la proposition de prise en charge. CNGOF. Gynecol Obstet Fertil Senol 2020; 48 (12) : 858–70. © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
OBJECTIFS
Connaître les risques du SARS-CoV-2 chez la femme enceinte.
Connaître les facteurs de risque de forme grave de Covid-19.
Savoir proposer la vaccination Covid-19 aux femmes enceintes.
Connaître les principes thérapeutiques pour la Covid-19 chez la femme enceinte.
Chez la femme enceinte infectée
Augmentation de la morbidité avec augmentation du taux d'oxygénothérapie, d'hospitalisation en soins intensifs, de ventilation mécanique.
Augmentation de la prématurité.
Augmentation du taux de césariennes.
Possibilité de présentation «prééclampsie like ».
Augmentation des hémorragies du post-partum en cas d'accouchement pendant la phase aiguë de l'infection.
Il est important de noter que les informations de ce chapitre peuvent encore évoluer avec l'avancée de la pandémie et de potentielles nouvelles connaissances chez la femme enceinte.
Le virus
Le coronavirus nouvellement identifié SARS-CoV-2 est responsable de la pathologie appelée Covid-19. Les coronavirus sont des virus à enveloppes ARN. On les retrouve largement chez l'homme, les mammifères, les oiseaux et les chauves-souris. Ils peuvent provoquer des infections des voies respiratoires, du système gastro-intestinal et du système nerveux [1]. Ainsi, les infections causées par les coronavirus ont une symptomatologie très variable pouvant aller de simples rhumes (HCoV 229E, NL63, OC43 et HKU1) à des syndromes respiratoires plus sévères comme pour le syndrome respiratoire du Moyen Orient (MERSCoV) ou le syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV). Cette nouvelle souche de coronavirus présente 79 % d'identité nucléotidique en commun avec le SARS-CoV et environ 50 % avec le MERS-CoV. Plus récemment, l'émergence de certains variants du SARS-CoV-2 pourrait entraîner un taux de transmission plus élevé et occasionner des infections plus souvent sévères. Certains variants pourraient également entraîner une résistance à certains vaccins.
Épidémiologie
Le SARS-CoV-2 a été identifié pour la première fois dans la ville de Wuhan dans la province du Hubei en Chine en fin d'année 2019. Probablement transmis d'un animal non encore identifié à l'homme, le virus s'est ensuite propagé rapidement à travers le monde. L'OMS a décrit le 30 janvier 2020 la situation comme une urgence mondiale de santé publique et comme une pandémie à dater du 11 mars 2020. Les états luttent contre la propagation de l'épidémie selon différentes politiques de confinement puis de déconfinement progressif, de limitation de déplacements entre pays et, depuis 2021, avec la disponibilité de plusieurs vaccins anti-SARS-CoV-2. D'après le compte du Johns Hopkins Coronavirus Resource Center [2], il y a, au 5 mai 2021, plus de 150 millions de cas rapportés de SARS-CoV-2 occasionnant 3 228 547 décès dans le monde. Le virus est transmis principalement par voie respiratoire via les gouttelettes et manuportée [1,3]. Une transmission par les aérosols respiratoires a également été montrée et celle par les surfaces contaminées n'est pas exclue [4]. Ainsi, le port du masque dans les espaces clos et en extérieur dans certains lieux et villes s'est généralisé en France, de même que l'utilisation régulière de solutions hydroalcooliques.
Symptômes
Dans la population générale
La période d'incubation est en moyenne de 5 jours (entre 2 et 14 jours) [3]. La période de contagiosité peut précéder les symptômes de 48 heures et persister en général 8 jours, parfois jusqu'à 3 semaines. La majorité des personnes (80 %) infectées par le SARSCoV-2 et symptomatiques n'ont qu'une légère rhinite ou un syndrome grippal léger ou modéré. Les symptômes les plus courants au début de la maladie sont la fièvre, la toux, la fatigue ou les myalgies, et les céphalées. Des troubles digestifs avec des diarrhées, des signes neurologiques centraux ou périphériques [5,6], une anosmie et une dysgueusie [7] sont moins fréquents. Des symptômes plus graves comme la pneumonie ou le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) peuvent survenir, surtout chez les personnes âgées, les patients présentant une immunodépression ou des comorbidités telles que le diabète, un cancer ou une maladie respiratoire chronique et les femmes enceintes [1,3,8–10]. La durée des symptômes est en moyenne de 11 jours (± 5 jours) avec une variation des symptômes selon l'âge car les plus jeunes présentent davantage de symptômes ORL tandis que les plus âgés plutôt de la fièvre, une asthénie ou des troubles digestifs. Certaines études montrent également la possibilité de complications cardiovasculaires avec des myocardites, des atteintes thromboemboliques, des atteintes dermatologiques avec des urticaires ou des éruptions diffuses ou des atteintes ophtalmologiques. Il peut y avoir des anomalies biologiques avec des cytolyses, des hyperbilirubinémies modérées ou des augmentations des γ-GT [11]. Il semblerait que la plupart des patients infectés ne présentent aucun signe clinique mais cette proportion est encore incertaine, de même que leur rôle dans la dissémination de l'infection. Par précaution, toute personne présentant une PCR (Polymerase Chain Reaction) positive au SARS-CoV-2 est considérée comme potentiellement contagieuse tant que la charge virale est significative. L'estimation globale du taux de létalité a été évaluée précédemment à 1 % environ (en incluant les personnes asymptomatiques et symptomatiques) mais doit être considérée avec précaution car les connaissances sur l'épidémie évoluent chaque jour et le taux de létalité est étroitement lié à la politique de dépistage des différents pays [12]. Selon l'institut Pasteur utilisant des modèles mathématiques, il serait de l'ordre de 0,7 % [13]. Chez les enfants, l'infection à SARS-CoV-2 semble être plus fréquemment asymptomatique ou avec des symptômes bénins. Un rapprochement avec le syndrome de Kawasaki a été évoqué [14].
Chez la femme enceinte
Comme dans la population générale, la grande majorité des femmes ne ressentiraient que de légers symptômes de rhinite ou un syndrome grippal avec potentiellement de la toux, une fièvre ou une dyspnée. Ces femmes peuvent également présenter des symptômes plus graves tels que la pneumonie ou le SDRA comme les autres populations à risque [8–10]. Différentes études ont montré plus de formes graves chez la femme enceinte en comparaison avec des femmes non enceintes, avec notamment plus de décès, de ventilation mécanique, de nécessité de circulation extracorporelle (ECMO), d'hospitalisation en réanimation ou de durée d'hospitalisation [8–10]. Ainsi dans la méta-analyse d'Allotey et al., il était retrouvé chez les femmes enceintes avec un SARS-CoV-2 un OR (Odds Ratio) à 2,13 (IC 95 % : 1,53–2,95) pour le taux d'admission en unité de soins intensifs, à 2,59 (IC 95 % : 2,28–2,94) pour la ventilation invasive et à 2,02 (IC 95 % 1,22–3,34) pour l'ECMO par rapport aux femmes non enceintes avec la Covid-19 [8]. En comparant ensuite aux femmes enceintes non infectées, le taux de décès était augmenté avec un OR à 2,85 (IC 95 % : 1,08–7,52), le taux de transfert unité de soins intensifs également avec un OR à 18,58 (IC 95 % : 7,53–45,92) et il y avait plus d'accouchements prématurés avec un OR à 1,47 (IC 95 % : 1,14–1,91). Les facteurs de risque d'une forme sévère sont, comme dans la population générale : l'âge, l'indice de masse corporelle élevé, l'hypertension artérielle chronique et le diabète. Le taux de césariennes est également augmenté, ainsi que potentiellement le taux de morts fœtales in utero [9,15]. Certaines études montrent également une augmentation du taux d'hémorragies du post-partum [15,16]. Ceci pourrait s'expliquer par des modifications de l'hémostase secondaires à l'infection en phase aiguë [17]. Des coagulopathies avec des anticorps antiphospholipides ont ainsi été rapportées chez des patients infectés en dehors de la grossesse. Un surrisque d'hypertension ou de prééclampsie [9,18–20], ou des tableaux de «prééclampsie like» ont été décrits [21].
Chez le fœtus et le nouveau-né
Les connaissances à l'heure actuelle sont limitées sur le sujet. Contrairement à certaines infections virales notamment la rubéole, le cytomégalovirus, Ebola ou Zika, la probabilité de transmission intra utérine du SARS-CoV-2 paraît faible et limitée au 3e trimestre en particulier lorsque l'infection maternelle est sévère. Des cas de transmission maternofœtale ont été décrits en France [22]. D'un point de vue biologique, le récepteur du SARS-CoV-2 est aussi le récepteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (ACEII) et est nécessaire à son intégration cellulaire. L'expression de ce récepteur est faible dans la plupart des types cellulaires de l'interface maternofœtale aux stades précoces du développement mais elle est retrouvée par certains auteurs au niveau de l'interface maternofœtale plus tardivement dans le développement. Faure-Bardon et al. n'ont cependant pas retrouvé ce récepteur au niveau des tissus cérébraux fœtaux (mais présent au niveau du tractus digestif et des reins) [23]. Ceci peut être un argument pour expliquer que le risque tératogène sévère est à ce jour considéré comme extrêmement faible. L'infection pourrait aussi être acquise lors du passage dans la filière génitale via les sécrétions maternelles ou l'allaitement. La présence du virus dans le lait maternel est possible bien qu'aucun cas de transmission du SARS-CoV-2 au nouveau-né par cette voie ne soit démontré actuellement. La transmission pourrait aussi avoir lieu après l'accouchement via l'inhalation des gouttelettes produites par les parents ou les professionnels contaminés. Il convient donc à l'heure actuelle d'être rassurant sur le risque fœtal, en particulier malformatif.
Les auteurs
Peyronnet-Chabrier Violaine, chef de clinique – assistant des hôpitaux, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis Mourier, Colombes. Sibiude Jeanne, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis Mourier, Colombes, Inserm IAME-U1137, Paris, Groupe de recherche sur les infections pendant la grossesse (GRIG), Université de Paris. Vauloup-Fellous Christelle, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de virologie, hôpital Paul Brousse, Villejuif, Groupe de recherche sur les infections pendant la grossesse (GRIG), Inserm U1193, Université Paris-Saclay. Picone Olivier, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis Mourier, Colombes, Inserm IAME-U1137, Paris, Groupe de recherche sur les infections pendant la grossesse (GRIG), Université de Paris.
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