Cure de prolapsus rectal par voie vaginale : sacrospinofixation rectale

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Cure de prolapsus rectal par voie vaginale : sacrospinofixation rectale

Michel Cosson, Pierre Collinet

Pistes de lecture  

• Définir les indications possibles de cette intervention.

• Décrire les points techniques communs avec l'intervention de suspension selon Richter ou la mise en place d'une prothèse vaginale postérieure simple sans rectopexie.

• Détailler la technique de suspension du rectum.

Le traitement du prolapsus rectal symptomatique et en particulier extériorisé est chirurgical, par voie transanale ou abdominale. La promontofixation rectale par voie abdominale est la technique de référence avec de nombreuses variantes : fixation postérieure du rectum (technique de Ripstein), fixation antérolatérale (technique de Orr-Loygue) ou selon D'Hoore pour les techniques pratiquées le plus souvent à l'heure actuelle par coelioscopie. Par voie transanale, les techniques les plus utilisées sont l'intervention de Delorme et d'Altemeier et, plus récemment, la technique de résection par voie endoanale ou technique dite de Longo. La sacrospinofixation vaginale selon Richter est actuelle ment une technique chirurgicale de référence pour la cure de prolapsus du dôme vaginal par voie vaginale. Cette voie d'abord vaginale n'est pas actuellement validée dans la cure de prolapsus rectal et nous ne la présentons ici que pour les services qu'elle peut rendre dans certains cas chez des patientes très handicapées ne pouvant supporter une chirurgie classique par voie haute. Nous décrivons une technique de cure de prolapsus rectal par sacrospinofixation rectale par voie vaginale avec mise en place d'une prothèse. Ces techniques rares ne peuvent être réalisées sans avoir été validées en staff pluridisciplinaire et doivent être pratiquées par des opérateurs entraînés à la voie vaginale et à l'utilisation de prothèses par voie vaginale (fig.37.1).

Technique chirurgicale (encadré 37.1)

La seule variante par rapport à l'intervention selon Richter concerne le nombre de fils aiguillés passés dans le ligament sacroépineux : un fil est passé de chaque côté pour la suspension du rectum et, si l'on souhaite réaliser une suspension du fond vaginal associée, il convient de passer un fil supplémentaire de chaque côté selon la même technique.

ENCADRÉ 37.1Étapes de la sacrospinofixation rectale

• Infiltration, colpotomie postérieure médiane

• Dissection pararectale, mise en évidence du ligament sacroépineux

• Passage des fils de suspension dans le ligament sacroépineux droit et gauche

Dissection rectale étendue

Par rapport aux dissections réalisées dans le cadre de la suspension au ligament sacroépineux, on effectue ici une dissection plus spécifique du rectum. Cette dissection, démarrée avec l'ouverture des fosses pararectales, doit être prolongée comme pour les suspensions par voie haute vers le cul-de-sac recto-utérin sur la ligne médiane, jusqu'à atteindre la partie non décollable du péritoine qui marquera la limite supérieure de la dissection. Cette dissection est également prolongée vers l'anus, en particulier latéralement jusqu'à la libération des attaches rectovaginales. Elle respecte les pédicules hémorroïdaux et leur vascularisation (fig.37.2).

Rectopexie par mise en place de prothèses pré et latérorectales

Deux prothèses synthétiques rectangulaires (6–8 × 2–3 cm) de type polypropylène monofilament tricoté non résorbables sont préparées en dehors du champ opératoire. On peut également utiliser une seule prothèse médiane identique à celle utilisée dans les cures de rectocèle par voie vaginale et proche de celles mises en place par voie coelioscopique munie de deux bras latéraux passés dans le ligament sacroépineux ou suspendues par des fils à ce même ligament. La ou les deux prothèses sont fixées sur chacune des parois antérolatérales du rectum par plusieurs points séparés ou surjets de fil résorbable, passés dans la séreuse rectale (fig.37.3). Ces deux prothèses sont proches l'une de l'autre, placées presque au contact sur la ligne médiane et étalées latéralement. On prête une attention spécifique à ce que ces prothèses soient bien étalées de la partie haute de la dissection jusqu'à sa partie basse. Un faufilage de chacune des prothèses est pratiqué avec un des deux fils passés dans le ligament sacrotubéral. Chaque fil est passé dans la prothèse, puis serré en poussant le noeud sur le ligament sacrotubéral. La rectopexie est ainsi assurée par la mise en tension des prothèses antéro et latérorectales : sacrospinofixation rectale (fig.37.4 à 37.6). Cette suspension vise à prévenir le prolapsus du rectum et on ne doit donc pas chercher à réaliser une mise en tension par une suspension excessive qui pourrait être source de troubles fonctionnels secondaires. Cette suspension peut également être obtenue par passage d'un bras latéral de la prothèse au travers du ligament sacroépineux par voie transpérinéale (cf. chapitre 16).

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Sacrospinofixation vaginale et myorraphie des releveurs

Les deux autres fils passés dans les ligaments sacrotubéraux, et non utilisés par la rectopexie, sont faufilés au niveau du fond vaginal comme décrit dans la technique de la suspension de Richter, par l'intermédiaire de deux bandelettes vaginales aménagées aux dépens du fond vaginal (cf. chapitre 18). La fermeture de la colpotomie postérieure est initiée par un surjet au fil résorbable. Chaque fil est ensuite serré en poussant le noeud sur le ligament sacrotubéral. La colpopexie est ainsi assurée par le serrage des fils passés dans les bandelettes vaginales, réalisant une sacrospinofixation vaginale. Une myorraphie des muscles releveurs de l'anus est associée au geste chirurgical en cas de nécessité. La colpotomie postérieure est suturée par surjet au fil résorbable.

Conclusion

La sacrospinofixation rectale est une technique chirurgicale de cure de prolapsus en cours d'évaluation. Elle peut être proposée comme alternative aux techniques chirurgicales de cure de prolapsus rectal dans les circonstances suivantes : terrain fragile, coexistence d'un prolapsus génital et rectal, contre-indication à une coelioscopie ou laparotomie, contre-indication à une anesthésie générale. Plusieurs questions liées à cette technique restent en suspens : le problème du positionnement de la prothèse trop bas sur le rectum et le thème de l'axe de traction postérolatéral.

Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Chirurgie de l'incontinence urinaire et du prolapsus, 2^e édition S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

© 2019 Elsevier Masson SAS

Pierre Collinet, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie gynécologique, hôpital Jeanne de Flandres, CHRU de Lille. Michel Cosson, professeur des universités, praticien hospitalier, service de chirurgie gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.

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