De la réflexion éthique à une pratique de qualité

Il n’y a rien d’anodin pour celui dont le corps et parfois la vie sont soumis aux mains des professionnels de soins, à leurs savoirs, leurs techniques, leur raisonnement clinique, leur capacité de prendre ou non au sérieux ce qui est important pour celui qui souffre ou plus simplement pour celui qui s’inquiète de ce qui lui arrive ou de ce qu’il va devenir. Il n’y a dès lors rien d’anodin dans la manière de se présenter à l’autre, de le regarder, de lui parler, de l’écouter, de le toucher, de lui annoncer un diagnostic, de lui proposer un traitement, de procéder à des actes de soins, etc. Et c’est parce qu’il n’y a rien d’anodin lorsque les professionnels interviennent sur le corps et dans la vie d’un autre que des pratiques bonnes ne sauraient se réduire à l’application même rigoureuse des guides qui ont pour mission de les décrire. C’est parce qu’il n’y a rien d’anodin qu’une vigilance tant individuelle que collective est requise, une vigilance qui doit être pensée et entretenue, une vigilance qui requiert de l’effort. L’effort de ne pas confondre la personne avec nos savoirs, avec nos valeurs et convictions, de ne pas la réduire aux actes qui nous semblent utiles. Effort encore de ne pas sous-estimer que chacun vit comme il le peut ce qu’il a à vivre lorsque la maladie surgit ou la dépendance s’installe. Effort, enfi n, de ne pas minimiser les inquiétudes discrètes voire les souffrances secrètes qui parfois agitent intérieurement et intensément une existence.

Une double contrainte

Des soins d’une très grande qualité technique ou scientifique peuvent être prodigués dans l’oubli de la singularité et de la sensibilité de la personne à laquelle ils se destinent. En telle circonstance, si la qualité des actes posés ou des soins donnés est présente, celle de l’attention à la personne, en revanche, manquera parfois douloureusement aux destinataires mêmes de ces actes de soins. S’il est indispensable de souligner l’intérêt majeur des développements et des performances technoscientifiques de la médecine, ceux-ci ne pourraient, cependant, se suffire à eux-mêmes et se penser en tant que tels. Il nous faut, en effet, également constater la volonté de plus en plus affirmée des patients et de leur entourage, c’est-à-dire de la population, d’être considérés comme des interlocuteurs pour les soins de toute nature qui les concernent. Ils veulent, de la sorte, exister en tant que sujets dans la relation de soin, ce qui nécessite en toute circonstance de se rappeler que le malade n’est pas la maladie qu’il a.

Une nouvelle exigence se caractérisant par une double contrainte a ainsi progressivement vu le jour, celle de la meilleure qualité technoscientifique possible associée à un niveau élevé d’attention portée à la personne et à ce qu’elle et ses proches ont à vivre dans la situation qui est la leur. La prise en compte de cette double contrainte ne va pas de soi tant elle ne s’inscrit pas historiquement dans la manière qu’ont eu, d’une part, la médecine scientifique de se concevoir et d’évoluer et, d’autre part, le système de soins de se penser et de s’organiser.

Ainsi, une pratique infirmière ne saurait, à mes yeux, être qualifiée de « qualité » si le sujet ne se sent pas exister, si la personne à qui l’on donne des soins et son entourage se sentent banalisés dans ce qu’ils sont en train de vivre, d’éprouver, d’appréhender, de redouter peut-être. Et ce qui se vit par les personnes concernées ne se réduit ni au bon diagnostic, ni à la nature plus ou moins importante de la maladie et au traitement proposé et mis en oeuvre, ni aux différents types de soins infirmiers que nécessite son état. C’est d’intériorité d’une existence dont il est ici question et non seulement des aspects fonctionnels de la vie biologique et de ses équilibres psychiques.

Plus de soin dans les soins

La nécessité pour une pratique infirmière de qualité d’un niveau élevé d’attention peut s’exprimer par l’expression mettre plus de soin dans les soins, c’est-à-dire plus d’attention particulière portée à la personne à qui l’on donne, à qui l’on prodigue ou à qui l’on fait des soins. La distinction entre ces deux vocables – le soin et les soins – devient, aujourd’hui, plus familière et la confusion entre les expressions faire des soins et prendre soin semble, petit à petit, s’estomper. Une prise de conscience s’est ainsi fait jour, même si elle reste encore confrontée, ici ou là, à quelques incompréhensions voire résistances. Une telle distinction n’aide-t-elle pas à mieux comprendre qu’il ne suffit pas de bien faire les soins requis par une personne pour prendre soin d’elle, pour lui porter, à cette occasion, une attention particulière, pour chercher à accueillir et prendre en compte sa singularité, pour identifier ce qui est important pour elle, ce qui lui serait aidant, ce qui pourrait lui faire plaisir dans la situation qui est la sienne?

Cette prise de conscience renvoie, ni plus, ni moins, à ce dont il est fondamentalement question avec la notion contemporaine de bientraitance. Malgré les critiques parfois un peu rapides mais qui ne sont néanmoins pas toutes infondées dont est l’objet le choix du mot lui-même et malgré certaines approches qui semblent parfois réduire ce concept à des grilles et aux codifications qu’elles permettent, la « bientraitance » conduit, au fond, à constater qu’il ne suffit pas, plus précisément qu’il ne suffit plus aujourd’hui, de bien faire tout ce qu’il y a à faire pour que l’humain se sente bien traité. À bien y réfléchir, cela n’est pas rien ! Car cela nous dit autre chose que la nécessité de ne pas infliger du mal à l’autre, de ne pas se montrer méchant envers lui. Il ne suffit donc pas de ne pas être maltraitant pour se montrer bientraitant dans la relation au patient et à son entourage. Et ni la qualification ou le statut des professionnels, ni la pertinence scientifique et technique de ce qu’ils mettent en œuvre, ni la performance des structures dans lesquelles ils évoluent et des organisations auxquelles ils se réfèrent n’y pourront rien changer. C’est de considération pour l’humanité de l’autre ainsi que de sensibilité à ce que cet autre et les personnes qui l’entourent ont à vivre dans la situation qu’ensemble ils partagent dont il est ici question.

Précisons, cependant, que pour mettre plus de soin dans les soins, il ne s’agit pas d’envisager le « prendre soin » comme « du relationnel » ou comme « un relationnel à faire et qui se rajoute aux soins que l’on fait », soit comme une relation qui « se ferait » en plus de ce que l’on a à faire, ou une relation d’aide qui « se rajouterait » aux actes, aux techniques, aux gestes de soins que l’on pose par ailleurs. Le prendre soin n’est pas « le » relationnel; il ne saurait ni s’y diluer, ni s’y réduire car il procède, de manière beaucoup plus fondamentale et subtile, d’une intention. Cette intention inscrit la pratique, quelle que soit sa technicité, dans une perspective soignante qui reflète une posture professionnelle et qui imprègne, tant individuellement que collectivement, la pratique des professionnels en vue d’une action porteuse de sens et respectueuse des personnes.

Ainsi, le fondement du « prendre soin » ne réside pas dans la qualité d’une relation ou d’un « savoir-être », mais bien dans la considération que l’on a pour l’autre ainsi que dans la juste sensibilité dont on fait preuve à son endroit. Sans sensibilité, il ne peut y avoir de relation de soin de qualité car c’est la sensibilité qui montre la capacité que l’on a de se sentir concerné par ce que l’autre a à vivre et le désir autant que la volonté qui nous animent d’essayer d’élaborer avec lui – ou de trouver pour lui – une pratique qui pourra être qualifiée de soignante car perçue comme aidante, bienfaisante, respectueuse et porteuse de sens. Une sensibilité que l’on s’autorise à exprimer en tant que témoin de l’intérêt que l’on porte au malade et à ses proches et qui permet notre compassion, c’est-à-dire au sens fort du terme, notre capacité et notre volonté d’accueillir et de prendre en compte sa souffrance, leur souffrance.

Un risque de banalisation

Comme mentionné plus haut, il ne suffi t pas de bien faire tout ce qu’il y a à faire pour que l’humain soit bien traité, se sente bien traité. Ce constat fait écho aux travaux d’Hannah Arendt sur la banalité du mal (H. Arendt, Eichmann à Jérusalem, Paris, Gallimard, coll. « Folio », 1997. Elle a étudié la démarche d’Adolf Eichmann chargé de la déportation durant la Seconde Guerre mondiale et qui se montrait soucieux que tout soit bien fait, soit bien organisé) . Le souci de bien faire peut conduire, si l’on n’y prend garde – si l’on ne déploie pas une vigilance tant individuelle que collective –, à oublier, à négliger l’humanité de l’autre lorsque la préoccupation de bien faire supplante la préoccupation des personnes à qui l’on fait ce que l’on a à faire.

On me rétorque parfois que certaines techniques, vu leur importance, leur urgence et les enjeux pour le malade, requièrent de délaisser l’attention portée à la personne au profit de l’attention portée à la technique. On me dit, également, que les malades préfèrent une technique bien faite à un comportement chaleureux, comme si l’une était presque incompatible avec l’autre. Si, de fait, certaines situations aux enjeux vitaux particuliers ou exigences techniques très minutieuses peuvent justifier un tel raisonnement, prenons garde de ne pas trop rapidement l’ériger en principe. L’indubitable nécessité de bien poser des actes techniques parfois très sophistiqués ne peut excuser un manque d’attention à la personne et à ses proches ainsi qu’une forme de désintérêt pour les interrogations, les appréhensions voire les peurs qui sont les leurs.

Ainsi, plus une technique nécessite pour la qualité même de sa pratique une grande concentration voire une précision d’orfèvre, plus elle requiert, à mes yeux, de réfléchir à l’atmosphère d’un lieu, aux conditions pour y déployer une vigilance collective, délicate et attentionnée à l’endroit de cet autre car, quel que soit le degré de sophistication d’une technique, celle-ci concerne chaque fois la vie et le corps de l’autre – et cela n’est pas rien. Au fond, cela ne nous indique-t-il pas que, quelle que soit la technicité des actes posés, le prendre soin est accessible aux professionnels car aucune technique, si pointue soit-elle, ne requiert l’oubli du sujet, n’empêche de lui porter de l’intérêt, de se montrer sensible à ce qu’il appréhende ou à ce qui s’agite en lui, notamment dans la manière de s’intéresser à lui avant et après l’acte que l’on a à poser? Cela ne nous indique-t-il pas également que les lieux dans lesquels il n’y a pas ou peu de technique ne sont pas nécessairement plus propices au prendre soin ? C’est de considération et d’intentionnalité dont il est question et pas du type de moyens auxquels on a recours. Ainsi, quelle que soit la nature de la pratique, que celle-ci soit technique ou pas, chercher à ne pas banaliser l’humain en vue de le bien traiter requiert de ne pas négliger son humanité, d’avoir de l’estime pour la personne qu’il est, de lui porter avec bienveillance de l’intérêt et de faire preuve à son égard d’une juste sensibilité. Une sensibilité qui permet de se sentir concerné par la situation de cet autre, de se laisser toucher sans, pour autant, se laisser envahir et déborder par cette situation.

De ce qui précède, une définition de la banalisation de l’humain dans le système de soins peut être proposée en vue de réfléchir à tous les facteurs qui, dans le quotidien concret des pratiques, peut y contribuer et, dès lors, à la vigilance que, tant individuellement que collectivement, il est utile de déployer pour préciser et alimenter une pratique infirmière de qualité:

La banalisation de l’humain, c’est l’oubli, au sein des pratiques du quotidien, de l’humanité même de l’humain, de sa singularité, de sa sensibilité. W. Hesbeen, « Banalisation et soins », in M. Dupuis, R. Gueibe, W. Hesbeen (coord.), La banalisation de l’humain dans le système de soins, Paris, Seli Arslan, 2011, p. 19.

On ne peut prétendre bien traiter, on ne peut donc prétendre avoir proposé une pratique infirmière de qualité si la personne est banalisée, si son humanité est négligée. En effet, la qualité du soin requiert que l’on se montre vigilant pour identifier ce qui est important pour cet autre dans la situation particulière qui est la sienne. Il s’agit, pour bien traiter et donc pour tendre vers la qualité, de se montrer humblement mais résolument soucieux de ce qui soucie l’autre. Humblement car l’autre n’est pas la maladie qu’il a, ce qui nécessite de se rappeler en permanence que ce n’est pas l’affection qui détermine la souffrance. Cet autre, s’il est oublié en son humanité ou si sa singularité n’est pas comprise et intégrée dans le raisonnement professionnel ou encore sa sensibilité négligée, ne pourra pas se sentir ni respecté ni pris en compte dans sa dignité.

Bien traiter l’humain repose ainsi fondamentalement sur la considération que l’on a pour l’humanité de cet autre, la capacité que l’on a de se sentir concerné par sa situation et la vigilance que l’on déploie pour ne pas négliger sa dignité. Cela ne va pas de soi et c’est de se mettre à l’ouvrage chacun et ensemble dont il est ainsi question. N’est-ce pas cela qui constitue le chantier de la qualité?

Facteurs de banalisation

Si bien des facteurs de banalisation peuvent être qualifiés de particuliers car directement liés au fonctionnement d’une structure ou d’un service et aux comportements des professionnels qui y évoluent, d’autres facteurs plus ancrés dans le système, plus intrinsèques aux organisations et à ce titre plus répandus et plus généralisables, peuvent également être identifiés. Nous pouvons en retenir trois ici.

Le premier, qui m’apparaît à la fois comme principal et fondamental, réside en une certaine illusion – ou un certain malentendu. Comme déjà mentionné plus haut, il s’agit de la confusion entre les soins et le soin, entre les actes de toute nature qui se posent, qui se font, et le souci de la personne à qui ces actes se destinent. L’illusion est d’imaginer qu’il suffit de faire des soins pour être soignant, alors qu’il n’y a aucune automaticité entre la capacité de bien poser un acte, de bien faire des soins et l’intention qui anime celui qui fait pourtant bien ce qu’il a à faire. Rappelons-nous de la sorte que si les soins relèvent d’un métier qui consiste à faire des soins que seuls des professionnels dûment habilités peuvent poser dans un contexte professionnel donné, le soin, quant à lui, ne relève d’aucun métier et est accessible, dès lors, à tout un chacun. En effet, le soin en tant que souci de l’humain, en tant qu’attention particulière et bienveillante qui lui est portée relève non d’une quelconque qualification ou fonction mais d’une disposition à l’endroit de l’humain. Une telle disposition n’est ni automatiquement associée à l’obtention du diplôme d’infirmière ou d’infirmier, ni acquise une fois pour toutes. La disposition que l’on a pour l’humain, que l’on exprime à l’endroit de l’humain, se réfléchit, s’expérimente, évolue et s’affine.

La confusion entre les soins qui se font et le soin en tant qu’attention portée à la personne conduit ainsi à sous-estimer voire à négliger ce que requiert comme qualités humaines et comme disposition à l’endroit de l’autre une pratique dont la dimension technoscientifique est importante – indubitablement importante –, mais largement insuffisante pour prendre en compte la singularité d’un homme, d’une femme, d’un enfant malade; pour se montrer sensible à ce que le malade et ses proches ont à vivre dans la situation qu’ils partagent. La confusion entre les soins et le soin apparaît comme dommageable à une pratique infirmière de qualité.

Le deuxième facteur réside dans le rapport qu’entretiennent les professionnels avec les différentes formes de savoirs et les outils de leurs pratiques. Il n’y a, en effet, pas de science du singulier, ce qui requiert qu’en chaque situation de soin, dès lors que l’on veut essayer de prendre en compte la singularité de cette situation, l’on se montre vigilant pour ne pas confondre l’humain singulier avec les savoirs et outils auxquels l’on se réfère. Si les différentes connaissances acquises et si les outils même élaborés au plus près du lieu de l’activité sont indubitablement utiles pour une pratique soucieuse de rigueur, de pertinence, de qualité, rappelons-nous qu’ils concernent les hommes et les femmes en général alors que la pratique soignante s’adresse à une personne en particulier, et, à ce titre, à nulle autre pareille. Il en résulte que les connaissances, les outils, tels par exemple les protocoles, les guides de bonnes pratiques, ne sont pas des méthodes à appliquer mais se présentent comme autant de matière à penser. C’est donc de l’exercice de la pensée dont il est question, un exercice sans lequel il ne peut y avoir de compétence soignante car il conduit à chercher en situation ce qui convient à la personne concernée. C’est parce qu’il n’y a pas de science du singulier que le professionnel devra faire preuve d’intelligence du singulier, celle qui le conduit non à appliquer des savoirs et des techniques, mais bien à chercher en situation ce qui apparaît comme le plus pertinent, le plus judicieux en regard des caractéristiques singulières de cette situation.

L’importance accordée, en notre époque contemporaine, aux experts qui disent comment faire pour bien faire a induit, tel un effet secondaire non désiré, une forme de crainte voire de culpabilité de penser hors les normes établies par ces experts et les autorités de tutelle qui en renforcent l’importance.

Prendre le risque de penser pourrait mener à se situer en dehors des normes et de ce qui est désigné comme des bonnes pratiques, et un tel risque n’est pas sans conséquences, notamment au plan juridique. Cette culpabilité de penser se traduit par un souci de conformité à la norme, à la règle, ce qui conduit à une pratique uniforme. Or, l’uniformité est le ferment de la banalité, elle-même incompatible avec une pratique infirmière de qualité.

Le troisième facteur que je retiendrai ici est celui de l’orientation des structures et de leur préoccupation gestionnaire. S’il ne fait aucun doute que les structures de soins se doivent d’être bien organisées, bien gérées et qu’au nom même de la solidarité entre tous on se doit de s’y montrer soucieux des aspects financiers, il convient néanmoins de se rappeler que la performance gestionnaire trouve pour limite la pertinence humaine de l’action. Que serait une structure brillamment organisée et à l’équilibre financier assuré si les personnes qui y sont accueillies et celles qui y travaillent ne percevaient pas que cette structure a pris la pleine mesure de ce que sont les exigences quotidiennes d’une pratique de soins mettant en permanence en présence des hommes et des femmes, les uns affaiblis, dépendants, souffrants et les autres au contact de cette souffrance présente ou toujours prompte à surgir?

Si les professionnels qui se situent au chevet des patients, au contact direct des hommes, des femmes, des enfants qui requièrent des soins, ne perçoivent pas que les responsables ont la pleine conscience de ce que cela comporte comme exigences de côtoyer l’humain malade ou dépendant en vue d’en prendre soin, ces professionnels s’épuisent ou adoptent des comportements de repli qui les protègent mais qui favorisent, également, la banalisation de l’autre puisqu’ils se sentent eux-mêmes banalisés dans leur pratique.

Walter Hesbeen, infirmier et docteur en santé publique, est responsable pédagogique du GEFERS (Groupe francophone d’études et de formations en éthique de la relation de service et de soin), Paris-Bruxelles. Il est également professeur à l’Université catholique de Louvain (Belgique) et rédacteur en chef de la revue Perspective soignante.

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