Démarche clinique et diagnostic en kinésithérapie

Découvrez un extrait de l'ouvrage Démarche clinique et diagnostic en kinésithérapie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre le Chapitre 12 Thorax

Thorax

Synthèse anatomofonctionnelle

Composition

Le thorax (en grec : « cuirasse ») est une enveloppe composite. Elle est composée, en arrière, d'un axe vertébral polyarticulé et, en périphérie, d'une cage costale polysegmentaire, avec ses 12 paires de côtes, et raccordée en avant à un os médian et occupant la moitié supérieure : le sternum. Cette composition très diversifiée, donc assez « souple », est en étroite interaction avec son contenu : le bloc cardio-pulmonaire. Autant dire que les pathologies retentissent, tôt ou tard, du contenant sur le contenu et vice-versa.

Caractéristiques

La partie postérieure est représentée par la colonne thoracique, première courbure foetale, et se remarque par sa longueur (12 vertèbres) et sa convexité postérieure (voussure, improprement nommée « cyphose physiologique »). Cet aspect tend à s'accentuer en fonction de différentes influences : la pesanteur, les tendances comportementales (attitude renfermée, replié sur soi, protection, fatigue), l'âge (camptocormie du vieillard), les pathologies pulmonaires, les déformations d'origine paralytique ou essentielle. Cette portion de colonne semi-rigide représente l'axe de maintien pour la posture humaine au niveau du torse.

La partie antérieure, plus ou moins bombée chez certains hommes, marquée du relief de la poitrine chez la femme, fait davantage figure de plastron, mis en valeur (ou non) dans les rapports sociaux et, à ce titre, cette partie subit fortement le modelage comportemental de l'individu.

Sur le plan osseux

La colonne thoracique est celle qui comporte le plus grand nombre de vertèbres, elle est donc la plus longue. L'empilement en tripode (un disque en avant et deux processus articulaires en arrière) ajoute l'appoint des côtes qui s'articulent avec le rachis et qui, tout à la fois, limitent la mobilité régionale et lui confèrent une « souplesse » d'ensemble liée à la respiration. Les côtes, au nombre de 12 paires, forment la cage de protection souple (custos = gardien) du caisson thoracique, dont les organes, nobles, sont mobiles (respiration et battements cardiaques).

Sur le plan des parties molles

Trois types de parties molles sont à retenir : 1. l'appareil tégumentaire est pauvre, tant sur le plan des reliefs que des caractéristiques, si ce n'est la pilosité chez l'homme. Chez la femme, le plan glandulaire mammaire interpose le volume des seins, après la puberté, avec la graisse attenante ; 2. l'appareil musculaire comporte des muscles que l'on pourrait qualifier d'intrinsèques au thorax (muscles costaux, costovertébraux, diaphragme), d'autres concernant plus spécialement le complexe de l'épaule (pectoraux, rhomboïdes, trapèze, grand dorsal, dentelé antérieur), d'autres enfin exclusivement liés à l'empilement vertébral (érecteurs du rachis, autres muscles spinaux) ; 3. l'appareil fibreux est fortement représenté. D'abord, comme pour le reste de la colonne, par les disques intervertébraux et les liaisons ligamentaires rachidiennes (ligaments longitudinaux polyarticulaires, ligaments monoarticulaires). Ensuite, spécifiquement, par les liaisons capsuloligamentaires sterno-costo-vertébrales (environ 200, soit près d'une dizaine par côte).

Sur le plan vasculonerveux

1. En ce qui concerne les vaisseaux, le thorax associe le passage des plus gros troncs du corps humain (aorte, veines caves, canal thoracique, système azygos), l'étalement des vaisseaux intercostaux ainsi que le riche arbre artérioveineux pulmonaire. 2. En ce qui concerne les nerfs, si l'on met à part la moelle épinière, ce sont les racines (nerfs spinaux) qui en sortent qui sont de plus en plus inclinées vers le bas au fur et à mesure que l'on descend. Il faut l'avoir présent à l'esprit pour comprendre, par exemple, qu'une souffrance de la racine T12 se répercute à la partie postérieure de la crête iliaque, ce qui peut faire faussement penser à l'articulation voisine : la sacro-iliaque.

Sur le plan viscéral

Bien que notre propos porte sur l'appareil locomoteur, il ne faut pas passer sous silence les répercussions entre souffrance d'un organe et résonances musculo-squelettique et cutanée. Cela est dû non seulement à l'organisation métamérique du corps humain, mais aussi au fait qu'il existe des zones de projection réflexe, dont il serait trop vaste et complexe de faire le tour, si tant est que ce soit possible. Il s'agit donc simplement de savoir tenir compte de la présence des poumons et des organes du médiastin pour rester en alerte sur les répercussions possibles.

Sur le plan examinatoire

L'examen de cette région est particulièrement délicat à plus d'un titre : ● la position corrigée, dans laquelle on examine un patient, est assez peu révélatrice de sa position spontanée habituelle ; ● même en recherchant l'attitude relâchée, plus habituelle, l'absence de vêtement, voire de sous-vêtement, modifie l'attitude ; ● l'examen antérieur, sous le regard « direct » du patient, notamment chez une femme, est délicat ; ● les relations avec les zones sus et sous-jacentes, interdépendantes, sont gommées, ce qui altère l'examen. La scapula ajoute son relief et peut ainsi tromper l'inspection visuelle tout en gênant la palpation examinatrice.

Sur le plan mécanique

● Sur le plan statique, la morphologie vertébrale est axiale, frontalement (si l'on excepte la légère tendance à la translation vers la droite du fait de la présence du coeur prédominant à gauche). Elle est convexe en arrière sagittalement, du fait de la présence du caisson thoracique en avant. Ce caisson est à géométrie et pression variables, ce qui assure à la colonne un maintien d'appoint important face aux contraintes auxquelles elle est soumise. Il sert également d'insertion aux muscles allant au bassin (abdominaux), à vocation statique, donc posturale. ● Sur le plan dynamique, malgré le nombre d'éléments, cette portion vertébrale est peu mobile. Cette moindre mobilité s'explique par ses deux rôles : le premier est la participation constante mais faible à la mécanique respiratoire, le second étant essentiellement une mobilité transitionnelle entre les mobilités cervicale et lombale, qui sont plus importantes. Cette mobilité est partagée entre toutes les composantes : une centaine d'articulations (soit environ 200 surfaces articulaires), réparties en intercorporéales, interapophysaires postérieures, costo-corporéales, costotransversaires, costo-chondro-sternales. Il faut noter que le thorax est anatomiquement et mécaniquement divisé en 2 parties : supérieure et inférieure. La première est étroite, moins déformable (cartilages costaux courts) et moins mobile, avec un orifice supérieur étroit et une pièce osseuse en avant (sternum). La seconde est large, très déformable (cartilages costaux longs) et très mobile, avec 3 paires de fausses côtes et 2 paires de côtes flottantes, avec un orifice inférieur très large et irrégulier, sans pièce osseuse en avant.

Pathologies évoquées

Dans une liste non exhaustive, nous prenons quelques exemples plus ou moins fréquemment rencontrés dans la pratique libérale courante. Des cas similaires peuvent suivre le même type de démarche. Ne sont pas traités les cas spécialisés et traités en équipe médico-rééducative : orthopédie, fractures et luxations, sutures, amputations, reconstructions chirurgicales, brûlures, paralysies, maladies rhumatismales. Devant un patient se présentant avec une plainte concernant le thorax, outre les cas déjà bien répertoriés et connus ainsi que ceux faisant l'objet d'une prescription explicite, comment orienter son opinion ? La figure ci-après propose quelques pistes déductives extrêmement schématiques, mais permettant de situer les problèmes possibles afin de mieux les développer ensuite dans les pages qui suivent.

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Les auteurs

Michel Dufour : Cadre de santé en kinésithérapie, enseignant aux IFMK de Paris à l'EFOM et à l'AP-HP, à Berck, à Casablanca et à Paris 13 Serge Tixa : Cadre de santé en kinésithérapie, ostéopathe, enseignant à l'IFMK de Montpellier et à l'IFKO de Lyon Santiago Del Valle Acedo Kinésithérapeute libéral à Corporis Fabrica, enseignant aux IFMK de l'EFOM à Paris

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