Dermatologie dans les Cahiers infirmiers

liste des chapitres

1. Anatomie cutanée

2. Les fonctions cutanées

3. Sémiologie

4. Les prélèvements cutanés

5. L'imagerie en dermatologie

6. Les exanthèmes

7. L'érythrodermie

8. Le prurit

9. Le purpura

10. Urticaire

11. Les intertrigos

12. Les erythèmes fessiers

13. Atteinte des muqueuses génitale et buccale

14. Grosse jambe rouge aiguë

15. Les acrosyndromes

16. La dermatite atopique

17. Le psoriasis

18. Lichen plan

19. Le lupus érythémateux

20. Dermatomysosite

21. Sclérodermies systémiques

22. Les hypodermites

23. Les dermatoses bulleuses auto-immunes

24. Sarcoïdose

25. Mastocytose cutanée

26. Les dermatoses oro-faciales courantes

27. Maladie de Verneuil

28. Les toxidermies

29. Les tumeurs épithéliales

30. Les tumeurs mélanocytaires

31. Les lymphomes cutanés primitifs

32. Les dermatoses infectieuses

33. Complications du décubitus : prévention et prise en charge

34. Les ulcères de jambes

35. Hémangiomes infantiles

36. Neurofibromatose

37. Vitiligo

38. Pelade

CHAPITRE 8

Le prurit

Plan du chapitre

• Définition

• Signes cliniques

• Étiologies

• Principes thérapeutiques

Définition

Il s'agit d'une sensation qui entraîne un besoin irrépressible de grattage. Ce symptôme va conduire le patient à consulter. Il provoquera secondairement des lésions de sous forme essentiellement d'excoriations, de stries linéaires, de prurigo et d'épaississement cutané (lichénification).

Il peut être diffus ou localisé. La peau, certaines muqueuses et semi-muqueuses peuvent être concernées.

Il existe un prurit physiologique accentué le soir et au déshabillage sans conséquence sur la vie quotidienne.

Étiologies

Prurit diffus dans le cadre d'une dermatose

Il existe un très grand nombre de dermatoses associées à un prurit. L'identification de la cause du prurit sera celle de la dermatose et résultera de la démarche diagnostique clinique et histologique.

Urticaire, dermographisme

Ils se caractérisent par des papules œdémateuses rosées fugaces et migratrices. Le dermographisme est une strie urticarienne provoquée par le grattage. Elle peut être reproduite par un frottement.

Eczéma

Il est composé de plaques érythémateuses vésiculeuses suintantes mal limitées. Il est constitutionnel (eczéma atopique) ou résulte d'un contact.

Ectoparasitose (gale et pédiculose)

• Gale Le prurit est souvent majeur à prédominance nocturne, insomniant. Les lésions sont parfois peu spécifiques, la présence de lésions papules vésiculeuses croûteuses interdigitales, des emmanchures, des fesses, la présence de sillons sont très évocateurs ainsi que la notion de prurit familial.

• Pédiculose corporelle Le prurit est diffus. Les lésions sont peu spécifiques. Il existe des lésions de grattage diffuses. Cette parasitose survient chez des patients dans un contexte social et économique difficile entraînant un défaut d’hygiène.

Lichen plan

Papules violines octogonales.

Psoriasis

Le psoriasis est réputé moins prurigineux mais, dans 30 % des cas, un prurit est associé avec un retentissement important sur la qualité de vie pour cette dermatose chronique.

Dermatoses bulleuses auto-immunes

• Pemphigoïde bulleuse : le prurit précède souvent l'éruption bulleuse faite de vastes placards érythémateux parsemés de bulles tendues. Elle atteint essentiellement les personnes âgées en moyenne de 80 ans.

• Dermatite herpétiforme : papules et vésicules regroupées en rosettes préférentiellement localisées aux faces externes des coudes et à la zone fessière.

Lymphome cutané Mycosis fongoïde et sa forme leucémique, le syndrome de Sézary : lésions multiples à type de plaques érythémateuses finement squameuses infiltrées à contours bien limités et encochés, le prurit est souvent intense et l'altération de l'état général peut être présente.

Prurit diffus sans dermatose

Le prurit secondaire à une affection générale est plus rare. Il est évoqué de façon systématique en cas de prurit nu et pourra conduire à la prescription d'examens complémentaires.

• Cholestase : au cours des cholestases intra- ou extrahépatiques avec ou sans ictères (cancers des voies biliaires, du pancréas, cirrhose biliaire primitive ou médicamenteuse).

• Insuffisance rénale chronique rarement révélatrice mais très fréquente chez l'hémodialysé.

• Maladie hématologique : lymphome chez le sujet jeune, prurit à l'eau au cours de la polyglobulie de Vaquez, leucémie lymphoïde chronique, anémie ferriprive.

• Maladie endocrinienne : trouble des fonctions thyroïdiennes.

• Médicamenteux :

  • pharmacologique : la prise d'opiacés ;

  • mécanisme allergique.

• infections parasitaires autochtones ou contractées au cours d'un voyage en zone d'endémie.

• Facteurs environnementaux :

  • xérose fréquente chez les personnes âgées ;

  • variation de température et d'humidité ;

  • prurit aquagénique qui survient immédiatement après le contact avec l'eau quelle que soit la température et sans autre symptôme ;

  • atteinte du système nerveux central cérébral ou médullaire.

Prurit localisé

De nombreuses dermatoses peuvent être à l'origine d'un prurit localisé notamment en tout début d'évolution (encadré 8.2).

ENCADRÉ 8.2 Démarche clinique infirmière Évaluation du retentissement du prurit ▸ Sommeil. ▸ État psychique : anxiété et dépression. ▸ Échelle de qualité de vie.

• Mycose : candidose, dermatophytose atteignant fréquemment les grands plis, les espaces interorteils, le cuir chevelu chez l'enfant sous forme de teigne.

• Pédiculose du cuir chevelu : elle se manifeste par un grattage isolé du cuir chevelu, il existe peu de signes cutanés. Il est important d'examiner attentivement le cuir chevelu, notamment les zones rétro-auriculaires afin de trouver les lentes. Les lentes sont des éléments blanchâtres ou grisâtres fixées sur les cheveux. Au passage des doigts, elle ne s'élimine pas à la différence des pellicules.

• Piqûres d'insectes : lésions papuleuses centrées par un point de piqûre. Elles peuvent être uniques ou multiples disposées de façon linéaire.

• Parasitoses autochtones : dermatite des nageurs après un bain en étang ou dans un lac lié aux parasites des oiseaux comme les puces de canards.

• Parasitose tropicale : notion de séjour en zone d'endémie : larva migrans (éruption serpigineuse migratrice dans les zones de contact avec le sable mouillé, soient les fesses, les pieds et les mains).

• Dermatose de contact : eczéma, dermite irritative.

• Prurit psychogène : c'est un diagnostic d'élimination. Il est souvent associé à des troubles anxiodépressifs.

Situation particulière avec prurit

• Grossesse : cholestase intrahépatique de la grossesse, augmentation des transaminases et des sels biliaires.

• Pemphigoïde bulleuse de la grossesse.

• Dermatose polymorphe de la grossesse.

• Sujet âgé : prurit sénile lié au vieillissement de la peau et des terminaisons nerveuses caractérisé fréquemment par la discordance entre l'intensité majeure du prurit et le peu ou l'absence de lésions de grattage.

• Infection VIH (virus de l'immunodéficience humaine) : le prurit isolé ou accompagné d'une dermatose peut être révélateur d'une infection VIH. Il sera recherché systématiquement et en présence de facteur de risque.

Principes thérapeutiques (tableau 8.1)

Tableau 8.1. Raisonnement clinique partagé : patients sujets au prurit.

• Traitement de la cause lorsqu'elle est identifiée.

• Traitement symptomatique (encadré 8.3) :

  • soin lavant doux antiprurigineux ;

  • émollient antiprurigineux ;

  • dermocorticoïdes ;

  • antihistaminique : hydroxyzine, cétirizine ;

  • psychotropes : doxépine laroxyl ;

  • prégabaline ;

  • Questran en cas de cholestase ;

  • photothérapie, relaxation.

ENCADRÉ 8.3 Protocole de soins Traitement symptomatique local du prurit ▸ Évaluer les capacités du patient à mettre en place son traitement, en cas de perte d'autonomie, envisager des soins infirmiers à domicile selon la prescription médicale. ▸ Lavage savon doux du type syndet ou huile de douche, privilégier un soin lavant contenant un actif antiprurigineux. ▸ Antisepsie des lésions surinfectées selon la prescription. ▸ Émollient contenant un actif antiprurigineux. ▸ Soins antiprurigineux ponctuels sous forme de crème ou de spray à la demande. ▸ Antihistaminique selon la prescription médicale. Dermatologie © 2023, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Autrices

Valérie Vaisse Dermatologue libéral et praticien attaché dans le service de dermatologie de l'hôpital Cochin et Tenon paris Fabienne Raoult Infirmière libérale et hospitalière à l’hôpital de Semur en Auxois