Techniques de sutures, dans le traité EMC de CK Now DERMATOLOGIE

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Sutures

M. Mühlstädt : Dermatologue, vénéréologue, certified micrographic surgeon, trainer, médecin responsable de l'Unité de dermatochirurgie Unité de dermatochirurgie, Service de dermatologie et vénéréologie, Hôpitaux universitaires de Genève, rue Gabrielle-Perret-Gentil, 4, 1205 Genève, Suisse

Résumé

Une bonne connaissance du matériel et des instruments à disposition est indispensable afin d'exercer la dermatochirurgie. Cet article présente un aperçu des instruments nécessaires (porte-aiguille, pincette, ciseaux) et permet de comprendre la différence entre les fils utilisés. Il faut choisir le fil en fonction de sa structure (polyfilament, monofilament), de ses propriétés de stabilité ainsi que de l'aiguille utilisée. C'est avec ces paramètres que la technique des sutures est adaptée. Les fils sous-cutanés sont utiles pour maintenir une bonne cohésion entre le tissu sous-cutané. La persistance du fil peut être variable en fonction du matériel choisi et varie entre quelques jours à quelques mois. La plupart du temps, il n'est pas nécessaire de mettre des fils au niveau cutané si une suture sous-cutanée solide est en place. Les bandes adhésives stériles permettent de renforcer la suture à la place des fils cutanés. En l'absence d'un assistant, une suture sous-cutanée « en poulie » peut être d'une grande aide lorsqu'une excision large doit être refermée sous tension. Les sutures cutanées permettent d'égaliser d'éventuelles inégalités de niveau après une suture sous-cutanée. Elles ajoutent également de la stabilité. Cependant, elles peuvent laisser des marques sur la peau, raison pour laquelle il faut les enlever le plus tôt possible, en général après 1 semaine sur le visage et 2 semaines sur le reste du corps. En cas de biopsie par punch, une suture cutanée simple ou un point en U passé sont suffisants. En plus des sutures, les fils sont également utilisés pour les ligatures des vaisseaux, notamment pour les artères et pour fixer un lambeau en profondeur.

Mots-clés : Dermatochirurgie, Fil, Aiguille, Porte-aiguille, Suture, Point, Fermeture, Excision, Lambeau

PlanIntroductionFils

• Fils résorbables

• Fils non résorbables

• Monofilaments

• Polyfilaments

• Autres matériaux

• Couleurs

• Revêtements

• Choix du fil

• Taille des fils

Aiguilles

• Formes

• Coupes

• Longueur

• Choix de l'aiguille

Technique des sutures

• Instruments

• Nœuds

• Suture sous-cutanée

• Suture cutanée

Introduction

La dermatochirurgie de pointe ne serait pas réalisable sans l'aide des matériaux modernes de haute technologie et d'une bonne connaissance des multiples techniques de sutures. Il est néanmoins important de garder en tête que les premières fermetures de la peau humaine effectuées par nos ancêtres ont été décrites avant le xixe siècle. L'explorateur Bernabe Cobo décrivait déjà en 1653 l'utilisation de fourmis géantes pour fermer des plaies béantes en Amérique du Sud [1]. Les Indiens de Saint-Domingue appliquaient les mandibules des bêtes sur la plaie et laissaient les fourmis mordre la peau. Une fois mordu, la tête était arrachée et les mandibules restaient dans cette position jusqu'à décomposition. Des traces de fermeture des plaies en combinant des aiguilles traversant la peau et des fils ont été retrouvées dans l'Antiquité romaine.

Heureusement, nous disposons, grâce aux nouvelles technologies, de nouveaux matériaux qui nous donnent la possibilité d'adapter les fils de sutures et techniques à chaque situation individuelle.

Pour le choix d'une suture, l'opérateur doit prendre en compte trois variables :

• le fil ;

• l'aiguille ;

• la technique de suture.

Fils

Le fil idéal réunit plusieurs qualités. Il est facile à manipuler, son nœud tient bien en place, est résistant à toute manipulation mécanique du tissu et ne laisse pas de marque visible tout en restant complètement inerte en ce qui concerne son interaction avec le tissu. Malheureusement, cela reste un idéal. Néanmoins, plusieurs options peuvent être choisies en fonction des besoins.

Les fils peuvent être différenciés selon deux critères essentiels :

• résorbable versus non résorbable ;

• monofilament versus polyfilament.

Ces deux aspects sont indépendants et ont chacun leurs avantages et inconvénients.

Fils résorbables

Les fils résorbables sont idéaux lorsqu'ils sont disposés en profondeur, les rendant invisibles et lorsqu'une ablation de fil n'est pas envisagée. C'est le cas pour les sutures sous-cutanées ou même plus profondes comme les sutures musculaires et des fascias. Les fils résorbables assurent ici l'absorption des tensions sur les berges de la perte de substance en évitant que la suture superficielle marque la peau. Ils sont en outre une option pour les patients qui ne peuvent pas revenir pour l'ablation des fils ou dans le cas où une ablation des fils serait difficile ou inconfortable comme dans le cas des circoncisions ou des sutures des muqueuses.

Bien qu'utilisé quotidiennement, le terme « fil résorbable » est techniquement incorrect. Le mécanisme de « résorption » de la grande majorité des fils modernes est l'hydrolyse et nécessite uniquement la présence d'eau. Les anciennes sutures comme le « catgut » (cf. infra) se désintègrent par dégradation enzymatique protéolytique. Ces enzymes ont le désavantage d'irriter la peau et de créer des granulomes.

Les temps de désintégration varient en fonction du produit (Figure 1). En général, il y a deux marqueurs importants : la demi-vie de la tension maximale (le temps jusqu'auquel le fil tient dans le tissu sans casser) et le temps de disparition complète dans le tissu. En règle générale, les fils résorbables tiennent pendant plusieurs semaines (3 à 7 semaines). Le choix du fil tient compte de ce temps. Des fils à désintégration rapide existent pour les muqueuses. Des fils résorbables lents tiennent 8 à 12 semaines pour les sutures sous tension maximale dorsale ou périarticulaire (par exemple polydioxanone).

Figure 1.  Caractéristiques des sutures résorbables (d'après Amici ^[2]).

Fils non résorbables

Les fils non résorbables (ou « permanents ») sont utilisés en premier lieu pour les sutures cutanées superficielles et doivent être enlevés après un certain temps, au visage après 5 à 7 jours, sur le reste du corps après 10 à 14 jours. Leur intérêt est d'obtenir un bon affrontement épidermique sans différence de niveau. Leur utilisation seule n'est indiquée que pour les petites plaies, biopsies punch, ou dans des situations spéciales comme chez les patients âgés qui n'ont plus assez de derme pour ancrer les sutures sous-cutanées. En combinant les fils non résorbables avec les sutures sous-cutanées résorbables, le risque de déhiscence est réduit.

Monofilaments

Les fils monofilamentaires sont constitués d'un seul fil avec une surface lisse. Ils glissent bien dans le tissu sans le cisailler pendant leur passage. Cependant, ils sont plus rigides et de ce fait leurs nœuds tiennent théoriquement un peu moins bien. Grâce à leur architecture compacte, ils offrent peu de surface d'interaction avec le tissu hôte et créent peu d'inflammation.

Polyfilaments

Les fils polyfilamentaires sont plus flexibles car ils sont tissés et sont donc plus souple qu'un monofilamentaire. L'analogie de ces deux fils peut être faite entre une corde et un tuyau. La corde moule la structure dans son milieu tandis que le tuyau garde une certaine rigidité au niveau de sa courbure. En revanche, les multiples fils du fil polyfilamentaire sont en contact avec beaucoup plus de surface du tissu hôte, interagissent donc plus avec le tissu et peuvent créer plus de réaction inflammatoire. De plus, la capillarité est plus importante, ce qui permet aux liquides de pénétrer dans la peau et d'y conduire des germes, entraînant un risque d'infection plus important. De plus, les bactéries adhèrent plus facilement aux polyfilaments, favorisant la formation d'un biofilm et le risque infectieux.

Autres matériaux

Dans un premier temps, les matériaux naturels ont été privilégiés en absence d'alternatives. Ainsi les premiers fils provenaient d'intestins, par exemple du chat (anglais : cat gut, catgut), ou de produits animaliers comme la soie. Étant peu standardisés et interagissant fortement avec le tissu hôte, ils provoquaient beaucoup plus d'inflammation et sont peu, voire plus du tout, utilisés dans la dermatochirurgie moderne. D'autres types de fils comme les fils métalliques sont davantage utilisés en chirurgie thoracique ou orthopédique.

Couleurs

L'utilisation des fils fins demeure un défi visuel lors de la suture ou lors de leur ablation. C'est pourquoi certains sont également disponibles dans différentes couleurs. Comme tous les colorants, cela peut entraîner des réactions allergiques, des granulomes de rejet, mais ces complications restent rares.

Revêtements

Afin de les rendre plus glissants, beaucoup de fils sont revêtus d'un enduit qui minimise les dégâts tissulaires causés par leur passage.

Ce revêtement peut être également un désinfectant comme le triclosan ou des antibiotiques. Les études actuelles ne montrent pas d'avantages pour les fils antibiotiques qui exposent à un risque de réaction allergique augmenté et contribuent aux résistances antibiotiques. De plus, ces fils sont plus onéreux.

Enfin, il existe des fils équipés d'éperons, tenant ainsi dans le tissu sans nœud. L'utilisation de ces fils plus coûteux n'est pas arrivée dans les standards de la dermatochirurgie à ce jour. Ces fils sont cependant utilisés dans la dermatologie esthétique pour les « liftings à fil ».

Choix du fil

Connaissant toutes les options et combinaisons existantes pour les fils, une multitude d'options est possible. En pratique, trois situations sont fréquemment rencontrées :

• fil cutané : un fil non résorbable monofilamentaire avec une capillarité moindre est le plus adapté pour une suture de l'épiderme. Pour les muqueuses, un fil résorbable polyfilamentaire est préféré, en raison de sa souplesse vis-à-vis du tissu et ne nécessite souvent pas d'ablation de fil ;

• fil sous-cutané : le choix des fils sous-cutanés dépend largement de « l'école dermatochirurgicale ». Tout le monde est d'accord pour utiliser un fil résorbable. Cependant, le monde dermatochirurgical est partagé entre le fait de choisir un fil monofilamentaire ou un fil polyfilamentaire. Le premier est moins inflammatogène et glisse mieux ; le dernier est plus souple et ses nœuds sont réputés plus résistants ;

• fil pour les ligatures : pour les ligatures, un polyfilament résorbable est préféré grâce à ses propriétés douces qui permettent de bien s'adapter au vaisseau à ligaturer grâce à la souplesse du fil.

Taille des fils

Les tailles des fils sont historiquement données selon la pharmacopée états-unienne (USP) bien qu'un système métrique européen (Ph. Eur.) existe. Le centre de cette nomenclature USP est le « 0 » qui est égale à 0,350 mm ou « 3,5 » dans le système métrique. Les fils de taille 1, 2, 3, etc., sont plus épais. Ils ne sont pas utilisés en dermatochirurgie. Tous ce qui est plus petit qu'un fil « 0 » est marqué en ajoutant des « 0 », un peu comme les « S », puis « XS », « XXS », etc., que l'on retrouve dans les tailles de vêtement ; les fils plus petits sont nommés « 00 », « 000 », etc. Afin de le rendre plus facile à lire, cela s'écrit « 2-0 », « 3-0 » etc. (Tableau 1)

Tableau 1 - Tailles des fils historiquement données selon la pharmacopée états-unienne (USP) bien qu'un système métrique européen existe.

Pour les fils sous-cutanés sur le visage, les dermatochirurgiens privilégient les tailles 4-0 et 5-0, sur le reste du corps les fils 3-0 et 4-0 et, en cas de fortes tensions ou en profondeur pour des excisions larges, un fil 2-0 est indiqué. D'habitude, on choisit pour le fil cutané une taille plus petite (attention : le chiffre est plus grand) que le fil sous-cutané, par exemple fil sous-cutané 4-0 avec un fil cutané 5-0. De manière générale et en cas de doute, le fil le plus fin possible est favorisé.

Aiguilles

En dermatochirurgie moderne, seules les aiguilles atraumatiques sont utilisées. Elles sont construites de telle manière que le fil sort directement à la fin du talon, contrairement aux aiguilles traumatiques d'antan qui possédaient encore un chas. Le fil ne crée pas d'ouverture plus grande que son diamètre en passant par le tissu.

Formes

Parmi les formes possibles pour une aiguille chirurgicale, les aiguilles rondes à trois huitièmes de cercle sont les plus utilisées. Elles sont suffisamment ouvertes et donnent plus de flexibilité en ce qui concerne la forme et le diamètre de la suture. Les aiguilles plus fermées comme celles en demi-cercle prédéfinissent quasiment le diamètre de la suture. Les formes plus ouvertes comme les quarts de cercle ne donnent souvent pas assez de guidage (Figure 2).

Figure 2 Caractéristiques des aiguilles (d'après Amici ^[2]).A. Courbure.B. Longueur.C. Pointe.

Coupes

Aiguille à pointe en mousse

Les aiguilles à pointe en mousse sont rondes et lisses avec une extrémité pointue. Elles sont adaptées aux passages dans les tissus mous mais glissent moins facilement à travers le derme.

Aiguille à pointe triangulaire

La plupart des aiguilles utilisées en dermatochirurgie sont rondes avec une pointe triangulaire qui traverse facilement la peau sans trop de résistance. Cette forme transversale triangulaire peut s'étendre sur toute la longueur de l'aiguille et facilite le passage. La coupe triangulaire permet souvent des passages multiples à travers la peau sans s'émousser. Bien qu'étant conçues pour les tissus plus fermes, leurs utilisations se sont largement répandues.

Longueur

La longueur des aiguilles est exprimée en millimètres. En général, les fils plus épais nécessitent une aiguille plus longue afin de prendre plus de tissu dans la suture. Par exemple, un fil 2-0 nécessite une aiguille de 24 mm, un fil 4-0 une aiguille de 13 mm et un fil 6-0 une aiguille de 11 mm.

Choix de l'aiguille

Il semble que les aiguilles à trois huitièmes de cercle, à pointe triangulaire et de longueur adaptée sont d'usage universel en dermatochirurgie. Les autres formes et coupes peuvent être utiles dans des cas particuliers.

Technique des sutures

La technique de la suture varie selon l'indication, le tissu concerné, les circonstances du patient et encore d'autres facteurs. Il est utile, voire impératif, pour le dermatochirurgien de connaître plusieurs sutures afin de choisir la plus adaptée selon le cas.

Instruments

Contrairement à la couture des vêtements, le chirurgien évite au mieux de toucher l'aiguille et les fils. Deux instruments sont importants : le porte-aiguille et la pince (par exemple Adson ou Semken). Cette technique permet de prévenir le risque d'accident d'exposition au sang. Avec le porte-aiguille, l'aiguille est tenue dans le dernier quart de l'aiguille, dit le « talon », avec le quart distal des branches du porte-aiguille (Figure 3). Il faut impérativement éviter de prendre la pointe de l'aiguille avec le porte-aiguille, afin d'éviter de l'émousser (Figure 4, Figure 5). De même, le fil ne doit pas être pris entre les branches du porte-aiguille en raison de formation de marques (même microscopiques) qui affaiblissent la structure du fil et le rend moins robuste (Figure 6, Figure 7). Afin de minimiser le risque de piqûre, il est nécessaire de s'entraîner à manipuler l'aiguille uniquement avec l'aide du porte-aiguille et de la pince sans utiliser les doigts. Pour garder le contrôle du fil et éviter qu'il ne se déstérilise, celui-ci est tenu soit par l'assistant ou par l'instrumentiste, soit en boucles par le dermatochirurgien, dans la main du porte-aiguille (Figure 8).

Figure 3.  Le porte-aiguille prend l'aiguille dans le dernier quart de l'aiguille dit le « talon » avec le quart distal de ses branches.

Figure 4.  L'aiguille s'émousse si elle est prise par la pointe.

Figure 5.  La coupure de l'aiguille s'abîme si elle est prise au milieu.

Figure 6.  Le porte-aiguille peut endommager le fil.

Figure 7.  Marques d'un porte-aiguille sur un fil.

Figure 8.  Pour garder le contrôle sur le fil et éviter qu'il ne se déstérilise, le fil est tenu soit par l'assistant ou l'instrumentiste, soit en boucles par le dermatochirurgien.

Le porte-aiguille est tenu dans la main dominante. Le pouce et le quatrième doigt sont disposés dans les anneaux des branches et permettent ainsi un contrôle complet sur l'instrument. L'index reste légèrement posé sur la charnière et stabilise l'instrument (Figure 9).

Figure 9.  Porte-aiguille de Hegar-Mayo dans une main droite.

La pince est tenue dans l'autre main comme un stylo ou un scalpel (Figure 10A), et non comme un couteau (Figure 10B).

Figure 10. A. Pince Adson dans une main gauche, correctement tenue comme un stylo ou un scalpel. B. Pince Adson dans une main gauche, mal tenue, comme un couteau.

Nœuds

Plusieurs variantes existent concernant la réalisation des nœuds et cela dépend de l'école dermatochirurgicale. En principe, le nœud chirurgical, qui est constitué de plusieurs sous-unités, a pour but de bloquer le fil sans qu'il ne se desserre lors des mouvements du patient ou en raison de la tension du tissu.

Il y a un consensus selon lequel la première sous-unité est effectuée en passant deux fois avec le porte-aiguille autour du fil en créant deux boucles. Ensuite, le porte-aiguille saisit la fin du fil et la tire fermement à travers les deux boucles dans le sens de l'excision. Si on tirait perpendiculairement à l'excision, on bloquerait le rapprochement des berges de l'excision.

Il y a deux scénarios pour la deuxième sous-unité :

• soit on continue avec une seule boucle dans la même direction. Cela permet au nœud de se fermer davantage. En restant dans la même direction, la première boucle peut être resserrée ;

soit on effectue une seule boucle dans le sens contraire. Cela bloque la première sous-unité qui, si elle n'était pas complètement fermée, serait alors bloquée dans cette position.

La troisième sous-unité se fait toujours dans le sens inverse de la précédente. Cela bloque finalement les deux boucles qui ont été nouées dans le même sens (premier scénario) ou bloque également la deuxième boucle du second scénario. Il faut essayer les différentes méthodes afin de trouver ce qui convient le mieux.

Il est rarement utile ni nécessaire de faire plus de trois boucles. Le nœud final serait trop grand et risquerait d'irriter le tissu et de causer des granulomes. De plus, il est toujours important d'introduire le moins de matériel exogène possible dans la peau du patient.

Suture sous-cutanée

Les sutures sous-cutanées nécessitent des fils résorbables.

Après la mise en place du nœud, le fil peut être coupé à plusieurs niveaux :

• au niveau de l'épiderme, en coupant avec de gros ciseaux, la version classique est valable surtout pour les fils résorbables tressés (polyfilamentaires) qui n'irritent pas la peau ;

• directement derrière le nœud, en passant avec les branches de ciseaux fins dans le sens de l'excision, en profondeur jusqu'au nœud, à un angle vertical de 90̊. Ainsi, il y a une branche en bas, qui touche fermement le nœud, et une branche en haut, qui coupe avec sa pointe directement en-dessus du nœud (Figure 11). Si le nœud a été effectué correctement et qu'il est compact, il n'y a pas de risque de couper le nœud accidentellement ; la branche inférieure le prévient. Cette technique est utile pour les fils résorbables monofilamentaires qui sont plus rigides et risquent d'irriter la peau s'ils sont trop long.

Figure 11 Couper un fil sous-cutané très proche du nœud.

Points séparés/suture simple

C'est le point inversé, le plus utilisé, qui consiste à réaliser une seule boucle et un nœud. Afin d'éviter que le nœud ne transperce la peau, il est placé en profondeur de la suture. C'est pourquoi il faut débuter la suture de la profondeur vers la superficie. L'aiguille entre dans l'hypoderme, monte jusqu'au derme superficiel, reste en parallèle à la surface et sort dans la lumière de l'excision. Elle charge ensuite la berge opposée avec la même distance à la surface de la peau dans le derme superficiel avant de descendre dans l'hypoderme et de ressortir dans la lumière de l'excision. Le nœud est effectué et le fil est coupé.

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Video 1. Suture sous-cutanée à points séparés/suture sous-cutanée simple.

Point en poulie

Réaliser une excision large, sans l'aide d'un assistant ou d'un instrumentiste, peut être difficile lorsqu'il y a une importante tension. Le point en poulie peut être utile dans cette situation. Une suture sous-cutanée simple est effectuée mais, au lieu de faire le nœud, une deuxième boucle à une distance de 2 à 3 mm horizontalement est faite. Le fil libre reste en profondeur de l'excision hors des boucles. Il est même possible d'ajouter une troisième boucle. Le nœud est noué et les berges se rapprochent beaucoup plus facilement, sans aide externe comme avec une poulie [3, 4].

Video 2. Point en poulie.

Plus de trois boucles n'améliorent pas la solidité du point. Toutefois, une limite à la tension tolérable pour le tissu existe. Même si, mécaniquement, il est possible de fermer l'excision avec force, le tissu risque de ne pas être assez perfusé et la suture peut se compliquer par une nécrose cutanée.

Point sous forme de papillon

Un cercle sous-cutané horizontal illustre le point papillon [5]. Un demi-cercle se trouve d'un côté et l'autre dans le sens opposé. Les extrémités sont inclinées vers le haut comme les ailes d'un papillon avec le corps du papillon représentant la suture. Le point d'origine, c'est-à-dire le nœud, se trouve dans l'hypoderme (Figure 12). Le nœud en forme de papillon permet une bonne éversion des berges. Il peut être effectué en double sous forme de « 8 » [6]. Le nœud n'est pas au milieu du « 8 », mais sur une extrémité. Le point en « 8 » serre le tissu facilement, de façon analogue au point en poulie.

Figure 12 Point papillon (d'après Amici ^[2]) (A à C).

Point d'ancrage

Afin de fixer un lambeau ou de plaquer une suture en profondeur, un point d'ancrage est une bonne solution. Un fil résorbable est utilisable tout en prenant compte que la surface mobilisée sera cicatrisée quand le fil sera dissout. Si davantage de sécurité est nécessaire, l'utilisation d'un fil monofilamentaire non résorbable bien toléré est favorisée, avec comme exemple un fil de polypropylène. Pour un lambeau, on détermine d'abord la direction dans laquelle il sera fixé. Puis un demi-cercle dans l'hypoderme du lambeau dans une zone très proximale à la base du lambeau est réalisé. Le cercle dans la profondeur du tissu est poursuivi en-dessous du lambeau plus distalement, dans un endroit où se trouve de l'os pour une meilleure fixation. Pour les deux demi-cercles, il est important de prendre suffisamment de tissu. Si ce n'est pas le cas, le risque de nécrose du tissu situé dans la boucle est augmenté et l'ancrage ne sera pas assez solide. La distance entre les deux demi-cercles est de préférence large. Le nœud est serré jusqu'à que le lambeau soit en place et le cercle peut rester oblong. Il n'est pas nécessaire de serrer complètement le point. Pour l'ancrage en profondeur, il est nécessaire d'aller jusqu'au périoste. La présence de résistance signe le fait que le périoste est atteint. L'ancrage dans du tissu mou en profondeur est inutile. Pour la joue, par exemple, il n'y pas de possibilité d'ancrage à la structure osseuse qu'à l'arcade zygomatique. La présence de foramen osseux nécessite une attention particulière en raison de la présence de nerfs et de vaisseaux. Un ancrage à cet endroit peut potentiellement interrompre la vascularisation et entraîner des nécroses et/ou douleurs.

Ligature vasculaire

L'hypoderme est richement vascularisé et une intervention dans cette zone peut entraîner des saignements. Les saignements veineux peuvent facilement être cautérisés électriquement, de même que pour les petites artères. Cela devient rapidement insuffisant lorsque les artères sont de grands calibres. Dans ce cas, le saignement est arrêté en clampant le vaisseau avec un « mosquito », une petite pince avec des branches courbées, la courbure face au tissu. Ensuite, un nœud avec un fil tressé résorbable est noué en-dessous du mosquito. Le mosquito est ensuite retiré. Si un vaisseau de grande taille est visualisé en disséquant en profondeur, avant de le couper, deux mosquitos sont placés et une ligature est effectuée de chaque côté distalement des mosquitos. Le vaisseau est coupé après avoir enlevé les mosquitos au préalable.

Il y a différentes techniques de ligature : uniquement à la main si le vaisseau est libre, à l'aide d'un mosquito pour passer le fil en-dessous du vaisseau ou avec une aiguille si le vaisseau est dans le tissu.

Video 3. Ligature à la main si le vaisseau est libre.

Video 4. Ligature à l'aide d'un mosquito pour passer le fil en-dessous du vaisseau.

Video 5. Ligature à l'aide d'une aiguille si le vaisseau est dans le tissu.

Suture cutanée

Les sutures cutanées accolent les deux berges d'une excellente façon, mais risquent de laisser des marques visibles sur la peau. On peut éviter ce risque en se questionnant sur la nécessité d'une suture cutanée une fois qu'une bonne suture sous-cutanée est en place. La plupart du temps, la suture cutanée peut être remplacée par des bandes adhésives stériles qui restent en place le même temps que les fils cutanés.

Les fils non résorbables conviennent bien pour les sutures cutanées à l'exception des muqueuses, les organes génitaux externes et chez les patients chez qui on veut éviter une ablation des fils pour des raisons organisationnelles.

La plupart du temps, les monofilaments sont choisis car ils coulissent sans effort et ont peu d'interaction avec le tissu hôte. Dans des régions de frottement (par exemple inguinal), un fil polyfilamentaire peut être plus doux et moins dérangeant pour le patient.

Les fils sont coupés à quelques millimètres du nœud afin de donner une petite réserve si le nœud se relâche, mais pas trop long non plus pour ne pas gêner le patient.

Points séparés/suture simple

La suture simple porte bien son nom. L'aiguille entre dans la peau du côté épidermique et ressort dans le derme avec un angle perpendiculaire au trait d'excision. Il est important de pénétrer le derme de l'autre côté à la même profondeur afin d'éviter des inégalités de la surface de la peau. Le fil ressort vers le haut et le nœud est noué. Celui-ci est placé sur un côté et non au milieu afin d'éviter qu'il ne s'enfonce dans la suture (Figure 13).

Video 6. Suture cutanée à points séparés/point simple.

Figure 13 Suture cutanée à points séparés/point simple.

Si le point est trop serré et/ou laissé trop longtemps, il peut donner l'aspect d'une « échelle de corde » rendant la cicatrice inesthétique pour le patient (cf. infra « Quand enlever les fils cutanés ? »).

L'avantage de la suture simple est que l'on peut en enlever un point afin de drainer du pus ou un hématome sous-jacent si nécessaire.

Surjet

Pour faire une suture en surjet, un point simple est réalisé. Au lieu de couper les deux branches du fil après le nœud, seul la partie courte est coupée et laisse la partie longue avec l'aiguille. On effectue une seconde boucle en poursuivant ainsi jusqu'à la fin de la lésion tout en gardant une certaine tension sur le fil. Pour finir, la dernière boucle n'est pas serrée, mais est saisie avec le porte-aiguille en faisant le nœud avec cette boucle au lieu de la fin du fil libre (Figure 14)

Video 7.  Suture en surjet.

Figure 14.  Suture cutanée en surjet.

Étant donné qu'il n'est pas nécessaire de nouer le nœud entre chaque boucle, la suture en surjet est plus rapide. Il y a toujours du fil qui entoure la suture et celle-ci est plus étanche.

En cas de la formation d'un hématome ou d'un abcès, il est cependant impossible d'enlever juste une partie de la suture. L'ensemble de la suture doit être défaite.

Surjet passé

Encore plus solide qu'une suture en surjet, il est possible de faire un surjet passé. Au lieu de poursuivre une boucle simple, l'aiguille passe à travers la boucle qui vient d'être posée (Figure 15).

Video 8. Suture en surjet passé.

Figure 15.  Suture cutanée en surjet passé.

L'avantage de cette suture est qu'il est possible de serrer les berges en bougeant le fil de haut en bas. Cela peut être utile en cas de suture à forte tension.

Suture intradermique

La suture intradermique constitue un entre-deux, entre une suture résorbable sous-cutanée et une suture non résorbable cutanée. Des fils non résorbables sont utilisés et enlevés après le même temps que pour un fil cutané. Les fils équipés de petites écailles ont leur indication pour cette suture ; il n'est pas nécessaire de nouer un nœud et le fil est fixé grâce à la présence de ces écailles.

Le fil entre dans la peau à quelques millimètres d'une extrémité de l'incision et sort dans le derme, dans la lumière de l'incision proche du point d'entrée. La suture reste dans le derme, parallèle à la surface de la peau, et effectue un mouvement en forme de « S » d'une berge à l'autre. Arrivé à la fin de l'incision, on entre une dernière fois dans le derme et l'on sort sur l'autre extrémité dans l'épiderme. Pour nouer le nœud, on prend le fil sortant à un millimètre de la peau et l'on noue une boucle. La même boucle est aussi réalisée au début de la suture (Figure 16).

Figure 16 Surjet intradermique (d'après Amici ^[2])

Le fil doit être assez solide pour éviter qu'il ne se casse. La cassure impliquerait un lâchage de la totalité de la suture. Après quelques centimètres de suture intradermique, dans l'épiderme à 2 mm près, un nœud peut être noué comme décrit ci-dessus. La suture est poursuivie en entrant dans la lumière à 1 mm du nœud. Ces petites interruptions permettent une ablation du fil en plusieurs étapes et minimisent ainsi le risque d'une cassure de fil, ce qui est très gênant dans le cas d'une suture intradermique puisque le fil n'est pas accessible de l'extérieur. Il faut alors réinciser dans la cicatrice afin de récupérer le bout du fil.

Point en U

Pour un point en U, aussi appelé « point de matelassier horizontal », on commence comme pour une suture simple en entrant dans l'épiderme, traversant la lumière de l'incision et sortant de l'épiderme de l'autre côté. Au lieu de nouer le nœud, un point similaire est réalisé à 2 à 3 mm de distance dans le sens opposé, formant un U (Figure 17).

Video 9. Point en U.

Figure 17. Point en U.

Ce point universel est très stable, crée une éversion de la suture et permet une distribution de la tension le long de la suture. Une éversion de la suture permet un bon accolement des berges qui comprennent l'épiderme, le derme et l'hypoderme. Au contraire, une inversion met les deux couches cornées en contact ce qui ralentit la cicatrisation.

Point en U passé

Très pratique pour le quotidien, le point en U passé est placé exactement comme un point en U classique mais, avant de nouer le nœud, on passe avec l'aiguille à travers la boucle et l'on forme, avec juste un point, deux brides qui appuient sur la suture (Figure 18).

Video 10. Point en U passé.

Figure 18. Point en U passé.

Cette suture est particulièrement pratique pour refermer le trou d'une biopsie punch avec un seul point.

Point d'angle

Lorsque l'on veut arriver à un bon bord à bord dans l'angle d'un lambeau, il est pratique d'utiliser cette suture. Il faut imaginer un point en U qui prend la pointe du lambeau dans sa partie courbée. On commence dans la partie fixe à l'opposé du lambeau. Puis l'angle du lambeau est traversé en horizontale dans le derme. Enfin, on finit dans la peau de la partie fixe. Le nœud ne doit pas être trop serré afin de ne produire des nécroses (Figure 19).

Video 11. Point d'angle.

Figure 19.  Point d'angle (A à E).

Suture selon Donati

La suture selon Donati permet d'exercer une grande force sur la cicatrice. On entre un peu plus loin de l'incision dans un grand demi-cercle et l'on sort également loin de l'incision de l'autre côté comme pour une suture simple. Au lieu de faire le nœud, dans le même axe et dans le sens contraire, mais plus près, un deuxième demi-cercle est effectué et finit de l'autre côté devant le début de la suture (Figure 20).

Figure 20.  Point de Blair-Donati (A, B).

La force engendrée par cette suture reste bien focalisée sur un point. Cela est avantageux pour bien fermer l'incision dans une zone où la tension est haute. Un désavantage demeure la présence de deux points d'entrée de chaque côté de la suture qui rendent la cicatrice moins esthétique.

Suture selon Allgöwer

Une variation de la suture selon Donati est la suture selon Allgöwer. On commence à distance de l'incision comme pour le Donati mais, au lieu de sortir dans l'épiderme, la suture reste dans le derme comme pour une suture sous-cutanée simple (de bas en haut). Elle finit ensuite comme pour le point de Donati en sortant avec l'aiguille proche du point d'entrée.

Cette suture donne la même stabilité qu'une suture selon Donati mais évite les marques d'un côté de la suture en restant en sous-cutané. Cependant, il reste toujours les marques de l'autre côté et cela concentre la tension sur un point au lieu de la distribuer.

Quand enlever les fils cutanés ?

Afin de laisser le moins de marques possible, il faut enlever les sutures cutanées au bon moment.

En règle générale on compte :

• 3 à 5 jours pour les muqueuses ;

• 5 à 7 jours sur le visage ;

• 10 à 14 jours pour le reste du corps.

En fonction des différents patients, interventions et circonstances, ces délais peuvent être adaptés au cas par cas.

Points essentiels

• Avant d'inciser, il est nécessaire de penser à la fermeture en choisissant une suture appropriée : fil, aiguille, technique de suture.

• S'entraîner à l'utilisation des instruments est essentiel.

• Privilégier les sutures sous-cutanées si possible et remplacer les sutures cutanées par les bandes adhésives stériles.

• Mettre autant de sutures que nécessaire, mais le moins possible.

• Enlever les fils cutanés le plus tôt possible : en général après 3 à 5 jours sur les muqueuses, 1 semaine sur le visage et 2 semaines sur le reste du corps.

Déclaration de liens d'intérêts

l'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts en relation avec cet article.

Remerciements

l'auteur souhaite remercier la Dr B. Andenmatten-Trigona, la Dr A. Hsieh, Mme C. Herreras, Mme C. Seilaz et Mme J. De la Oliva pour la relecture de l'article.

Références

[1] Lockhart G.J. Ants, and other great medicines. Ants.pdf. S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

[2] Amici J.M., Bailly J.Y., Beylot-Barry M., Egasse D., Thomas L. Chirurgie dermatologique S’ouvre dans une nouvelle fenêtre Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson (2017).

[3] Giandoni M.B., Grabski W.J. Surgical pearl: the dermal buried pulley suture J Am Acad Dermatol 1994 ;  30 : 1012-1013 [cross-ref]

[4] Marini L. The Haneke-Marini suture: not a “new” technique Dermatol Surg 1995 ;  21 : 819-820

[5] Breuninger H., Keilbach J., Haaf U. Intracutaneous butterfly suture with absorbable synthetic suture material. Technique, tissue reactions, and results J Dermatol Surg Oncol 1993 ;  19 : 607-610

[6] Breuninger H. Double butterfly suture for high tension: a broadly anchored, horizontal, buried interrupted suture Dermatol Surg 2000 ; 26 : 215-218

Pour en savoir plus

Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie e.V. www.dgdc.de/ S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Groupe chirurgical de la Société française de dermatologie. www.groupechirsfd.com/ S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Groupe de travail de dermatochirurgie de la Société suisse de dermatologie et vénéréologie. dermatosurgery.html S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

Kaufmann R, Podda M, Landes E. Dermatochirurgische Propädeutik. In: Dermatologische Operationen. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart; 2011.

Will F, Henry M, Reuter G. Techniques de suture. In: Amici JM, Bailly JY, Beylot-Barry M, Egasse D, Thomas L, editors. Chirurgie dermatologique S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. 2e éd. Paris: Elsevier Masson SAS; 2017, p. 65-74.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : M. Mühlstädt. Sutures. EMC - Dermatologie 2021;23(4):1-10 [Article 98-980-A-40].