Vergetures

Introduction

Les vergetures, lésions très fréquentes, représentent un véritable challenge thérapeutique. Ces lésions dermiques, certes bénignes, ont un retentissement important sur l'estime de soi et impactent très fortement la qualité de vie des patients qui en sont atteints. De nombreux traitements plus ou moins invasifs ont été tentés avec des résultats très variables, encore trop rarement validés par des études contrôlées.

Les vergetures apparaissent volontiers dans deux circonstances particulières : la grossesse (vergetures gravidiques, touchant de 50 à 90 % des femmes enceintes) et l'adolescence (lors des pics de croissance, touchant 40 % des garçons et 70 % des filles). Certains facteurs de risque sont individualisés (tableau 45.1). D'autres terrains prédisposants sont identifiés : l'obésité, la prise de poids rapide, certaines endocrinopathies (syndrome de Cushing), les pathologies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan), les traitements prolongés locaux ou oraux par corticoïdes, l'hypertrophie musculaire des haltérophiles. Des cas idiopathiques sont plus rarement décrits [2, 3].

Les zones les plus fréquemment atteintes sont le ventre, les seins, les fesses et les cuisses (tableau 45.2).

Formes cliniques

Cliniquement, deux formes, correspondant à des stades évolutifs différents, sont décrites. Les vergetures rouges (phase aiguë), se présentent sous forme de stries linéaires rouges ou violacées voire pourpres, sans dépression marquée voire légèrement surélevées. Leur largeur varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres et elles se regroupent en faisceaux de plusieurs lignes parallèles, souvent bilatérales et symétriques. Elles peuvent être symptomatiques, accompagnées de démangeaisons ou de brûlures. Ces vergetures sont décrites sous forme de vergetures noires ou cearulea sur peaux pigmentées.

Avec le temps, ces vergetures perdent leur couleur rouge, deviennent déprimées, atrophiques, flasques et hypopigmentées pour passer à la phase chronique cicatricielle des vergetures blanches.

Physiopathologie

Le mécanisme d'apparition des vergetures est encore inconnu, mais leur développement sur certains terrains physiologiques ou pathologiques fait soulever trois théories histopathogéniques principales : l'étirement mécanique de la peau (les vergetures se disposent perpendiculairement à l'axe de tension principal de la peau), l'influence hormonale (tableau 45.3) et une réduction de l'expression génétique de la fibronectine, du collagène et de l'élastine [3].

Sur le plan histologique, l'hypothèse du mécanisme initial est celui d'un relargage d'enzymes (élastases) par les cellules mastocytaires aboutissant à une élastolyse du derme moyen. Puis, l'afflux de macrophages activés va engloutir ces fibres élastiques fragmentées. Cette altération des fibres élastiques a été retrouvée jusqu'à 3 cm au-delà des vergetures cliniques. Une néoangiogenèse associée explique la coloration des vergetures à ce stade initial.

L'évolution se fait vers une atrophie épidermique, une diminution des mélanocytes, une réduction de la microcirculation, une réorganisation des fibres collagènes en mottes disposées parallèlement à la jonction dermo-épidermique et un affinement des fibres élastiques. L'aspect de ces vergetures blanches est très proche histologiquement d'un aspect cicatriciel (tableau 45.4) [3, 4].

Sur le plan thérapeutique, un large panel de traitement a été testé, des cosmétiques aux traitements les plus invasifs. Peu d'entre eux ont fait la preuve de leur efficacité dans des études contrôlées, certaines apportant parfois des résultats contradictoires. Aucun protocole bien établi n'est validé à ce jour (fig. 45.1 et tableau 45.5).

Le but des différents traitements proposés est d'améliorer ces lésions en réduisant leur visibilité sans en chercher l'éradication complète. Les cibles de traitement sont soit d'accroître la production de collagène, soit de réduire l'érythème voire d'accroître la pigmentation. Une constante se dégage : les vergetures récentes (rouges) répondent mieux que les lésions anciennes ; la règle est donc d'intervenir le plus tôt possible pour maximiser les chances de réponse [2].

Traitement préventif

Les traitements efficaces dans la prévention des vergetures sont rares. Dans ce domaine, en particulier, nous manquons d'études rigoureuses bien conduites. Une meilleure connaissance physiopathologique pourrait aider au développement de traitements préventifs plus efficaces.

Certains actifs ont pu démontrer leur efficacité :

• les préparations comprennent de la Centella Asiatica. Cette plante originaire du sud de l'Asie est utilisée en médecine chinoise. Elle contient de l'asiaticoside qui stimule les fibroblastes et a un effet antagoniste aux glucocorticoïdes. Son utilisation en prévention pendant la grossesse permettrait de diminuer le développement et la sévérité des vergetures [3, 4, 6] ;

• il existe également de faible preuve d'efficacité de l'acide hyaluronique qui permet une stimulation fibroblastique et donc une augmentation de la production de collagène [3, 4, 6] ;

• l'huile d'amande douce a démontré une efficacité préventive supérieure lorsqu'elle est associée à un massage que seule, laissant supposer le rôle intéressant du massage dans l'effet préventif [6, 7]. L'utilisation d'un simple émollient en massage pourrait être bénéfique [2] ;

• des études mesurant l'efficacité du beurre de cacao et de l'huile d'olive ont démontré leur absence d'effet [6, 7].

Traitement des vergetures installées

Agents topiques

Acide rétinoïque

L'utilisation quotidienne, pendant au moins 6 mois, d'un topique à base d'acide rétinoïque à 0,1 % permet, par son effet de stimulation fibroblastique, une réduction de la longueur et de la largeur des vergetures rouges. Cet agent n'a aucune efficacité démontrée sur les vergetures blanches. Ses effets secondaires se manifestent par une irritation voire une desquamation [1, 4, 6].

Peelings

Deux molécules sont utilisées : l'acide glycolique ou l'acide trichloracétique voire l'association des deux permettant par la stimulation de collagène une amélioration des vergetures blanches ou rouges. Peu d'études contrôlées sont à disposition [1, 4].

Gel de silicone

Utilisés traditionnellement dans l'amélioration des cicatrices, les gels de silicone permettent d'améliorer l'hydratation de la peau et la pigmentation des vergetures blanches [1, 3, 7].

Techniques mécaniques

Microdermabrasion

Cette technique permet l'induction d'un remodelage dermique par stimulation du procollagène de type 1, se révélant plus efficace sur les vergetures récentes rouges qu'anciennes. Son utilisation est limitée par les hyperpigmentations post-inflammatoires (HPI). Son efficacité est améliorée par l'association avec le plasma riche en plaquettes (PRP) [1, 2, 4].

Microneedling

Son utilisation permet, par la création de micropuits atteignant le derme papillaire, d'induire une augmentation de la synthèse de collagène de types I et III et d'élastine (fig. 45.2). Cette technique peut être utilisée sur tous les phototypes sans induire d'HPI et est rapportée plus efficace que la microdermabrasion ; 3 à 4 séances sont réalisées à 1 mois d'intervalle. C'est une technique simple, efficace et peu coûteuse. Elle reste surpassée par les lasers factionnés, les effets secondaires en moins. Sont notés un érythème voire un oedème transitoire et quelques points de saignotement en fin de séance [1, 2, 4, 8].

Lasers

Lasers vasculaires

Laser colorant pulsé Sa forte affinité pour l'hémoglobine laissait suspecter son efficacité dans la réduction de l'érythème des vergetures rouges. Son faible effet sur le collagène et l'élastine limite son intérêt dans les vergetures blanches. Le risque important d'HPI limite son utilisation sur les phototypes IV à VI (compétition de la mélanine avec l'hémoglobine) [1, 3, 4, 9].

Nd-YAG long pulse 1 064 nm Ce laser permet d'améliorer la composante vasculaire des vergetures récentes et stimule la production collagénique et la réorganisation des fibres élastiques, améliorant la texture de la peau. Son utilisation permet un bon effet sur les vergetures rouges, mais également sur les vergetures blanches. Un traitement précoce au stade de réversibilité des lésions reste souhaitable et plusieurs séances sont nécessaires (au minimum trois) [1–3, 9].

Lasers fractionnés ablatifs ou non ablatifs

Les traitements par lasers fractionnés restent les plus prometteurs. L'objectif est de créer des zones de microdommages thermiques pour stimuler une néocollagenèse, les fibres élastiques et augmenter l'épaisseur épidermique et dermique. Le laser le plus fréquemment rapporté dans le traitement des vergetures est le laser fractionné non ablatif Erbium- Glass à 1 550 nm et le laser à 1 565 nm. La réalisation de plusieurs séances permet l'obtention de bons résultats, sur les vergetures blanches comme rouges. Les effets secondaires sont limités : érythème, oedème, quelques cas d'HPI [3, 8, 9]. Les lasers ablatifs sont également efficaces mais le traitement est plus douloureux et les suites plus lourdes.

Laser excimer 308 nm

Cet UVB laser permet de délivrer un rayonnement plus rapide et plus précis qu'une lampe UV standard. Certaines études montrent une amélioration de la pigmentation des vergetures blanches, mais l'effet nécessite des séances répétées (une dizaine). Débuter à 50 mj/cm2 en deçà de la dose érythémateuse minimale (DEM) ou à la DEM, puis augmenter de 10 % par séance jusqu'à la fluence maximale n'induisant pas d'érythème persistant plus de 8 heures. Le résultat n'est pas durable (comme avec l'association UVA + UVB) avec une régression au bout de 6 mois. Un traitement d'entretien est donc nécessaire. Un renforcement de la pigmentation de la peau saine en périvergetures est souvent constaté comme effet secondaire [1, 3, 4, 8].

IPL (512–1 200 nm)

L'utilisation d'une IPL présente un intérêt dans la prise en charge des vergetures rouges en raison de leur composante vasculaire. Elle permet une augmentation de la synthèse collagénique. Si elle est moins efficace que les lasers fractionnés, les résultats sont intéressants, au prix de très peu d'effet secondaire hormis le risque d'HPI contre-indiquant son utilisation sur les phototypes V et VI [1–3, 8].

Radiofréquence

Les appareils de radiofréquence permettent, par la chauffe de l'eau tissulaire, l'induction d'un remodelage collagénique dermique. Leur utilisation est possible sur tout phototype et permet une amélioration des vergetures blanches essentiellement [1, 2, 4]. Leur utilisation en mode fractionné ou en mode microneedling voire en association (LCP, laser fractionné, PRP) améliore leur efficacité [2, 5].

Infrarouge

L'induction d'une néocollagenèse se traduit plus sur le plan histologique que sur les résultats cliniques [4].

LED

Il s'agit d'une association de lumière orange et infrarouge. Il n'y a quasi pas de publications pour soutenir l'impression clinique d'efficacité, seule ou en association avec d'autres techniques (microneedling) (fig. 45.2 et 45.3).

Plasma riche en plaquettes (PRP)

L'injection intradermique d'une solution concentrée de plaquettes autologues contenant facteurs de croissance et cytokines permet de stimuler fibroblastes et production collagénique. Son utilisation est plus intéressante en association (radiofréquence, microneedling, microdermabrasion). Les résultats sont inconstants mais semblent plus intéressant sur les vergetures récentes rouges [4, 5].

Conclusion

Malgré le vaste choix de traitement à disposition pour la prise en charge des vergetures, des protocoles précis restent à établir, étayés par des études contrôlées de qualité.

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Références

[1] Atwal GS, Manku LK, Griffiths CE, Polson DW. Striae gravidarum in primiparae. Br J Dermatol 2006;155(5):965–9. [2] Wollina U, Goldman A. Management of stretch marks (with a focus on striae rubrae). J Cutan Aesthet Surg 2017;10(3):124–9. [3] Al-Himdani S, Ud-Din S, Gilmore S, Bayat A. Striae distensae: a comprehensive review and evidence-based evaluation of prophylaxis and treatment. Br J Dermatol 2014;170(3):527–47. [4] Hague A, Bayat A. Therapeutic targets in the management of striae distensae: a systematic review. J Am Acad Dermatol 2017;77(3): 559–68. [5] Ahmed NA, Mostafa OM. Comparative study between: Carboxytherapy, platelet-rich plasma, and tripolar radiofrequency, their efficacy and tolerability in striae distensae. J Cosmet Dermatol 2019;18(3):788–97. [6] Korgavkar K, Wang F. Stretch marks during pregnancy: a review of topical prevention. Br J Dermatol 2015;172(3):606–15. [7] Ross NA, Ho D, Fisher J, et al. Striae distensae: preventative and therapeutic modalities to improve aesthetic appearance. Dermatol Surg 2017;43(5):635–48. [8] Aldahan A, Shah V, Mlacker S, et al. Laser and light treatments for striae distensae: a comprehensive review of the literature. Am J Clin Dermatol 2016;17(3):239–56. [9] Soliman M, Mohsen Soliman M, El-Tawdy A, Shorbagy HS. Efficacy of fractional carbon dioxide laser versus microneedling in the treatment of striae distensae. J Cosmet Laser Ther 2019;21(5): 227–70.