Diabète et activité physique

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Diabète et activité physique

Par M. Piperno : docteur en médecine, ancien chef de service d'endocrinologie, CHU de Perpignan.

Concept

De nombreux diabétiques évitent ou cessent toute activité sportive par crainte des hypoglycémies. Cependant, l'activité physique a des effets bénéfiques bien établis [1, 2]. Ces derniers sont même connus depuis longtemps puisqu'Apollinaire Bouchardat au xixe siècle et Joslin au milieu du xxe siècle furent, respectivement en France et aux États-Unis, de fervents défenseurs de l'association activité physique-mesures diététiques dans le traitement du diabète sucré. L'activité physique peut se définir comme tout mouvement résultant de la contraction des muscles squelettiques et entraînant une dépense énergétique qui se surajoute à la dépense basale de repos. Elle est caractérisée par son type, sa durée, sa fréquence et son intensité que l'on exprime en valeur absolue soit par la puissance générée en watts, soit par le pourcentage d'oxygène consommé en prenant pour référence la consommation maximale d'oxygène (% de la VO_2max). Étant donné que ces deux modes d'expression sont relativement abstraits, on préfère exprimer le coût énergétique de l'activité physique en « équivalent métabolique » (MET = Metabolic Equivalent Task). La dépense énergétique à l'effort est calculée comme un multiple de la dépense énergétique de repos prise pour unité de référence après avoir été définie et fixée à 1 kilocalorie par kilo de masse corporelle par heure. Dans ces conditions, dire qu'un patient a pratiqué une activité physique à 3 MET (Metabolic Equivalent Task) signifie qu'il a dépensé trois fois plus d'énergie que s'il était resté au repos [3]. Ainsi définie, une activité peut se dérouler sous différentes formes : sport de compétition, entraînement sportif, activité de loisir, bricolage, jardinage, etc. Quel que soit le contexte, toutes les activités physiques s'insèrent parmi les autres approches thérapeutiques du diabète sucré comme les mesures diététiques et les traitements pharmacologiques qu'ils soient insuliniques ou non.

Contexte épidémiologique

De nombreuses études épidémiologiques et interventionnelles ont accrédité les bienfaits de l'activité physique sur l'incidence ou l'évolution du diabète sucré [2, 4]. En analysant des populations génétiquement identiques, il a été possible d'évaluer l'influence du mode de vie et des facteurs d'environnement sur l'apparition du diabète sucré. À titre d'exemple, les Indiens Pimas ont un mode de vie bien différent selon leur habitat : traditionnel pour ceux qui vivent au Mexique, et occidental pour ceux qui habitent ou ont migré aux États-Unis. Selon l'étude de Schultz [5], la prévalence du diabète est cinq fois plus élevée chez les Pimas « américains sédentarisés » (34,2 % chez les hommes, 40,8 % chez les femmes) que chez les Pimas mexicains, dont l'activité physique quotidienne est deux fois plus forte. Ainsi, le manque d'activité semble jouer un rôle important dans la survenue du diabète chez les Pimas « occidentalisés » [5, 6]. Cet impact de l'inactivité a été évalué dans La Nurses'Health Study par le temps passé devant la télévision. Pour chaque période de deux heures passée quotidiennement devant le petit écran, les risques d'obésité et de diabète augmentent respectivement de 23 % et de 14 %. À l'inverse, il a été établi que le risque de devenir diabétique diminue quand l'intensité et la durée de l'activité physique augmentent. À titre d'exemple, 2 heures de tâches ménagères par semaine réduisent le risque de 12 % [7].

Prévenir le diabète par l'activité

Les modifications du style de vie ont été étudiées dans les essais de prévention du diabète. Tous montrent que l'exercice physique, pratiqué de manière régulière, diminue le risque d'apparition du diabète sucré chez des sujets prédisposés. Il est intéressant de noter que la régularité plus que l'intensité de l'effort est le facteur important en matière de prévention. Dans les années 1970, Björntrop rapporte que la réponse insulinique à une charge glucidique est améliorée après douze semaines d'entraînement [8]. Dans la « 6-Year Malmö Study » [9], le changement de mode de vie et d'activité physique sur une durée de six ans, augmente la VO_2max, entraînant une chute du poids et un retard de l'évolution de l'intolérance au glucose vers un diabète patent. Deux études prospectives plus récentes sont particulièrement démonstratives. Dans l'étude Da Qing réalisée en Chine [10], l'effet de l'activité physique est comparé à celui de la diététique. Sur six ans, l'exercice permet à lui seul de réduire de 46 % la prévalence du diabète contre 31 % pour la diététique seule [10]. Les investigateurs de la Finnish Diabetes Prevention Study [11] obtiennent, dès la deuxième année de l'étude, une réduction significative de l'incidence du diabète sucré sans perte de poids, chez 522 sujets intolérants au glucose, par simple modification du mode de vie : activité physique par séances de 30 minutes trois fois par semaine, associée à des mesures diététiques qualitatives.

Éviter les complications diabétiques

Pendant de nombreuses années, le sport fut considéré comme une activité à risque chez le patient diabétique, les recommandations étant de réduire l'activité à son strict minimum pour appliquer le fameux principe dit de précaution. Au contraire, bien programmé et pratiqué de manière régulière, le sport comporte peu de risques par rapport aux bénéfices que l'on peut en retirer et il joue un rôle important dans la prévention des atteintes macro-angiopathiques chez le diabétique [12, 13]. Cet effet protecteur est lié à la régularité de l'activité. Pour chaque MET supplémentaire la mortalité et l'incidence des maladies cardiovasculaires diminuent respectivement de 9,5 et 7,9 %. Ainsi, que le sujet soit diabétique ou non, un gain de capacité fonctionnelle d'un MET, par entraînement régulier, est associé à une diminution de 12 % de la mortalité, probablement par effet sur l'adiposité viscérale [14]. Pour optimiser les résultats, il est conseillé de s'entraîner physiquement tous les jours ou un jour sur deux. En effet, le risque d'accident cardiovasculaire diminue avec la régularité de l'activité physique [15]. Les accidents cardiovasculaires surviennent en général chez les sportifs « épisodiques » ne pratiquant le sport qu'une fois par semaine, de préférence le week-end et le plus souvent de manière intempestive. Les accidents surviennent le plus souvent pour des efforts supérieurs à 6 MET, chez des patients mal préparés. Un antécédent coronarien, loin de contre-indiquer la pratique du sport, devrait inciter à une reprise rapide de l'activité physique. Sur le plan rénal, l'effort physique, en élevant le débit glomérulaire, augmente de manière transitoire la micro-albuminurie, mais n'altère pas les fonctions rénales. Les clairances glomérulaires demeurent stables et peuvent s'améliorer après des efforts prolongés et intenses [16]. L'activité physique est efficace chez le diabétique dialysé, car elle permet, après correction de l'anémie, d'éviter l'amyotrophie et d'améliorer la dynamique vasculo-rénale.

Minimiser les complications spécifiques

Contrairement à une opinion largement répandue, la présence d'une rétinopathie modérée ou proliférative, préalablement traitée, ne contre-indique nullement la pratique d'un sport. Seules la boxe et l'haltérophilie sont à haut risque. De nombreuses études ont montré que la pratique d'une activité physique a un effet plutôt bénéfique sur l'incidence et la progression des complications rétiniennes [17, 18]. Enfin, la marche à la fréquence de 4 heures par semaine semble retarder la survenue d'une neuropathie, complication la plus fréquente du diabète [19].

Comprendre les mécanismes

Utilisation des substrats énergétiques : ATP, glucides et acides gras

L'activité physique est caractérisée par l'augmentation des besoins en énergie et en oxygène. Le glissement des protéines contractiles, l'actine et la myosine consomment une certaine quantité d'énergie, qui est fournie par la conversion de l'ATP en ADP. Les différents substrats alimentaires participent à la régénération de l'ATP [20, 21].

Utilisation des substrats énergétiques en début d'exercice et lors des efforts de très courte durée

En début d'exercice, le muscle fonctionne en mode anaérobie. La quantité d'ATP présente dans le muscle à l'état de repos est extrêmement faible : 5 mmol/kg. En cas d'activité physique, cette réserve intramusculaire ne permet d'assurer qu'une contraction musculaire de quelques secondes. Il faut donc une régénération rapide de l'ATP si l'effort dépasse ce court intervalle de temps. Cette production est assurée par la déphosphorylation rapide de la phosphocréatine musculaire. Le relais est pris par la métabolisation incomplète, par la voie anaérobie, du glycogène musculaire. Le glucose libéré se transforme en lactate avec production de 3 molécules d'ATP. Ces réactions à faible rendement énergétique ne sont utilisées que pour les efforts intenses et de très courte durée : sprint, haltérophilie.

Utilisation des substrats énergétiques quand l'exercice physique se prolonge

Pour fournir l'énergie nécessaire à la contraction musculaire, l'organisme doit recourir à d'autres voies métaboliques, en particulier à la métabolisation du glucose par la voie aérobie. Dans ces conditions, l'hydrolyse du glycogène hépatique et musculaire fournit du glucose qui entre dans le cycle de Krebs pour être métabolisé en présence d'oxygène et pour donner de l'eau, du CO2 et de l'ATP. Toute unité de glucose qui est dégradé en aérobiose par le cycle de Krebs fournit 39 molécules d'ATP, une valeur qui n'a rien de comparable avec le rendement de la voie anaérobie, pourvoyeuse de 3 molécules d'ATP pour chaque unité de glucose métabolisé. Ainsi, la dégradation aérobie des substrats glucidiques est indispensable dans les sports de moyenne et de longue durée car la dégradation anaérobie serait incapable de fournir un nombre suffisant de molécules d'ATP pour poursuivre l'effort physique. De manière schématique, ce sont 3 types de substrats qui sont à la disposition de l'organisme pour couvrir les besoins énergétiques au cours d'un effort prolongé sur plusieurs heures (figure 6.8).

Le glycogène musculaire est le substrat le plus rapidement disponible. Au fur et à mesure que l'effort se prolonge, on assiste à un épuisement progressif du glycogène musculaire [21]. Chez un sujet soumis à une alimentation normale, la teneur des muscles en glycogène est de l'ordre de 18 g/ kg. Cette réserve glycogénique représente 80 % du glycogène de l'organisme. Elle permet d'effectuer un effort de quelques heures : 2 heures environ pour un effort submaximal. Au-delà de cette période, l'épuisement des réserves glycogéniques provoque une baisse rapide de la performance. Un enrichissement préalable du muscle en glycogène permet de prolonger la durée de l'activité physique maximum. Ceci peut être obtenu grâce à des régimes hyperglucidiques apportant quotidiennement plusieurs centaines de grammes de glucides sous forme d'aliments amylacés : pâtes, riz, féculents divers. Dans ces conditions, les réserves en glycogène musculaire peuvent être portées à des taux de l'ordre de 30 g/kg et le temps d'effort maximum peut dépasser les 3 heures. Toutefois, il convient de souligner que ces régimes très hyperglucidiques se prêtent mal à l'alimentation des patients diabétiques. Ce facteur est parmi d'autres l'un de ceux qui constituent une entrave, sauf cas particulier, à la pratique de sports prolongés et intensifs chez les patients diabétiques. En effet, des régimes de préparation à l'effort physique, quand ils sont très hyperglucidiques, risquent soit de déséquilibrer un diabète pendant la période présportive soit de conduire à une augmentation anormale des doses d'insuline chez les patients insulinés. Dans ces conditions, il est préférable de recommander des activités physiques ou sportives plus courtes et moins intenses. Le glucose sanguin est le deuxième substrat de l'effort musculaire prolongé. Le maximum d'utilisation est atteint entre la première et la deuxième heure (figure 6.8) [21]. Au-delà, la consommation diminue. Le glucose sanguin provient d'une part de l'hydrolyse du glycogène stocké dans le foie (glycogénolyse) et d'autre part de la néoglucogenèse. Les 2 processus se succèdent au cours du temps. Tant que les réserves en glycogène hépatique ne sont pas épuisées, c'est la glycogénolyse qui fournit le glucose. Les réserves hépatiques en glycogène chez une personne normalement nourrie sont de l'ordre d'une centaine de grammes : 14 % des réserves totales, le reste étant dans les muscles. Les réserves hépatiques en glycogène n'étant pas inépuisables, c'est la néoglucogenèse qui prend progressivement le relais de la glycogénolyse lorsque l'effort se prolonge. Cette production de glucose « de novo » au niveau du foie, à partir des lactates et de certains acides aminés (principalement l'alanine) permet de compenser l'utilisation du glucose au niveau périphérique et de maintenir la glycémie à un niveau normal. Toutefois, il convient de souligner que même chez les sujets non diabétiques il y a souvent un petit décalage entre l'utilisation et la production du glucose, ce qui aboutit à une chute progressive de la glycémie au cours des efforts prolongés, en particulier au-delà de la 2e heure. Chez les diabétiques, en particulier insulinés, ce décalage est amplifié, conduisant à une baisse glycémique bénéfique quand elle est contrôlée, délétère quand elle est mal maîtrisée. Pour cette raison, tous les sports de longue durée nécessitent une prise alimentaire glucidique per-compétitive. Chez les diabétiques, cette mesure est encore plus impérative. De plus, elle doit être accompagnée par une adaptation des doses d'antidiabétiques oraux ou d'insuline. Ce problème sera envisagé ultérieurement de manière détaillée. De manière paradoxale, certains efforts intenses et de longue durée peuvent entraîner une production hépatique de glucose supérieure à son utilisation musculaire et peuvent conduire de manière paradoxale à une hyperglycémie qui se prolonge au-delà de l'effort. Cette situation est souvent rencontrée chez les patients diabétiques dont la glycémie de départ est élevée. Les acides gras libérés par la lipolyse du tissu adipeux sont le 3e substrat énergétique consommé Ceci peut être obtenu grâce à des régimes hyperglucidiques apportant quotidiennement plusieurs centaines de grammes de glucides sous forme d'aliments amylacés : pâtes, riz, féculents divers. Dans ces conditions, les réserves en glycogène musculaire peuvent être portées à des taux de l'ordre de 30 g/kg et le temps d'effort maximum peut dépasser les 3 heures. Toutefois, il convient de souligner que ces efforts physiques de longue durée. Le pourcentage d'acides gras oxydés augmente au fur et à mesure que l'exercice se prolonge [21]. Alors que les réserves en glycogène musculaire et hépatique sont limitées et constituent un facteur limitant pour la durée de l'exercice physique, les réserves adipeuses en triglycérides sont considérables. Seule une petite partie des triglycérides du tissu adipeux est consommée au cours des efforts prolongés. Pour cette raison, aucun apport lipidique n'est indispensable en période de compétition. Il n'en reste pas moins que l'utilisation des acides gras libres au cours de l'effort présente un intérêt certain. Certains travaux ont par exemple montré que chez les sujets sportifs soumis à un entraînement régulier, la mobilisation des triglycérides du tissu adipeux est nettement plus élevée que chez les sédentaires [22]. De plus, les acides gras ainsi libérés sont préférentiellement captés par le tissu musculaire où ils sont oxydés. Ces constatations sont importantes car elles démontrent que le sportif entraîné, en utilisant ses triglycérides, est capable d'économiser ses réserves en glycogène. Ceci lui permet de réaliser des performances sportives plus intenses et plus prolongées que le sédentaire qui puise beaucoup plus rapidement dans ses réserves glucidiques que le sportif entraîné.

Utilisation des substrats énergétiques à la fin et à la suite de l'exercice physique

La fin de l'exercice, chez le sujet non diabétique, est marquée par une augmentation rapide de l'insulinémie, responsable d'une diminution de la production hépatique du glucose. Cette diminution compromet la reconstitution des réserves musculaires en glycogène. Dès lors un apport glucidique devient nécessaire dans la période qui suit l'exercice physique. Chez un diabétique insuliné, qui garde souvent un taux plasmatique moyen d'insuline supérieur à 20 μunité/mL (valeur normale < 10 μunité/mL chez le sujet non diabétique), la freination de la production hépatique du glucosé est encore plus marquée. Dans ces conditions, l'apport glucidique est encore plus crucial chez le diabétique insuliné pour assurer la reconstitution des réserves musculaires en glycogène. À plus grande distance, l'activité physique augmente la sensibilité des récepteurs à l'insuline, permettant une meilleure utilisation du glucose au niveau des tissus périphériques [23]. Chez des diabétiques insulinorésistants, il a été démontré grâce à la technique du clamp euglycémique hyperinsulinémique que l'augmentation de la sensibilité périphérique à l'insuline (30 à 40 %) persiste plusieurs heures après l'arrêt de l'exercice [24].

Problème de l'eau L'effort physique produit de la chaleur. Une production de 50 kcal provoque une élévation de 1°C de la température centrale. Ainsi, pour un effort de 60 minutes à allure soutenue, un coureur à pied élèverait sa température de 1°C toutes les 2 à 3 minutes et atteindrait une température centrale de 55°C si le refroidissement par la sueur n'existait pas. Un athlète perd environ 2 litres de liquide par heure de compétition mais la sensation de soif n'apparaît que lorsque le sportif a perdu 2 à 3 % d'eau et par conséquent 20 % de ses capacités physiques. Il est donc important de veiller à ce que l'apport hydrique soit suffisant (250 à 500 mL horaire) en particulier chez le diabétique. Les eaux bicarbonatées en fin d'épreuve sont intéressantes car elles facilitent la restauration de la réserve alcaline.

Quels examens faut-il réaliser chez un patient diabétique pratiquant un exercice physique ?

Évaluation de l'activité physique avant et pendant l'épreuve

Chez tout patient diabétique qui envisage de pratiquer un exercice physique, qu'il soit de loisir ou de compétition, il est indispensable au préalable de quantifier l'activité physique en watts, en pourcentage de la VO_2max ou mieux en MET. Ainsi, une activité physique peut être classée en légère, modérée ou intense (tableau 6.2). Comme nous l'avons dit dans l'introduction, il est préférable d'exprimer l'activité en MET. Les activités légères, modérées et intenses se situent respectivement entre 3 et 6 MET, 7 et 10 MET et au-dessus de 10 MET. Les différents types d'activité physique en fonction de leur intensité. À partir de l'expression en MET, il est possible par un calcul rapide d'obtenir la dépense énergétique sous forme de kcal. Un sujet de 70 kg qui est assis et au repos dépense 1 MET (1kcalorie par kg de poids corporel et par heure) soit 70 kcal par heure. Un sujet de 70 kg qui tond sa pelouse dépense 6 MET soit 70 kcal × 6 = 420 kcal à l'heure. Le même sujet qui pratique le jogging à un rythme soutenu dépense 700 à 800 kcal par heure.

Bilan clinique à la recherche de complications diabétiques pouvant interférer avec l'exercice physique

Ce bilan s'inscrit en général dans le cadre de la surveillance classique de tout diabétique. Néanmoins, dès que l'activité physique dépasse la simple routine quotidienne, quelques examens deviennent souhaitables. Au plan ostéo-articulaire, un examen clinique soigneux ainsi qu'un bilan podologique permet de vérifier que le chaussage ne constitue pas un facteur de blessure chez des patients diabétiques, prédisposés à une neuropathie ou à une artérite. Les troubles de la statique du pied (pied plat ou exagérément creux) et la déformation des orteils ne constituent pas des contre-indications à l'exercice physique mais incitent à protéger le pied contre les microtraumatismes par la réalisation de semelles thermoformées. Les troubles de la sensibilité plantaire par l'examen au filament et les zones douloureuses devraient être recherchés. Il faut inciter le patient diabétique à solliciter des conseils pour adapter une chaussure en fonction du sport pratiqué. Une ischémie myocardique silencieuse est une réalité qui peut se démasquer à l'occasion d'un effort inhabituel [25]. Ce type de pathologie, fréquente chez le patient diabétique, justifie un bilan cardiologique méticuleux chez tout adulte souhaitant pratiquer un sport ou une activité physique : électrocardiogramme avec épreuve d'effort, éventuellement complété par une scintigraphie myocardique ou une échographie d'effort [26]. Un examen ophtalmologique doit être pratiqué. La présence d'une rétinopathie ne contre-indique pas le sport mais elle impose une thérapeutique spécifique avant de programmer une activité sportive.

Adaptation du traitement chez le diabétique traité par antidiabétiques oraux

La survenue d'une hypoglycémie est le plus souvent secondaire à une inadéquation entre l'intensité de l'activité physique et de la thérapeutique en cours. Toutefois, tous les antidiabétiques oraux ne font pas courir le même risque. En stimulant la sécrétion endogène de l'insuline, les sulfonylurées peuvent être responsables d'hypoglycémies sévères et prolongées pendant ou après l'effort. Il faut donc adapter la posologie des sulfonylurées en diminuant leur posologie de 50 %. Dans certains cas, il faut même arrêter le traitement peu de temps avant d'entreprendre une activité [27]. Les hypoglycémies liées à la prise de sulfonylurées nécessitent souvent l'administration de sérum glucosé hypertonique par voie intraveineuse. La gestion des hypoglycémies dues à la prise de glinides (Novonorm) est plus facile en raison de la demi-vie relativement courte de ce produit qui a de plus une activité hypoglycémiante plus faible que les sulfonylurées. Si la pratique de l'activité physique devient régulière (trois à quatre jours par semaine), la posologie des sulfonylurées doit être progressivement diminuée y compris pendant les jours sans activité sportive. La metformine, l'acarbose et toutes les médications agissant par la voie des incrétines (analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4) n'entraînent aucun risque d'hypoglycémie. Les insulinosécrétagogues agissant par la voie des incrétines sont glucodépendants et ils ne stimulent les cellules bêta pancréatiques qu'en situation d'hyperglycémie. Il est donc inutile de modifier leur posologie, même au cours d'un effort prolongé. Certains médicaments prescrits en raison d'une pathologie cardiaque peuvent avoir une incidence métabolique. Ainsi les bêtabloquants en diminuant le seuil de perception de l'hypoglycémie peuvent masquer les symptômes « adrénergiques » et aggraver la neuroglycopénie. En diminuant également le débit cardiaque, ils peuvent entraîner une diminution des performances. De plus, les bêtabloquants non cardiosélectifs diminuent la glycogénolyse et la néoglucogenèse hépatique [28]. Il convient d'être particulièrement vigilant chez un patient diabétique porteur d'une affection coronarienne et de prendre un avis cardiologique pour une modification thérapeutique éventuelle. Les fibrates, les inhibiteurs de l'HMGcoA réductase (statines), et l'ézetimibe peuvent entraîner des douleurs musculo-tendineuses et générer des crampes à l'effort dont il faut tenir compte. Quelques cas de rhabdomyolyse ont été rapportés au cours d'efforts intenses.

Adapter le traitement insulinique

Première préoccupation : le risque d'hypoglycémie

Chez le patient diabétique insuliné les mécanismes d'adaptation insulinique à l'effort sont inexistants. Le schéma thérapeutique doit être modulé avant et pendant l'effort. Si le patient est en excès d'insuline, il est à haut risque d'hypoglycémie. En revanche, une carence insulinique relative ou absolue conduit à l'hyperglycémie et à la cétose. Le risque hypoglycémique est malheureusement considéré comme inhérent à la pratique de l'insulinothérapie. Pour éviter la chute glycémique, il convient de diminuer la dose administrée avant effort puisque les taux plasmatiques d'insuline dépendent de la dose injectée. Il ne faut pas oublier que l'effort physique augmente la sensibilité des récepteurs à l'insuline pendant l'effort, mais également au cours des heures et des jours qui suivent. Pour cette raison, des hypoglycémies sévères peuvent être observées à distance d'un effort physique, ce qui justifie une adaptation des doses d'insuline pendant la période de repos compensateur qui suit l'activité. Le risque hypoglycémique dépend de plusieurs facteurs. L'intensité, la durée de l'effort physique, ainsi que le temps écoulé depuis le dernier repas, sont des paramètres dont il faut tenir compte. Le type d'insuline, le mode d'administration, et la glycémie de départ méritent d'être évalués. Le site d'injection est essentiel. L'insuline devrait être injectée dans une zone non sollicitée par l'activité musculaire car sa diffusion trop rapide sous l'influence des contractions musculaires risquerait d'entraîner une chute rapide de la glycémie mal compensée par une production hépatique freinée par cet hyperinsulinisme [29]. La plupart des patients diabétiques ayant une activité physique régulière connaissent les zones d'injection au niveau desquelles leur réponse glycémique est à peu près reproductible pour un effort donné. Ainsi, les joueurs de tennis devraient éviter l'injection dans le bras, les joggers dans la cuisse et les rameurs dans l'épaule. En général, l'abdomen apparaît comme une zone assez neutre, car peu sollicitée par l'effort sauf pour certaines activités (gymnastique abdominale, aviron). Quand la dose d'insuline dépasse 40 unités, il est préférable de la fractionner et de l'injecter dans des sites différents, afin de faciliter sa diffusion. Le moment où l'effort est effectué par rapport à la dernière injection est également à considérer. Si l'activité se situe tôt le matin, il est possible d'avancer l'heure de l'injection d'une à deux heures avant l'heure habituelle, à condition de prendre le petit-déjeuner en même temps. Les patients qui bénéficient d'un traitement par pompe sous-cutanée doivent vérifier la perméabilité du cathéter et contrôler régulièrement l'absence de déplacement ou d'obstruction sous l'effet des mouvements.

Deuxième préoccupation : l'ajustement des doses d'insuline

Il n'existe pas de protocole standard d'adaptation des doses d'insuline car les paramètres à intégrer sont multiples et les comportements des sujets sont variables. Il faut donc personnaliser les schémas insuliniques. La prévention est une mesure clé, car la survenue d'une hypoglycémie est souvent inopinée. Pour cette raison et comme nous l'avons indiqué plus haut, il ne faut jamais envisager une activité physique, même d'intensité modérée, sans en avoir évalué sa difficulté, sa durée et son intensité. Un autocontrôle glycémique horaire doit être accepté par le patient, car il assure sa sécurité. Les protocoles d'adaptation diffèrent selon le schéma insulinique, le plus facile à gérer étant le schéma « basal-bolus ». Le principe est de modifier en premier lieu le bolus d'analogue rapide. Les modifications de l'insuline basale (le plus souvent un analogue lent de l'insuline) ne sont réservées qu'aux efforts importants et prolongés. L'activité sportive étant le plus souvent matinale, c'est le bolus d'insuline (analogue rapide) du petitdéjeuner qu'il faudra diminuer en abaissant la dose de 30 à 50 % selon l'intensité de l'effort envisagé. Si l'activité sportive se situe dans l'après-midi ou dans la soirée, ce sont les bolus d'insuline (analogues rapides de midi et du soir) qu'il faudra diminuer. Une action sur le bolus d'analogue rapide qui suit la période d'effort ne sera nécessaire que si la glycémie de fin d'activité est inférieure à 1,20 g/L. Si l'activité prévue est importante (semi-marathon, tournoi de tennis, longue randonnée avec fort dénivelé), une action sur l'insuline basale se justifie. Dans ce cas, il convient de diminuer la dose de 15 à 30 % la veille de la compétition. Avec des schémas constitués par deux injections d'insuline à action intermédiaire (NPH, Insulatard), ou d'insuline biphasique de type Premix (NovoMix 30, Humalog Mix 25), l'adaptation est plus délicate. Avec ce type de schéma, il convient d'étudier la réactivité du patient, la prudence consistant à diminuer la dose d'insuline de 20 %, lors de la première activité physique. À partir de tests glycémiques qui auront été effectués de manière régulière, des conclusions devront être tirées pour gérer les activités ultérieures. Pour les patients sous pompe à insuline, il convient de diminuer systématiquement le débit d'insuline basale de 75%. Il faut ensuite agir sur les bolus préprandiaux en diminuant la dose de 50 à 80% en fonction des glycémies et de l'effort à venir. Une pompe à insuline sous-cutanée peut être arrêtée et ôtée sans problème pendant 60 à 90 minutes si le sujet pratique une activité comme la natation ou le judo. Avant de l'enlever, un bolus de 4 unités permet de maintenir une glycémie stable. Dans tous les cas de figure, il faut pratiquer une autosurveillance avant, pendant et après l'activité, ce qui permet de modifier éventuellement le schéma alimentaire. Une activité physique ne peut être envisagée en toute sécurité que si la glycémie de départ est supérieure à 1,30 g/L. Il convient d'apporter si nécessaire 20 à 30 g de glucides sous forme de fruits, ou de boissons fruitées sans sucre. Par ailleurs, la sagesse voudrait que le patient remette à plus tard ou au lendemain ses projets, si la glycémie est supérieure à 3 g/L. Devant ces mauvais chiffres, il est préférable préférable d'éviter l'administration d'un « bolus » d'analogue rapide comme cela est habituellement conseillé. En effet cette pratique risquerait d'entraîner un désucrage brutal et rapide avec des conséquences sévères. Avant un effort imprévu (passage délicat en montagne, prolongation d'un match), il convient de contrôler systématiquement la glycémie. Au moment du coucher, quelles que soient les glycémies antérieures, il est préférable d'assurer une compensation avec un apport de 20 à 30 g de glucides si la glycémie est inférieure à 1,30 g/L.

Quelques informations supplémentaires pour la pratique

Adaptations alimentaires

En dépit des difficultés, il est préférable de pratiquer un sport en postprandial, c'est-à-dire dans la période où la disponibilité des substrats énergétiques et le niveau des réserves glycogéniques sont à leur maximum. La gestion alimentaire repose d'abord sur une bonne préparation. Le remplissage des réserves en glycogène devrait être réalisé par l'apport de glucides complexes la veille, relayé par un apport glucidique régulier pendant l'effort. Le matin de l'activité physique, une prise de fruits au petit-déjeuner est conseillée car les sucres qu'ils contiennent sont aisément convertis en glycogène. Comme indiqué plus haut, les réserves glycogéniques permettent une bonne contraction musculaire pendant une période de l'ordre de 1 à 2 heures. Au-delà, il convient de prévoir des apports horaires de glucides rapidement utilisables à index glycémique élevé. Les quantités à ingérer sont fonction de l'intensité de l'effort fourni et de sa durée, mais ne dépendent pas de la valeur de la glycémie. La perte hydrique doit être compensée. Tout sujet qui souhaite pratiquer une activité physique relativement intense devrait absorber 300 mL d'eau non glacée (entre 10°C et 15°C) par heure, en petites quantités et en sachant que les capacités d'absorption intestinale sont de l'ordre de 800 mL/heure.

Conduites pratiques en fonction de la glycémie

Gestion d'une hyperglycémie

Lorsqu'elle peut être programmée, toute activité physique devrait débuter en phase postprandiale, avec une glycémie minimale de départ aux alentours de 1,30 g/L et inférieure à 2,80 g/L. En situation d'hyperglycémie, il ne faut pas compter sur l'activité physique pour normaliser les taux sanguins de glucose. Une glycémie au-delà de 3 g/L ou l'existence d'une acétonurie constituent des contre-indications temporaires à la pratique d'un sport.

Gestion des hypoglycémies

Une activité physique diurne peut conduire à des hypoglycémies nocturnes. Pour cette raison, le repas qui suit l'effort physique, en particulier le dîner quand l'exercice se déroule dans l'après-midi, doit comporter au minimum 70 à 80% de glucides et être enrichi en féculents. Cette mesure est particulièrement importante chez les sujets qui suivent un entraînement régulier [23], car ce dernier favorise la reconstitution des réserves en glycogène musculaire au détriment du glucose sanguin : phénomène de « pompage » (figure 6.9). L'hypoglycémie est le plus souvent liée à une mauvaise évaluation de l'effort, à des collations irrégulières ou à une surestimation des capacités physiques. Quand les réserves hépatiques en glycogène sont épuisées, l'administration de glucagon devient inefficace. Dès lors, tout malaise sévère survenant après un effort prolongé et ne réagissant pas à l'ingestion de glucides devrait conduire à l'administration parentérale de glucose : une à deux ampoules de sérum glucosé hypertonique par voie intraveineuse. En pratique, une glycémie au-dessous de 0,80 g/L doit être considérée comme un seuil en dessous duquel un malaise important peut survenir si l'activité est poursuivie en l'absence de recharge glucidique. La survenue d'un malaise, même minime, impose la suspension de l'activité en cours et l'apport concomitant de 20 à 40 g de sucre directement assimilable (miel, concentré sucré ou boisson sucrée) et d'un aliment amylacé par exemple sous forme de 40 g de pain. La récupération est souvent longue à obtenir.

Comment encourager la pratique d'une activité physique

Pratiquer un sport ou effectuer un exercice régulier exige une motivation qu'il faut entretenir par des encouragements. Quelques « recettes » sont utilisables pour évaluer les progrès effectués et remotiver la personne. Certains préconisent l'utilisation d'un carnet tenu par le patient qui note son activité, ses glycémies, et qui consigne les problèmes observés [30, 31]. D'autres équipes, considérant que la marche représente une part importante de l'activité, conseillent le port d'un podomètre qui permet d'apprécier le nombre de pas et qui convertit une distance parcourue en énergie consommée. Chez ceux qui pratiquent le vélo ou le canoë, l'utilisation d'un accéléromètre est intéressante. Par sécurité, l'enregistrement en cours d'effort, de la fréquence cardiaque par un cardiofréquencemètre permet de calculer la dépense énergétique, en se basant sur le principe que la fréquence cardiaque est directement liée à la consommation d'oxygène. Cette méthode reste peu précise, mais elle est sécurisante. Depuis peu, de nombreuses équipes utilisent un bracelet GPS, permettant de comptabiliser la dépense énergétique, de mesurer la fréquence cardiaque et de tracer des courbes en fonction des différents niveaux d'activité. Sur le plan métabolique, l'utilisation de capteurs permettant une mesure du glucose sous-cutané encourage de nombreux patients diabétiques qui craignaient l'hypoglycémie. Cette technique leur permet de progresser rapidement dans la prise en charge de leur maladie. Ces « holters glycémiques » évaluent la glycémie en temps réel et les variations glycémiques au cours de l'effort.

Conclusions et avenir du concept

L'augmentation de la sédentarité observée de nos jours augmente l'incidence des pathologies métaboliques en particulier du diabète sucré. Dans ces conditions, il est souhaitable de pratiquer une activité physique de préférence ludique et ne présentant pas de danger pour un patient diabétique. Ceci est particulièrement vrai pour les patients diabétiques de type 2 chez lesquels il faut favoriser l'activité physique en l'intégrant progressivement dans la vie quotidienne [32]. Jusqu'à 65 ans, il peut s'agir d'une activité de type aérobie (endurance, vélo, jogging) d'intensité modérée, mais pratiquée régulièrement. À titre d'exemple, il est possible de programmer 150 à 300 minutes par semaine si l'effort est modeste ou 75 à 100 minutes s'il est plus soutenu. Si le sport pratiqué est de type collectif (football, basket, rugby), il convient de bien le programmer et de le gérer correctement par des séances régulières d'entraînement. Pour que le sport soit bénéfique, il faut éviter un certain nombre d'erreurs parmi lesquelles on peut recenser : l'insuffisance des apports glucidiques alimentaires, l'absence d'autosurveillance glycémique et le manque d'adaptation du traitement. Cela exige un apprentissage, de la ténacité et un encadrement médical compétent. Par ailleurs, pratiqué avec excès ou sans préparation, tout exercice physique peut aboutir chez le patient diabétique à des situations qui peuvent devenir catastrophiques. Loin de viser des performances, le patient diabétique doit, sous surveillance et accompagnement, faire des activités physiques adaptées à son âge, à ses capacités physiques, en se donnant le temps nécessaire pour le pratiquer. Par ailleurs, les sujets qui s'adonnent à une activité sportive devraient prendre conscience qu'elle contribuera à les maintenir en meilleure forme.

Commentaire du professeur L. Monnier

« Michel Piperno, auteur de ce chapitre, est depuis longtemps un fervent adepte du sport qu'il pratique de manière régulière. Par ailleurs, en tant que diabétologue, il s'est pendant de nombreuses années consacré à l'éducation des patients diabétiques en insistant sur la composante activité physique. Ne se contentant pas du cadre théorique, il conduisit sur les cimes et les sentiers des Pyrénées des groupes de diabétiques insulinés dont il assurait sur le terrain l'encadrement médical et éducatif. Ceci signifie que Michel Piperno a une expérience irremplaçable dans le domaine de l'activité physique. Pour cette raison, il ne faut pas être surpris par le côté pratique du texte qu'il a rédigé pour ce traité de diabétologie. Les concepts physiopathologiques ont été rappelés mais sont limités aux connaissances nécessaires à la compréhension de la prise en charge pratique du diabétique qui souhaite s'adonner à une activité physique ou sportive. À la lecture de ce texte, certains risquent de penser qu'une partie trop importante a été consacrée à la prise en charge des diabétiques de type 1 jeunes et pratiquant une activité sportive tandis que l'activité plus routinière des diabétiques de type 2 a été envisagée de manière plus succincte. Nous sommes malgré tout persuadés que le lecteur y trouvera son compte car les documents traitant la prise en charge de l'activité sportive du diabétique de type 1 sont largement moins nombreux que ceux qui sont consacrés au diabète de type 2. Ce texte permettra au lecteur de découvrir ou de redécouvrir toute une série de « recettes » pratiques, petites ou grandes, que l'on a de la peine à trouver dans les publications scientifiques qui restent trop souvent focalisées sur les aspects théoriques. »

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Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Diabétologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 3^e édition sous la direction de Louis Monnier