Diabète gestationnel

Diabète gestationnel

Définition biologique et dépistage

Le dépistage n’est pas systématique. Il est ciblé sur facteurs de risque (âge > 35 ans, indice de masse corporelle > 25 mg/m 2, antécédent familial de diabète de type 2 au 1 er degré, antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’hyperglycémie sous contraception œstroprogestative, antécédent de macrosomie).

• Glycémie à jeun dès la 1 re consultation prénatale (après 12 heures de jeune : seuil 0,95 g/L). Si le délai de 12 heures n’est pas respecté, contrôler par un nouveau dosage. Si elle est normale, glycémie à jeun puis 1 et 2 heures après 75 g de glucose (test OMS ) entre 24 et 28 SA. Seuils : 0,95/1,85/1,55 g/L.

• Adresser la patiente en hospitalisation de jour ou en consultation de diabétologie selon les pratiques individuelles. Nous prenons en charge les patientes avec un diagnostic de diabète gestationnel en hôpital de jourpour plusieurs avantages : prise en charge rapide dès le résultat du dépistage connu, bilan complet, consultation avec un obstétricien qui informe la patiente de la prise en charge pendant la grossesse, consultation avec une diététicienne, apprentissage de l’autosurveillance glycémique, éducation thérapeutique si nécessaire. L’organisation en téléconsultation est possible avec recours à des tutoriels.

Traitement

Le premier traitement est le régime , avec autosurveillancequotidienne des glycémies AJ/PP (à jeun/postprandiale) +  carnet d’autosurveillance. Conseiller un exercice physique approprié. L’insulinothérapie est indiquée en l’absence d’atteinte des objectifs après 8-10 jours de régime bien conduit (10 à 20 % des patientes). Il n’y a pas de consensus. Théoriquement, si glycémie AJ > 0,95 g/L et/ou PP > 1,20 g/L, et/ou biométrie fœtale > 90 e percentile ou hydramnios, l’insuline est discutée avec le diabétologue après vérification de la bonne compréhension et observance du régime. Elle sera débutée en hospitalisation en diabétologie.

Surveillance obstétricale

Si les objectifs glycémiques sont atteints avec le régime seul (80 à 90  % des cas), la surveillance est identique à une grossesse normale. Il n’y a pas d’indications à proposer un déclenchement systématique en cas de diabète gestationnel bien équilibré non insulinotraité. L’objectif est d’éviter la naissance d’enfant pesant plus 4  250  g et les risques inhérents à une macrosomiesévère associée à un diabète. En cas de suspicion de macrosomie ou d’obésité maternelle, une échographie sera réalisée vers 36-37 SA. Les indications de déclenchement pour suspicion de macrosomie sont les mêmes que chez une patiente sans diabète gestationnel. Un déclenchement est organisé à 38 SA quel que soit le col (y compris maturation cervicale) si :

• EPF > 3 500 g à 36 SA ;

• EPF > 3 800 g à 37 SA ;

• EPF > 4 000 g à 38 SA.

Une estimation pondérale fœtale de plus de 4 250 g peut faire discuter une césarienne selon les mensurations du bassin et les antécédents obstétricaux de la patiente. Un diabète gestationnel déséquilibré et ou avec de fortes doses d’insuline est un critère supplémentaire pour décider une césarienne prophylactique en cas de suspicion de macrosomie. En cas de diabète gestationnel bien équilibré sous régime, la surveillance et les décisions concernant la fi n de grossesse et l’accouchement sont comparables aux patientes non diabétiques. En cas de diabète sous insuline, une surveillance par 2 à 3 RCF par semaine démarrera dès 32 ou 34 SA. La surveillance et les décisions en fin de grossesse dépendront des doses d’insuline et de l’équilibre glycémique. En général, en cas de diabète gestationnel sous insuline, un déclenchement est proposé entre 38 et 39 SA. Il sera proposé avant en cas de fortes doses et/ ou de glycémies anormales. En cas de diabète bien équilibré avec des doses faibles d’insuline, on peut aller jusqu’à 39 ou 40 SA. La prise en charge sera la même que celle des diabétiques insulino dépendants ( cf. chapitre 29) en cas de mauvais équilibre, d’antécédent de complication ou de pathologie associée ou si la patiente a été mise sous insuline.

Menace d’accouchement prématuré

Se reporter au chapitre 35 . Les bêtamimétiques sont contre-indiqués. Les corticoïdes sont autorisés si la menace est sévère sous contrôle strict des glycémies, au besoin à l’aide d’une insulinothérapie.

Accouchement

• S’il n’y a pas eu d’insulinothérapie, et si le diabète était bien équilibré sous régime, perfusion de B21 et pas de surveillance des glycémies.

• Si la patiente est traitée par insuline, il n’y a pas besoin d’insuline pendant le travail. Perfusion de B21 et surveillance des glycémies capillaires toutes les heures (objectifs entre 0,80 et 1,40 g/L) Instauration du protocole insuline-glucose si glycémie maternelle > 1,40 g/L ( cf. chapitre 29 ).

Implications pour le pédiatre

• Alimentation la plus précoce possible.

• Allaitement maternel conseillé.

• Examen par un pédiatre en salle d’ accouchement 

  si diabète gestationnel non équilibré.

• Surveillance des glycémies capillaires.

• En cas d’hypoglycémies néonatales <  0,40  g/L, surveillance en unité mère-enfant

Post-partum

En cas d’insulinothérapie, elle est arrêtée à l’accouchement, sauf indication contraire dans le dossier. Parfois, il est nécessaire de la reprendre en suites de couches (à faibles doses) pendant l’allaitement (diabète de type 2 antérieurement méconnu découvert pendant la grossesse). En cas de mauvais équilibre, d’antécédent de complication, de pathologie associée ou si la patiente a été mise sous insuline, cette dernière doit être réadressée en diabétologie 6 semaines après l’accouchement. Pour la contraception, respect des contre-indications habituelles.

Bibliographie

CNGOF . Recommandations pour la pratique clinique  : le diabète gestationnel . J Gynécol Obst Biol Reprod. 2010 ; 39 ( suppl 2 ) : S141 - 338 . Crowther CA , Samuel D , McCowan LME , Edlin R , Tran T , McKinlay CJ . GEMS Trial Group. Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes . N Engl J Med . 2022 ; 387 ( 7 ) : 587 - 98 . Hillier TA , Pedula KL , Ogasawara KK , Vesco KK , Oshiro CES , Lubarsky SL , Van Marter J . A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening . N Engl J Med . 2021 Mar 11 ; 384 ( 10 ) : 895 - 904 . Lepercq J , Timsit J . Grossesse et diabète . In: Cabrol D , Pons JC , Goffi net F , editors. Traité d’obstétrique . Paris  : Flammarion ; 2003 . p. 574 - 84 .

Protocoles cliniques de Port-royal en obstétrique

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