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Diagnostic du diabète

1 janvier 2021 - Rigalleau, V.; Monlun, M.; Foussard, N.; Blanco, L.; Mohammedi, K. Traité de médecine AKOS, Volume 24, Numéro 1, Page 1-7

Résumé

Le diagnostic positif de diabète sucré est porté sur une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l, à partir de laquelle apparaît un risque de rétinopathie. L’hyperglycémie peut être liée à de multiples mécanismes de perturbations de l’homéostasie glucidique, et l’étape diagnostique importante est celle du type de diabète. Quelques minutes d’interrogatoire suffisent en général pour diagnostiquer les deux formes les plus fréquentes, les diabètes de type 1 et 2, dont les présentations habituelles sont bien distinctes: l’âge, les circonstances de découverte, l’histoire pondérale, les antécédents familiaux et obstétricaux sont en règle différents. Lorsque le tableau n’y correspond pas, il faut savoir évoquer d’autres types: diabètes pancréatiques, médicamenteux, génétiques, endocriniens. Le contexte et l’examen clinique sont essentiels pour cette orientation. Il faut aussi connaître la possibilité de présentations particulières pour les diabètes de type 1 et 2.

Plan

• Introduction

• Hyperglycémie : rappel physiopathologique

• Diagnostic positif du diabète

• Diagnostic du type de diabète

• Autres types de diabète (types 3)

• Présentations inhabituelles des diabètes de type 1 et 2

• Conclusion

• Déclaration de liens d'intérêts

Introduction

L’Organisation mondiale de la santé a simplement défini le diabète sucré comme un état d’hyperglycémie chronique exposant à des complications vasculaires. Le diabète est très fréquent^[1] : 5 % des Français recevaient un traitement médicamenteux antidiabétique en 2016: 3 300 000 personnes.La prévalence est plus élevée:

• chez les hommes: 1 800 000 personnes;

• avec l’âge: 20 % des hommes et 14 % des femmes entre 70 et 85 ans.

Les complications microangiopathiques spécifiques, comme la rétinopathie diabétique, apparaissent en 6 à 7 ans lorsque la glycémie à jeun atteint 1,26 g/l: sur cette base le diagnostic positif est facile. D’autres tests comme l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) et le dosage d’HBA1c ont cependant un intérêt. Les diabètes de type 1, auto-immun, et de type 2, métabolique, sont les formes les plus courantes de la maladie, mais l’hyperglycémie peut avoir des causes très variées: maladies pancréatiques, médicaments, plus rarement pathologies génétiques ou endocriniennes. L’hyperglycémie devrait être considérée comme un symptôme plutôt qu’une maladie: l’étape diagnostique importante est celle du type de diabète. Un rappel physiopathologique aidera à mieux appréhender la signification de l’hyperglycémie.

Hyperglycémie : rappel physiopathologique^[2]

Le glucose est le principal substrat énergétique, utilisable par toutes les cellules de l’organisme. Certaines cellules, comme les neurones, sont glucodépendantes car elles n’ont pas la capacité d’oxyder les lipides, principale réserve d’énergie de l’organisme. À l’exception du foie et des muscles, riches en glycogène, les cellules n’ont pas de réserve de glucose, il doit leur être apporté par la circulation, depuis des lieux d’absorption (intestin) ou de production endogène (foie, reins). La glycémie est une concentration, qui dépend des débits de production/absorption et d’utilisation périphérique de ce glucose circulant  (Fig . 1).

Figure 1.  Base physiologique : la régulation glycémique.

Le matin à jeun, le dernier repas date d’une douzaine d’heures, et la digestion de ses glucides est terminée depuis environ six heures. Les neurones continuent d’utiliser du glucose, environ 2 mg/kg par minute. La glycémie est maintenue dans des limites physiologiques (0,50 à 1,00 g/l), par la production endogène de glucose destiné aux tissus glucodépendants.

Dès qu’un repas mixte est ingéré, une grande quantité de glucose supplémentaire, d’origine alimentaire, est apportée dans la circulation. La glycémie s’élève, jusqu’à 1,40 g/l en physiologie, et l’organisme s’adapte en utilisant davantage le glucose au niveau de tissus essentiels pour la dépense (muscles) ou la mise en réserve (tissu adipeux et foie) de l’énergie du repas, et en réduisant sa production endogène, ce qui permet le retour progressif au niveau glycémique post-absorptif. Cette adaptation est obtenue grâce à la sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas endocrine, déclenchée par l’élévation glycémique et boostée par des hormones d’origine digestive: les incrétines. Pour que cette première régulation nécessitée par l’état nourri se produise, il faut que l’insuline soit secrétée et agisse normalement au niveau des tissus insulinosensibles. Les effets de l’insuline ne concernent pas que le métabolisme glucidique, ils s’exercent aussi à l’état nourri sur les métabolismes lipidiques (inhibition de la lipolyse) et protéiques (inhibition de la protéolyse). Dans certaines formes de diabète, l’amaigrissement peut devancer l’hyperglycémie: diabètes pancréatiques, diabète de type 1 à marche lente. Les défauts de sécrétion (insulino-déficience) et/ou d’action de l’insuline (insulinorésistance) sont les mécanismes des deux grands types 1 et 2 de diabètes, et des diabètes pancréatiques.

L’homéostasie glucidique doit aussi s’adapter à d’autres situations, grâce à des hormones de contre-régulation, qui à l’inverse de l’insuline stimulent la production et modulent l’utilisation périphérique du glucose. La prolongation du jeûne met en jeu le glucagon, pour maintenir la production hépatique de glucose par néoglucogenèse. L’activité physique implique la sécrétion de catécholamines qui permettent la circulation d’une grande quantité de glucose vers les muscles utilisateurs. La sécrétion de cortisol oriente le glucose, et les acides aminés issus du catabolisme musculaire, vers les tissus impliqués dans la réponse à une agression. Enfin l’hormone de croissance est déterminante pour que l’énergie et les substrats soient apportés aux tissus en croissance. Ces hormones contre-régulatrices élèvent la glycémie au cours des rares diabètes secondaires à des endocrinopathies et de façon plus courante lors de leur utilisation en thérapeutique (diabète cortisoné) ou lorsqu’une personne déjà diabétique subit une agression (maladie infectieuse, inflammatoire, néoplasique).

L’hyperglycémie peut donc résulter de multiples processus pathologiques, qui altèrent les mécanismes de la régulation glycémique et souvent l’état nutritionnel. Jusqu’à 2 g/l, elle n’entraîne pas de signes cliniques immédiats, mais les cellules endothéliales, les plus directement exposées au glucose en excès, ont un fonctionnement métabolique altéré, générateur de lésions vasculaires à long terme. Au-delà de 2 g/l, les cellules du tube contourné proximal rénal qui assurent normalement la réabsorption active du glucose traversant le filtre glomérulaire, sont débordées dans leur tâche, entraînant une glycosurie, une polyurie osmotique, une fuite calorique, et les signes « cardinaux » du diabète: syndrome polyuro-dypsique, amaigrissement et polyphagie. Au cours du diabète de type 2, pathologie lentement évolutive, ce niveau d’hyperglycémie n’est souvent atteint qu’après des décennies d’hyperglycémie modérée asymptomatique. L’atteinte vasculaire peut donc être révélatrice. Il faut diagnostiquer le diabète avant ce stade, et avant les signes cliniques, donc le dépister.

Diagnostic positif du diabète

Un diagnostic facile

Il repose sur la constatation d’une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l. L’importance de ce diagnostic justifie que l’hyperglycémie soit constatée à deux reprises, mais un seul chiffre supérieur à 2 g/l est suffisant lorsqu’il y a des signes cliniques.

Chez qui doser la glycémie?

Doser la glycémie est impératif en présence de signes cliniques, ou d’une complication vasculaire.L’insidiosité du diabète de type 2 oblige à le dépister. Il faut réaliser un dépistage « opportuniste » et donc avoir un argument pour indiquer le dosage de glycémie chez un sujet à risque: l’obésité, les éléments du syndrome métabolique (tour de taille élevé, hypertriglycéridémie et HDL-cholestérol bas, hypertension artérielle), les antécédents familiaux de diabète, et obstétricaux (antécédent de macrosomie néonatale ou de diabète gestationnel), sont tous de bons arguments.

Que faire en cas d’état pré-diabétique?

Dépister le diabète de type 2 chez des sujets à risque permet de les rassurer dans 75 % des cas (glycémie normale), de les diagnostiquer précocement dans 5 % des cas, mais aussi d’identifier des états pré-diabétiques dans 20 % des cas: glycémie supérieure à 1,10 g/l, voire 1 g/l pour l’OMS. Ces personnes bénéficieront de conseils d’hygiène de vie et d’une surveillance de la glycémie. Elles ne sont pas diabétiques, leur risque de complication microvasculaire n’est pas significatif, et la normalisation glycémique est fréquente si elles modifient leur mode de vie. Sinon leur risque de devenir diabétique est important, de l’ordre de 7 % par an.

L’hyperglycémie provoquée par voie orale garde-t-elle des indications?

L’HGPO est l’examen le plus sensible pour le diagnostic du diabète, sur une glycémie au temps 120 minutes atteignant 2 g/l. Entre 1,40 g/l et 2 g/l, on diagnostique une intolérance au glucose, qui est un état pré-diabétique. C’est un examen fastidieux, qui immobilise le patient pendant deux heures, et dont les résultats ne sont pas très reproductibles. Elle n’a pas d’indication en pratique courante, sauf dans le cas particulier du dépistage du diabète gestationnel. Celui-ci est très fréquent, concernant 7 % des femmes enceintes françaises^[3]. Son dépistage est recommandé chez les femmes à risque: âge supérieur à 35 ans, ou index de masse corporelle supérieur à 25 en début de grossesse, ou antécédent familial au premier degré de diabète, ou antécédent obstétrical (diabète gestationnel ou macrosomie néonatale lors d’une précédente grossesse). La glycémie à jeun est indiquée chez ces femmes dès le début de la grossesse, surtout pour reconnaître le plus tôt possible un diabète prégestationnel. Mais elle n’est pas assez sensible pour le diagnostic de l’intolérance au glucose qui peut se développer à partir du sixième mois de grossesse. Chez les femmes enceintes, l’enjeu n’est pas un risque de complications vasculaires dans les années qui suivent, mais nutritionnel, lié au risque de macrosomie néonatale et aux complications associées: dystocie des épaules, hypoglycémies néonatales, etc. Déterminer les niveaux glycémiques à partir desquels ces risques doivent faire intervenir n’a pas été évident car il n’y a pas de seuil à proprement parler: le risque augmente de façon continue en fonction de la glycémie. L’étude HAPO a montré que le risque était augmenté de 75 % à partir de 0,92 g/l pour la glycémie à jeun, ou 1,80 g/l pour la glycémie au temps 60 minutes, ou 1,53 g/l pour la glycémie au temps 120 minutes, et ce sont donc ces seuils diagnostiques qui ont été retenus, au cours d’une HGPO à 75 g de glucose. En début de grossesse, le diagnostic de diabète prégestationnel est retenu si la glycémie à jeun atteint 1,26 g/l, et le diagnostic de diabète gestationnel précoce si elle atteint 0,92 g/l.L’HGPO garde aussi quelques indications pour le dépistage de formes particulières de diabètes, où la glycémie à jeun est souvent en défaut: patients greffés, ou porteurs de mucoviscidose notamment. On notera aussi que la glycémie à jeun est souvent en défaut au cours du diabète cortico-induit, les corticoïdes oraux entraînent en effet une insuffisance corticotrope qui limite son élévation. Dans ces cas, une fois un diabète préalable éliminé sur les dosages de glycémie à jeun et d’HbA1c, la méthode la plus sensible est de surveiller les glycémies (digitales) de fin d’après-midi, qui sont les premières à s’élever.

Peut-on porter le diagnostic de diabète sur un dosage d’HbA1c?

L’HbA1c est utilisée pour la surveillance du diabète, et le diagnostic de son déséquilibre. Elle a aussi une valeur évidente pour préciser l’ancienneté d’une hyperglycémie de découverte récente, dans la limite des trois mois d’exposition glycémique qu’elle reflète. Par exemple, chez un patient qui reçoit depuis quelques jours un médicament susceptible d’entraîner une hyperglycémie (corticothérapie), et qui présente effectivement une glycémie très élevée, une HbA1c normale exclut l’existence d’un diabète préalable, et montre que l’hyperglycémie est d’origine médicamenteuse.Comme l’HbA1c s’élève au cours du diabète, et est clairement associée au risque de complications vasculaires chroniques, il est logique que son utilisation comme marqueur diagnostique ait été envisagée. Depuis 2010, l’American Diabetes Association a reconnu sa valeur dans cette indication: on peut porter le diagnostic de diabète à partir de 6,5 %, et d’état pré-diabétique entre 5,7 et 6,4 % ^[4] . L’utilisation de l’HbA1c pour le dépistage du diabète n’a pas été recommandée par d’autres sociétés savantes, comme l’International Diabetes Federation et la Société francophone du diabète. Les arguments qui plaident contre cette indication sont le coût de l’examen, sa disponibilité dans certains pays, et sa faible valeur diagnostique en cas d’hémoglobinopathie. En France actuellement la grande majorité des premiers dosages d’HbA1c réalisés en ville le sont cependant chez des personnes qui ne se savent pas diabétiques, donc dans le cadre d’un dépistage^[5].

Diagnostic du type de diabète

Un moment de réflexion

Les diabètes sont des affections chroniques, qui ne relèvent pas de l’urgence la plupart du temps. La possibilité de complications métaboliques aiguës (acido-cétose, hyperosmolarité) est cependant réelle dans certaines circonstances, et pour certains types de diabète, ce qui montre l’importance de réfléchir au diagnostic étiologique dès que le diagnostic positif a été fait. L’encadré rappelle les éléments qui doivent faire évoquer une urgence métabolique. L’hypoglycémie, première cause de malaise chez une personne diabétique, n’y figure pas, puisqu’à cette étape diagnostique le patient ne reçoit pas encore de médicament susceptible d’entraîner une hypoglycémie (insuline, sulfamide hypoglycémiant ou glinide).

Mise en garde

Quand la découverte d’un diabète est-elle une urgence?

• Si on soupçonne un DT1 juvénile:

  • enfant : les pédiatres l’attendent aux urgences, le jour-même,

  • sujet jeune, amaigri, symptomatique.

Car on craint l’acido-cétose:

• nausées, vomissements, polypnée;

• En cas de pathologie intercurrente:

  • infectieuse, vasculaire,

  • car l’hyperglycémie aggrave cette pathologie.

Risques : acido-cétose, hyperosmolarité.

Une démarche de médecine interne  (Fig. 2)

Le diagnostic du type de diabète repose sur un faisceau d’arguments recueillis en quelques minutes d’interrogatoire, résumés sur la Figure 2, et un raisonnement. Dans la majorité des cas, on distingue facilement les deux principaux types, 1 et 2, en fonction de l’âge et des circonstances du diagnostic, de l’histoire pondérale, des antécédents familiaux, et pour les femmes, des antécédents obstétricaux (Tableau 1).

Figure 2.  Arbre décisionnel. Diagnostic du type de diabète.

Tableau 1 - Deux types de diabète.

Deux types de diabète.

Diagnostic de diabète de type 2

Le diagnostic de diabète de type 2 est habituellement porté sur une glycémie de dépistage chez un sujet âgé de plus de 35 ans, porteur d’un surpoids androïde (son index de masse corporelle a atteint au moins 25 kg/m² au cours de sa vie), avec des éléments du syndrome métabolique qui reflètent l’insulinorésistance (tour de taille élevé, hypertension artérielle, dyslipémie), et des antécédents familiaux et/ou obstétricaux (diabète gestationnel ou macrosomie néonatale) pour les femmes. Dans environ 10 % des cas, l’hyperglycémie est découverte au décours d’une complication vasculaire, classiquement une insuffisance coronarienne ou un accident vasculaire cérébral, ce n’est évidemment pas la meilleure façon d’entrer dans la maladie. Les antécédents familiaux sont présents dans la majorité des cas, mais pas systématiquement: les parents au premier degré d’un sujet diabétique de type 2 ont chacun un risque de 20 % de présenter au cours de leur vie un trouble de la glycorégulation.

Diagnostic de diabète de type 1

Le diagnostic de diabète de type 1 est classiquement porté avant 35 ans, sur un syndrome polyuro-polydypsique lié à une hyperglycémie franche (> 2 g/l), avec un amaigrissement lié à la fuite glycosurique et à la carence insulinique. Le tableau est caricatural lorsqu’il survient chez un sujet maigre, mais l’obésité ne protège pas du diabète de type 1, elle est possible, avec dans ce cas un amaigrissement anormal, facile, et qui contraste avec l’élévation glycémique: en effet, au cours du diabète de type 2, l’amaigrissement entraîne habituellement une diminution de l’hyperglycémie. Les antécédents familiaux sont différents: les parents au premier degré d’un sujet diabétique de type 1 ont chacun un risque de 3 à 5 % de présenter au cours de leur vie un diabète de type 1, un tel antécédent est donc possible et évocateur, mais rare. En fait, un antécédent familial de diabète de type 2 est aussi possible puisque 5 % de la population présente un diabète de type 2, une telle « coïncidence » n’est pas sans signification, les sujets concernés auront tendance à avoir plus de surpoids, d’hypertension, de dyslipémie, et auront besoin de doses d’insuline plus élevées, reflétant leur insulinorésistance familiale même si leur diabète de type 1 est certain pour d’autres raisons. Dans 10 % des cas, le diabète de type 1 est découvert sur une acido-cétose inaugurale, la mauvaise façon d’entrer dans la maladie. Cela peut être lié à l’évolution rapide de la carence insulinique, notamment chez l’enfant, ce qui explique que les pédiatres souhaitent que les enfants soient adressés en urgence dès la constatation de l’hyperglycémie. Un défaut d’accès au système de soins peut aussi l’expliquer, ou une erreur: proposer des conseils diététiques voire de la metformine, et un suivi à trois mois, à un jeune patient chez qui on vient de faire le diagnostic de diabète « inaugural », expose à une acido-cétose dans les semaines qui suivent.

Lorsque les arguments cliniques ne permettent pas un diagnostic évident de diabète de type 1 ou 2, il faut demander un avis spécialisé de diabétologie avant d’en rester au diagnostic de diabète « atypique ». Les arguments précédemment cités, le contexte, l’examen clinique, et certains examens paracliniques vont souvent permettre de diagnostiquer un autre type de diabète, ou de comprendre pourquoi la présentation est atypique, ce qui ne sera pas sans conséquence (Fig. 3).

Figure 3.  Les diabètes « atypiques ».

Autres types de diabète (types 3)

La littérature recense une cinquantaine de formes de diabète qui ne sont pas de types 1 ou 2. En faire la preuve ne relève pas de la réalisation systématique d’une batterie d’examens paracliniques, mais d’une démarche clinique, qui nécessite que l’on se pose quelques questions sur le patient, comme représenté schématiquement sur la Figure 3 :

• a-t-il une maladie pancréatique?

• prend-il (ou a-t-il pris) un médicament diabétogène?

• ses origines (hérédité, ethnie) sont-elles en faveur d’une forme particulière: diabète monogénique, hémochromatose, diabète cétosique ?

• des signes cliniques associés doivent-ils faire rechercher un diabète secondaire à une endocrinopathie, ou un diabète lipo-atrophique?

Diabètes pancréatiques (type 3c)

On regroupe sous l’appellation « diabète de type 3c » les diabètes secondaires à des affections pancréatiques. Cet ensemble est important, il dispute au diabète de type 1 la seconde place en fréquence, derrière le diabète de type 2. L’atteinte globale du parenchyme pancréatique expose à un retentissement spécifique, lié à la réduction des sécrétions endocrines, mais aussi parfois exocrine: maldigestion voire dénutrition, carences en vitamines liposolubles, qu’il faut savoir rechercher. La perte conjointe de la sécrétion endocrine du glucagon peut aussi expliquer la préservation prolongée de la glycémie à jeun, par exemple au cours de la mucoviscidose. En fait, les situations cliniques correspondant aux diabètes pancréatiques sont hétérogènes:

• contexte clinique évident, et risque majeur de dénutrition, pour les diabètes secondaires à une pancréatectomie totale, ou à une mucoviscidose;

• présentation clinique spécifique pour les diabètes secondaires à une pancréatite chronique, où l’hyperglycémie peut être révélatrice de la maladie. Chez un alcoolique dénutri, la découverte d’un diabète doit faire réaliser une imagerie pancréatique (un cliché d’abdomen sans préparation peut suffire pour montrer le pancréas calcifié), et un dosage d’élastase fécale à la recherche d’une insuffisance pancréatique exocrine. La prise en charge au long cours de ces patients est souvent très différente de celle des diabétiques de type 1 et 2, dominée par les complications chroniques de l’alcoolisme, et du tabagisme souvent associé;

• présentation très proche du diabète de type 2, mais avec une carence insulinique accélérée, pour les patients qui ont un antécédent de pancréatectomie partielle ou de pancréatite aiguë (ces dernières sont plus fréquentes chez les diabétiques);

• hantise du cancer du pancréas, redoutable, avec une survie à cinq ans inférieure à 5 %

  ^[6]

  . Cette survie est très faible (4–6 mois) lorsque la tumeur n’est pas résécable, dans la majorité des cas de cancers pancréatiques associés à un diabète. Chez ces patients, la révision de scanners pancréatiques antérieurs fait parfois le diagnostic rétrospectif de lésions résécables, notamment sur des examens datant de moins de six mois

  ^[7]

  . L’hyperglycémie n’est pas forcément liée à la destruction quasi totale des îlots de Langerhans par une tumeur étendue: les cellules de cancer pancréatiques exercent des effets pro-diabétogènes lorsque le milieu issu de leur culture est appliqué sur des cellules β, des myoblastes ou des hépatocytes. Les médiateurs de ces effets, qui pourraient aider au diagnostic en cas de passage systémique, n’ont pas été identifiés à ce jour. Réaliser une imagerie pancréatique est indispensable en cas de signe clinique évocateur (douleurs, ictère), mais il peut être légitime de le faire avant que ces signes n’apparaissent.

Le cancer du pancréas est en effet deux fois plus fréquent chez les personnes diabétiques, et cinq fois plus fréquent lorsque le diabète date de moins d’un an, ce qui confirme que l’hyperglycémie peut être révélatrice: la majorité des patients porteurs d’un cancer pancréatique ont au moment du diagnostic, un diabète (47 %) ou au moins une hyperglycémie modérée (38 %). Après l’âge de 50 ans, le diagnostic de diabète est suivi du diagnostic d’un cancer du pancréas dans les trois ans, dans 0,85 % des cas. Il n’est pas envisageable de recommander la réalisation systématique d’un scanner pancréatique à la découverte de tout diabète : c’est inutile pour les diabètes de type 1 et 2 typiques, et cela générerait des milliers d’examens et de faux positifs. L’injection de produit de contraste indispensable au diagnostic n’est, en outre, pas anodine. Aujourd’hui, les principales indications de cet examen sont: l’amaigrissement, le syndrome inflammatoire et la pancréatite chronique (état pré-cancéreux).

Diabètes médicamenteux

Les patients attribuent souvent une élévation glycémique récente à la prise d’un médicament, par exemple un antibiotique lors d’une infection. Cette infection est la véritable explication de l’hyperglycémie, car elle mobilise la contre-régulation. En fait, peu de médicaments sont hyperglycémiants, leur liste est à connaître car il y a plusieurs implications pratiques:

• s’assurer de l’absence de diabète préalablement à la prescription, car l’hyperglycémie déjà présente pourrait s’aggraver dangereusement;

• dépister l’hyperglycémie précocement après l’introduction du médicament diabétogène, de façon à la traiter le plus tôt et le moins lourdement possible;

• discuter une alternative thérapeutique au médicament diabétogène, lorsque celle-ci est possible;

• enfin, lorsque le médicament diabétogène sera arrêté, ou sa dose diminuée, se préparer à diminuer voire à arrêter le traitement antidiabétique, surtout s’il comporte de l’insuline ou un insulinosecréteur susceptible d’entraîner des hypoglycémies, prévisibles.

Le diabète cortico-induit est le plus exemplaire des diabètes médicamenteux, validant chacune de ces caractéristiques. Il mérite un commentaire particulier, à cause de la fréquence des corticothérapies: 3 % des adultes reçoivent au cours de leur vie une corticothérapie prolongée, pour des pathologies diverses comme asthme, rhumatismes, vascularites. Les études épidémiologiques montrent que même la corticothérapie inhalée a un discret effet hyperglycémiant, mais en clinique ce sont surtout les corticoïdes administrés par voie générale qui peuvent entraîner une hyperglycémie préoccupante. Celle-ci a initialement une chrono-biologie bien particulière liée à l’administration matinale du corticoïde, avec une hyperglycémie dans l’après-midi et une glycémie normale, voire une hypoglycémie, au réveil, ce qui peut conduire à un traitement spécifique lorsque cette hyperglycémie est dépistée. Il faut aussi signaler que chez un sujet à risque de diabète de type 2 ou porteur d’un diabète ignoré, une corticothérapie, bien que brève, peut entraîner une hyperglycémie franche. Si ce sujet ignorant le diagnostic présente une polyurie, il peut compenser sa soif par des boissons sucrées, et pérenniser ainsi l’hyperglycémie malgré l’arrêt des corticoïdes: ceci explique certaines présentations bruyantes du diabète de type 2.À la liste présentée sur la  Figure 3 on ajoutera:

• certains β bloqueurs et les statines, médicaments de prescription fréquente mais entraînant des hyperglycémies modérées;

• inhibiteur de l’anhydrase carbonique: acétazolamide;

• certains progestatifs parfois utilisés chez la femme enceinte;

• des antiprotéases utilisés dans le traitement de l’infection à VIH;

• des nouvelles immunothérapies « ciblées » de certains cancers.

Diabètes génétiques et ethniques

Nous avons vu l’intérêt de l’histoire familiale pour la distinction des diabètes de type 1 et 2: en général, on a le(s) diabète(s) de sa famille. Mais les antécédents familiaux et l’origine ethnique sont aussi cruciaux pour le diagnostic de certains types de diabète rares.Une hérédité autosomique dominante fait évoquer un diabète MODY. La sévérité de l’hyperglycémie et les anomalies associées au diabète diffèrent suivant le type de diabète MODY. La mutation peut concerner le gène de la glucokinase (MODY II), responsable d’une sécrétion insulinique décalée à des niveaux glycémiques légèrement supérieurs, vers 1,20 à 1,40 g/l, peu évolutive qui ne tend pas à se détériorer avec l’âge. Les complications vasculaires sont très rares chez ces patients, dont l’hyperglycémie est modérée. Elles sont cependant fréquentes au cours du MODY III et MODY I liés à des mutations du facteur de transcription hépatique HNF-α, et du MODY IV lié à des mutations d’un facteur de transcription pancréatique, responsables d’une hyperglycémie souvent plus sévère et où le déficit de l’insulinosécrétion peut s’aggraver avec le temps, nécessitant parfois le recours à une insulinothérapie. Les mutations d’HNF-β entraînent le diabète MODY V, parfois sporadique, associé à des malformations génito-urinaires.Une transmission maternelle est caractéristique des diabètes liés à des mutations de l’ADN mitochondrial, associés à d’autres atteintes d’organe: surdité, rétinite pigmentaire, cardiomyopathies.L’hémochromatose héréditaire doit être évoquée en cas de tableau systémique évocateur: hépatopathie, arthralgies, mélanodermie, hypoandrogénie, asthénie. Le bilan martial perturbé conduira à la recherche de la mutation. Les saignées ne feront pas disparaître le diabète, mais seront à débuter sans tarder.L’origine ethnique fera évoquer un diabète de type IB, « cétosique », chez les sujets noirs africains, même si des cas ont été décrits dans d’autres ethnies. La particularité importante est la survenue de signes cardinaux puis d’acido-cétoses chez ces sujets dont le profil se rapproche pourtant plutôt d’un diabète de type 2, avec souvent un surpoids et des antécédents familiaux, et qui n’ont pas les auto-anticorps anti-GAD caractéristiques du diabète de type 1^[8]. Ces acido-cétoses sont rapidement corrigées et suivies de rémissions, nettement plus prolongées que celles observées lors de la « lune de miel » du diabète de type 1. Les acido-cétoses tendent à se répéter, et après une dizaine d’années certains patients sont définitivement traités par insuline.

Diabètes endocriniens

Les maladies endocriniennes entraînant une hypersécrétion d’hormones de la contre-régulation sont rares, et il est exceptionnel que le diabète, inconstant, les révèle. Là encore des éléments cliniques, essentiellement obtenus à l’examen du patient, doivent y faire penser et faire réaliser les dosages hormonaux correspondants:

• érythème nécrolytique du rarissime glucagonome;

• hypertension artérielle et triade de Ménard du phéochromocytome;

• modification de la répartition des graisses corporelles et fragilité vasculaire de l’hypercorticisme surrénalien;

• modification des extrémités de l’acromégalie.

De façon discutable, nous avons choisi de mentionner aussi dans ce groupe les diabètes lipo-atrophiques, en considérant le tissu adipeux comme endocrine. Si l’excès de tissu adipeux mal réparti joue un rôle majeur dans l’insulinorésistance du diabète de type 2, l’absence, beaucoup plus rare, de cet acteur majeur de l’action de l’insuline, est aussi délétère. Elle peut être évidente au premier regard, mais il faut savoir la rechercher cliniquement, voire la mesurer au niveau des plis cutanés. Les étapes suivantes sont de doser la leptinémie (abaissée) et de rechercher une mutation causale ou une forme acquise (antiprotéases dans le traitement de l’infection à VIH notamment). Dans des formes graves, un traitement par leptine injectable peut être proposé.

Présentations inhabituelles des diabètes de type 1 et 2

Il est logique d’évoquer la possibilité d’une forme rare de diabète lorsque la présentation n’est pas typique d’un diabète de type 1, ou 2. Mais ces maladies fréquentes ont parfois des présentations inhabituelles, bien individualisables.

Diabètes de type 1

L’auto-immunité du diabète de type 1, attestée par la présence d’anticorps anti-GAD, s’exprime souvent plus lentement chez un sujet âgé de plus de 40 ans à la découverte: c’est le diabète de type 1 à marche lente. Chez ces sujets, le défaut de sécrétion insulinique initial sera suffisant pour entraîner une hyperglycémie, voire un amaigrissement progressif et une asthénie, mais pas une acido-cétose. L’association à une autre auto-immunité d’organe (thyroïdite, maladie de Biermer, vitiligo) peut faire évoquer le diagnostic. Il n’est pas interdit d’utiliser des antidiabétiques oraux pour traiter un diabète de type 1 à marche lente, mais il est dommage, et voué à l’échec, de tarder à introduire l’insuline lorsque la carence insulinique s’exprime cliniquement.

Diabètes de type 2

Le diabète de type 2 est très fréquent, et des tentatives ont été faites pour le subdiviser en formes cliniques distinctes en fonction des importances respectives de la carence insulinique et de l’insulinorésistance sous-jacentes. Elles peuvent avoir un intérêt pronostique, par exemple la carence insulinique paraît particulièrement exposer à la neuropathie diabétique, mais ces distinctions ne sont pas encore assez convaincantes pour entraîner un consensus clinique^[9].La reconnaissance de formes précoces est importante. Le diabète de type 2 est rare chez les sujets jeunes, mais il est possible, même chez les enfants. Dans ces cas, l’insulinorésistance est marquée par un signe clinique de grande valeur, l’acanthosis nigricans, dermatose liée à la fixation de l’insuline en excès sur les récepteurs des kératinocytes (Fig 4). L’acanthosis est aussi bien net en cas de diabète lipo-atrophique. Les cohortes de jeunes Américains atteints de diabète de type 2 précoce sont maintenant suivies depuis près de 20 ans, et malgré leur jeune âge, des complications apparaissent déjà comme on pouvait le craindre.

Figure 4. Acanthosis Nigricans, lié à la fixation de l'insuline en excès sur les récepteurs des kératinocytes. Cet aspect est évocateur d'insulinorésistance, caractéristique d'un diabète de type 2 chez un sujet jeune.

Sur un plan pratique, la découverte d’un diabète de type 2 sur des signes cliniques (syndrome polyuro-polydypsique), avec hyperglycémie franche (HbA1c > 10 %), conduit, à raison, à envisager une prise en charge hospitalière d’emblée. Ce classique de la diabétologie hospitalière ne correspond pas à une maladie spécifique, mais pose des questions importantes, car la progression normale de l’hyperglycémie est lente au cours du diabète de type 2: environ +0,2 % d’HbA1c par an. Constater une hyperglycémie majeure d’emblée fait envisager deux hypothèses:

• l’hyperglycémie peut être en fait très ancienne. Il faut rechercher si elle n’a pas été négligée sur des bilans biologiques antérieurs. L’utilisation de nouveaux marqueurs de mémoire glycémique à très long terme, comme l’autofluorescence cutanée qui reflète le dépôt tissulaire des produits de glycation avancée

  ^[10]

  , pourrait aussi apporter un renseignement sur ce point, mais elle n’est pas de pratique courante aujourd’hui. La présence de complications microvasculaires encore asymptomatiques démontrera l’ancienneté de l’hyperglycémie. L’examen du fond d’œil est indispensable, car s’il met en évidence une rétinopathie diabétique, celle-ci risque de s’aggraver au décours d’une amélioration glycémique trop rapide, nécessitant des soins spécifiques. Cette question est aussi posée lorsque le diabète de type 2 est découvert au décours d’un événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral);

• si on démontre que l’hyperglycémie est récente, alors on ne peut pas l’attribuer au seul diabète de type 2, pathologie lentement évolutive. Un autre type de diabète (type 1, ou cétosique, ou secondaire à un cancer du pancréas) doit être envisagé, mais l’évolution rapide de l’hyperglycémie peut aussi être expliquée par une erreur diététique majeure chez un patient qui a pris du poids (par exemple la consommation abondante de boissons sucrées pour compenser la polyurie), ou par une pathologie intercurrente, parfois masquée, chez un patient qui a perdu du poids. La recherche de cette pathologie relève de l’interrogatoire et de l’examen clinique de médecine polyvalente: toute agression (infectieuse, inflammatoire) peut mobiliser la contre-régulation glycémique. Mais elle est influencée par la hantise d’une cause néoplasique et tout particulièrement du cancer du pancréas.

Conclusion

Les instruments du diagnostic du diabète sont simples: une glycémie pour le diagnostic positif, un interrogatoire et un examen clinique pour le diagnostic étiologique. Leur application ordonnée et réfléchie permet dans l’immense majorité des cas, en quelques minutes, le diagnostic d’un diabète typique, de type 1 ou 2. Mais les autres possibilités sont nombreuses, riches d’implications pratiques, et ne doivent pas être négligées : il est légitime d’adresser à un spécialiste de diabétologie une personne dont le type de diabète n’est pas clair, ou dont la présentation est inhabituelle.

Déclaration de liens d’intérêts

M. Kamel déclare avoir reçu, à titre personnel ou pour des associations de recherche dont il est membre, des soutiens financiers, sous forme d’honoraires pour communication, expertise, participation à des réunions scientifiques ou d’invitation à des congrès de sociétés suivantes: AstraZeneca, Sanofi, Eli Lilly, Novo Nordisk, Servier, Boehringer Ingelheim et Protéor.

M. Monlun déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

N. Foussard déclare avoir été prise en charge pour congrès par les laboratoires: Lilly, Novonordisk, Sandoz, Sanofi, Servier; ainsi que par les sociétés: Isis-Diabète Sud, Sadir-Assistance.

V. Rigalleau déclare avoir reçu des prix de recherche en nutrition du Comité Interprofessionnel de la Dinde en France en 1996, et de l’Institut Appert en 1999, de l’ALFEDIAM et de l’Académie nationale de Médecine en partenariat avec l’Institut Servier du Diabète en 1992, 1995 et 1999, de l’ALFEDIAM en partenariat avec Roche en 2001, de l’ALFEDIAM en partenariat avec Merck Lipha Santé en 2003, avoir été président du comité de titration de l’essai GALAPAGOS (Sanofi-Aventis), avoir été pris en charge pour congrès (transport, hôtel, repas) par les laboratoires Amgen, Bayer, GSK, Novo, Lilly, Pfizer, Takeda, Scherring-Plough, MSD, Novartis, Abbott, Sanofi-Aventis, Lifescann, Merck, AstraZeneca, Biomarin, LucanePharma, ainsi que par les sociétés: Nestlé homecare, ASDIA, ISIS-Diabète, Vital-Air, Orkynn, Pharmadom, Guerbet, Icomed, DinnoSanté, et Gilied science, et avoir reçu des rémunérations pour interventions lors de réunions de formation des laboratoires Novartis, Sanofi-Aventis, et de la société Congrès-colloques-conventions.

Références

• 1. Fosse-Edorh S., Mandereau-Bruno L., Piffaretti C.: Le poids du diabète en France en 2016. Synthèse épidémiologique. 2018. Santé publique France, Saint-Maurice 8p.

• 2. Rigalleau V., Lang J., Gin H.: Étiologie et physiopathologie du diabète de type 2. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie- Nutrition, 10-366-D-10 2007;

• 3. Billionnet C., Mitanchez D., Weill A.: Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012. Diabetologia 2017; 60: pp. 636-644.

• 4. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl. 1): pp. S62-S69.

• 5. Stankevich L., Galhaud J.P., Kuvshinov R.: Comment on Evron et al. Changes in screening practices for prediabetes and diabetes since the recommendation for hemoglobin A1c testing. Diabetes Care 2019; 42: pp. 576-584.

• 6. Pannala R., Basu A., Petersen G.M.: New-onset diabetes: a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer. Lancet Oncol 2009; 10: pp. 88-95.

• 7. Pelaez-Luna M., Takahashi N., Fletcher J.G.: Resectability of presymptomatic pancreatic cancer and its relationship to onset of diabetes: a retrospective review of CT scans and fasting glucose values prior to diagnosis. Am J Gastroenterol 2007; 102: pp. 2157-2163.

• 8. Sobngwi E., Gautier J.F.: Adult-onset idiopathic Type I or ketosis-prone Type II diabetes: evidence to revisit diabetes classification. Diabetologia 2002; 45: pp. 283-285.

• 9. Zaharia O.P., Strassburger K., Strom A.: Risk of diabetes-associated diseases in subgroups of patients with recent-onset diabetes: a 5-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: pp. 684-694.

• 10. Rajaobelina K., Cougnard-Gregoire A., Delcourt C.: Autofluorescence of skin advanced glycation end products: marker of metabolic memory in the elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015; 70: pp. 841-846.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : V. Rigalleau, M. Monlun, N. Foussard, L. Blanco, K. Mohammedi. Diagnostic du diabète. EMC - AKOS (Traité de Médecine) 2020;24(1):1-7 [Article 3-0800].