Diurétiques

Introduction

Les diurétiques sont des médicaments incontournables dans la prise en charge de l’HTA, de l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance rénale chronique.

Tous les diurétiques ont pour but de favoriser l’élimination du sodium (Na⁺) du compartiment vasculaire vers les urines. La conséquence de cette élimination de Na⁺ est une élimination d’eau se faisant dans le même sens, c’est-à-dire du compartiment vasculaire vers les urines.

Il est habituel de classer les diurétiques en fonction de leur action sur le potassium (K⁺). Il existe ainsi deux classes de diurétiques :

• les diurétiques dont le mécanisme d’action peut provoquer une hypokaliémie : c’est le cas de la famille des diurétiques de l’anse et des diurétiques thiazidiques ;

• les diurétiques pouvant provoquer une hyperkaliémie : famille des diurétiques antialdostéroniques et famille des diurétiques hyperkaliémiants avec effet antihypertenseur.

Diurétiques de l’anse de Henlé

Mécanisme d’action

Ces diurétiques bloquent la réabsorption du Na⁺, du K⁺ et du chlore (Cl^–) au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé. Ces trois ions ne repassent donc pas des urines vers le sang.

L’eau suivant le « mouvement » du Na⁺, elle n’est pas réabsorbée et reste dans les urines.

Cette famille est composée essentiellement de deux principes actifs : furosémide (Lasilix) et bumétanide (Burinex).

D’un point de vue chimique, les diurétiques de l’anse sont des sulfamides. Leur action est rapide et relativement brève après l’administration : action dans les 30 à 60 minutes après administration et durée d’environ 6 à 8 heures.

Indications thérapeutiques et formes galéniques

Administrés par voie orale, ils sont indiqués dans le traitement de :

• HTA ;

• insuffisance cardiaque ;

• insuffisance rénale.

Administrés par voie intraveineuse, ils permettent surtout le traitement de l’œdème aigu du poumon (OAP).

Le tableau 15 présente les posologies usuelles.

Tableau 15. Diurétiques de l’anse : noms, formes galéniques et posologies usuelles.

Effets indésirables

• Hypokaliémie.

• Hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie.

• Hypotension orthostatique.

• Hyperuricémie (avec parfois crise de goutte).

Contre-indications

• Allergie aux sulfamides.

• Insuffisance rénale par obstruction urinaire.

• Grossesse : le bumétanide est contre-indiqué lors de la grossesse et le furosémide est déconseillé.

Diurétiques thiazidiques

Mécanisme d’action

Ces diurétiques ont deux actions :

• ils empêchent la réabsorption du Na⁺ et du Cl^– du compartiment urinaire vers le compartiment vasculaire ;

• ils augmentent l’élimination du K⁺ du compartiment vasculaire vers les urines.

Cette famille est composée de 2 médicaments : l’hydrochlorothiazide (Esidrex) et l’indapamide (Fludex)

D’un point de vue chimique, ces diurétiques sont des sulfamides (tout comme les diurétiques de l’anse).

Le délai d’action de ces diurétiques est plus lent que celui des diurétiques de l’anse (2–3 h) et leur action dure plus longtemps (de l’ordre de 12 h).

Indications thérapeutiques et formes galéniques

Les principales sont :

• l’HTA → c’est le traitement de premier choix de l’HTA ;

• Insuffisance cardiaque ;

• les œdèmes d’origine cardiaque ou rénale.

Le tableau 16 présente les posologies usuelles.

Tableau 16. Diurétiques thiazidiques : noms, formes galéniques et posologies usuelles.

Notons que l’hydrochlorothiazide est associé à de nombreux principes actifs indiqués dans le traitement de l’HTA : Co-Renitec (hydrochlorothiazide-énalapril), CoAprovel (hydrochlorothiazide-irbésartan), Cokenzen (hydrochlorothiazide-candésartan), Co-Tareg (association hydrochlorothiazide-valsartan), etc.

Effets indésirables

Les mêmes effets indésirables que les diurétiques de l’anse :

• hypokaliémie ;

• hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie ;

• hypotension orthostatique ;

• hyperuricémie (avec parfois crise de goutte).

Contre-indications

• Allergie aux sulfamides.

• Insuffisance rénale sévère, c’est-à-dire avec une clairance à la créatinine < 30 mL/min.

• Grossesse.

Diurétiques hyperkaliémiants antialdostéroniques

Mécanisme d’action

Les diurétiques anti-aldostéroniques bloquent les récepteurs où agit l’aldostérone. L’aldostérone a pour action de permettre la réabsorption de Na⁺ des urines vers le sang et l’élimination de K⁺du sang vers les urines.

Par conséquent, les diurétiques anti-aldostéroniques vont favoriser l’accumulation de Na⁺ dans les urines et l’accumulation de K⁺ dans le sang. Les deux principes actifs de cette famille sont le spironolactone (Aldactone) et l’éplérénone (Inspra).

Le délai d’action de ces médicaments est de l’ordre de 24 heures et l’action obtenue dure environ 24 heures.

Indications thérapeutiques et formes galéniques

• HTA : pour spironolactone (éplérénone n’a pas cette indication).

• Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique avancée (avec une fraction d’éjection du ventricule gauche < 35 %).

Tableau 17. Diurétiques hyperkaliémiants antialdostéroniques : noms, formes galéniques et posologies usuelles.

Ces médicaments n’existent que par voie orale.

Ils sont indiqués dans le traitement de maladie chronique et non dans une phase aiguë de la maladie.

Effets indésirables

• Hyperkaliémie

• Troubles endocriniens surtout avec le spironolactone type gynécomastie, troubles des règles, impuissance. Ces effets indésirables sont moins fréquents avec l’éplérénone.

Contre-indications

• Hyperkaliémie.

• Insuffisance rénale sévère ou modérée.

Diurétiques hyperkaliémiants avec effet antihypertenseur

Cette « famille » est composée d’un seul principe actif : l’amiloride (Modamide).

Ce médicament existe uniquement en comprimé et possède deux indications :

• HTA ;

• les œdèmes d’origine cardiaque.

Son principal effet indésirable est l’hyperkaliémie (il n’y a pas de trouble endocrinien).

Pratique IDE

• L’IDE doit rappeler au patient que les diurétiques vont augmenter la diurèse du patient et qu’il est donc normal d’uriner plus. Il faut éviter de prendre le diurétique le soir pour ne pas être gêné pendant la nuit.

• L'IDE doit rappeler au patient qu’un suivi régulier du poids (1 fois par semaine) est essentiel pour suivre l’efficacité du traitement et/ou l’évolution de la maladie. Une prise de poids de 2–3 kilos en une semaine doit alerter le patient. Dans un tel cas le patient devra avoir le réflexe de contacter son médecin.

• De même, le suivi de la pression artérielle peut être un bon reflet de l’efficacité du traitement et/ou l’évolution de la maladie.

• Les règles hygiénodiététiques relatives à la maladie seront à évoquer régulièrement au patient en ayant une attention particulière sur les apports en Na⁺ ; au besoin orienter le patient vers une consultation d’éducation thérapeutique et/ou de diététique pour mieux gérer les apports en Na⁺.

• En cas d’hypotension orthostatique il faut expliquer au patient qu’il faut se rasseoir quelques minutes avant de se lever (éviter de passer de la position allongée à debout trop rapidement).

• Un suivi biologique est nécessaire lorsqu’un patient est traité par diurétique, avec un focus particulier sur la natrémie, la kaliémie, la créatinine plasmatique, l’uricémie et l’urée plasmatique.

• L’IDE doit dépister les signes d’hyperkaliémie : crampes musculaires, vomissements et anxiété.

• En cas d’hypo- ou d’hyperkaliémie importante la réalisation d’un ECG en urgence peut être nécessaire.

• En cas d’hypokaliémie un traitement substitutif peut être prescrit, type Diffu-K ou Kaleorid.

• En cas d’hyperkaliémie un traitement visant à réduire la kaliémie peut être prescrit : Kayexalate.

• Il est possible de prescrire deux diurétiques simultanément sous réserve qu’ils ne soient pas de la même famille. En général, il s’agit d’associer un diurétique hypokaliémiant avec un diurétique hyperkaliémiant.

• L’IDE doit être particulièrement vigilant dès lors qu’un diurétique est prescrit avec autres médicaments pouvant provoquer une hyper- ou une hypokaliémie :

– médicaments pouvant provoquer une hypokaliémie : laxatif stimulant (Dulcolax, Jamylène), les corticoïdes, l’amphotéricine B injectable ; – médicaments pouvant provoquer une hyperkaliémie : inhibiteur d’enzyme de conversion (énalapril, périndopril, etc.), inhibiteur de l’angiotensine II (valsartan, losartan, etc.).

• Enfin penser que :

– certains sels de substitution sont pauvres en Na⁺ mais riches en K⁺, donc à risque d’hyperkaliémie ; – la réglisse est hypokaliémiante ; – l’association AINS + diurétique peut provoquer de l’insuffisance rénale aiguë.

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Vous venez de lire le chapitre 11 Diurétique de la partie Semestre 3 de l’ouvrage Pharmacologie et thérapeutiques S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Auteurs

Thibaut Caruba Pharmacien à l’hôpital européen Georges-Pompidou Emmanuel Jaccoulet Pharmacien à l’hôpital européen Georges-Pompidou

Cet ouvrage paraîtra le 16 août 2018