Dysfonctions orofaciales

Troubles de l’oralité

Dès la vie fœtale, le fœtus perçoit de multiples stimulations, tout d’abord celles qui sont associées à l’environnement intra-utérin, avec les bruits maternels digestifs, cardiovasculaires et de la voix, ou encore les bruits placentaires avec les flux sanguins. Puis, ce sont toutes les stimulations olfactives et gustatives qui participent au développement de l’oralité. Les composants aromatiques des aliments que mange la mère ou encore certaines des molécules inhalées se retrouvent dans le liquide amniotique. Notamment, le glucose et le fructose sont des stimulations gustatives puissantes qui, le plus souvent, sont fort appréciées après la naissance et démontrent des effets analgésiques lorsqu’elles sont administrées lors de procédures douloureuses chez l’enfant. Le développement de l’oralité fœtale est aussi sous la dépendance de tous les mouvements de langue, de mandibule, des mimiques de la bouche que fait le fœtus en réponse aux stimulations gustatives, mais aussi tactiles à l’approche des doigts près de la bouche et de leur succion. Normalement, à la naissance, ce développement se poursuit. Pour autant, dans certains cas, comme chez les enfants nés prématurés, les caractéristiques sensorielles et motrices de ce développement peuvent être déstabilisées par les soins et contrôles que l’enfant doit subir.

Prématurité

À l’échelle mondiale, la prématurité est la première cause de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Les chiffres du taux des naissances prématurées varient entre 5 % et 18 % selon les pays, et près d’un enfant sur dix naît prématurément aux États- Unis [1, 2] . Normalement, la gestation dure de 40 à 41 semaines et une naissance à terme survient entre la 38^e et la 42^e semaine d’aménorrhée (SA) à partir du premier jour des dernières règles. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), une naissance est considérée comme prématurée avec un bébé né vivant avant 37 SA [1] . Trois sous-catégories sont décrites : la prématurité extrême (moins de 28 semaines) ; la grande prématurité (entre la 28^e et la 32^e semaine) ; la prématurité moyenne, voire tardive (entre la 32^e et la 37^e semaine). Il est admis que, jusqu’à l’âge de 2 ans, c’est l’âge corrigé qui doit être considéré pour mesurer le périmètre crânien, la croissance staturopondérale de l’enfant, et pour évaluer son développement psychomoteur et sa fonction neuromotrice. Par définition, l’âge corrigé d’un enfant prématuré correspond à son âge chronologique diminué de la durée qui sépare la date de sa naissance de la date où il a atteint le terme normal de gestation, soit 40 semaines. Plusieurs troubles sont associés à la prématurité. Ce sont :

• les troubles de l’immaturité pulmonaire avec le syndrome de détresse respiratoire idiopathique (maladie des membranes hyalines), avec défaut en surfactant pulmonaire, une des causes de la détresse respiratoire du nouveau-né prématuré ;

• l’immaturité cérébrale, avec l’infirmité motrice cérébrale (IMC), les troubles sensoriels visuels (rétinopathies), ou encore auditifs (surdité). Des troubles des développements cognitif et/ ou moteur peuvent également être présents ;

• l’immaturité cardiovasculaire responsable des complications respiratoires ;

• l’immaturité digestive avec difficulté pour la tétée, conduisant parfois à l’installation d’une alimentation parentérale avec cathéter, ou entérale avec sonde orogastrique ou nasogastrique. Il est admis que le prématuré est capable d’une succion-déglutition nutritive dès la 34^e SA [3].

_{À lire aussi : Ostéopathie pédiatrique : Procédures vertébrales}

Sonde naso- ou orogastrique et intubation

En raison de tous les troubles associés à la prématurité, le nouveau-né prématuré est soumis à des actes qui peuvent être invasifs voire iatrogènes, comme la pose d’une sonde orogastrique ou nasogastrique, ou encore une intubation orotrachéale. Il est vrai que la grande amélioration de la santé néonatale et des soins intensifs au cours des vingt dernières années a conduit à une survie accrue des prématurés, et les équipes des services de néonatalogie sont informées de ces risques et très attentifs aux signes d’inconfort ou de souffrance de l’enfant. Toutefois, des déformations éventuelles du palais et des gencives peuvent survenir quand une sonde orogastrique est gardée un certain temps, sans que cette sonde ne gêne par ailleurs la ventilation. En revanche, la sonde nasogastrique fixée à la racine du nez peut gêner la ventilation avec une augmentation des résistances qui demande un travail plus important. Cette sonde contribue aussi aux reflux gastroœsophagiens, en partie dus à l’immaturité digestive du prématuré. À l’insertion d’une sonde, une réponse vagale avec tachycardie et modification de l’hémodynamique peut survenir [4] . Par ailleurs, une sonde orogastrique contribue à un placement délétère de la langue, cause potentielle de futurs défauts d’élocution. Un risque de dysfonction de la région du nasion peut aussi exister. Ainsi, à l’ablation de la sonde, la présence d’une respiration bruyante, associée ou non à un aspect oedémateux des tissus autour de la suture frontonasale, doit inciter à la recherche d’une dysfonction somatique et à la normalisation de cette région. Des complications buccales sont aussi associées à l’intubation orotrachéale chez le nouveau-né. Un sillon palatin est parfois décrit sur la voûte palatine, dont l’importance est corrélée à la durée de l’intubation [5] . Typiquement, il disparaît après l’extubation, et aucune communication avec les cavités nasales n’existe. Toutefois, il semble exister un lien entre l’intubation et le développement d’arches palatines hautes et étroites, des défauts d’élocution et des articulés inversés [6] . Les appuis excessifs sur l’os alvéolaire des maxillaires peuvent aussi causer des troubles du développement dentaire.

Troubles orofaciaux associés

Il est dit que la prématurité et les soins néonataux sont un risque de troubles du développement orofacial, avec souvent un palais haut et étroit, nécessitant ensuite un traitement orthodontique ou orthognathique. En fait, il n’existe pas vraiment de critères d’évaluation standard de la forme tridimensionnelle de la voûte palatine du nouveau-né prématuré et des nouveau-nés de faible poids à la naissance. Par ailleurs, de nombreuses variables sont présentes qui ne sont pas toujours prises en compte dans les études, telle par exemple la succion du pouce. Ainsi, l’appréciation des effets de la prématurité sur la morphologie palatine de ces enfants varie selon les auteurs [6] . La voûte palatine subit des influences autres que celles de l’intubation ou de la sonde naso- ou orogastrique. Normalement, lors de l’allaitement au sein, l’absence d’un flux de lait continu dans la bouche, comme cela se produit avec le biberon ou avec une sonde, contraint le nouveau-né à solliciter plus fortement ses muscles orofaciaux pour aspirer le lait, ce qui en retour contribue au développement et à la croissance des os de la face et de la mandibule. Pendant la succion, la langue appuie rythmiquement sur le palais, ce qui produit une alternance de mouvements crâniens de flexion-rotation externe et d’extensionrotation interne. L’action de pompage qui en résulte contribue à équilibrer le crâne et le mécanisme craniosacral du nourrisson. L’effet positif de l’allaitement au sein sur la morphogenèse orofaciale est démontré [7] . Notamment, la langue, par sa largeur, participe à l’augmentation de la dimension transversale des arcades dentaires et de la voûte palatine. Chez le prématuré, l’occupation de l’espace intrabuccal par la sonde incite le nourrisson à placer la langue dans une position dysfonctionnelle, souvent en s’enroulant autour de la sonde ou du doigt intrabuccal du thérapeute qui essaie de stimuler la succion. Une malposition linguale est une dysfonction, souvent à l’origine d’une protraction linguale, et de la mise en place d’une déglutition immature et de sa conséquence, la malocclusion.

Denture

Divers facteurs influencent la taille de la couronne dentaire, tels le patrimoine génétique et les facteurs épigénétiques. Pour autant, il semble que, chez les prématurés, les dimensions de la couronne des incisives définitives et des premières molaires maxillaires et mandibulaires sont réduites, avec une diminution de la taille des dents comprise entre 4 et 9 %. En outre, plus la naissance est prématurée, plus les dimensions de la couronne sont petites [8] . Un retard dans l’éruption, des asymétries palatines et des articulés inversés sont également observés [9] . Ces altérations démontrent plusieurs effets, notamment sur la mastication, le langage et la morphologie, et les facteurs de risque sont le sexe masculin, le faible âge gestationnel et une longue intubation [10]. Il est recommandé de faire régulièrement des contrôles orthodontiques et orthophoniques (logopédiques) des enfants nés prématurément, et ce le plus tôt possible et jusqu’au stade de la denture définitive. À cela, ajoutons les normalisations ostéopathiques visant à favoriser le développement d’arches palatines et de fonctions orofaciales satisfaisantes.

Sensibilités orofaciales

Pour être efficace, la succion nutritive suppose un système nerveux suffisamment mature et des fonctions de succion, déglutition et respiration coordonnées. Ce sont les conditions requises pour que l’alimentation par voie orale se déroule sans épisodes de désaturation, apnée, bradycardie et/ ou fausse route [11] . Lorsqu’il n’y a pas d’instabilité du système nerveux autonome, après avoir testé les capacités du nouveau-né de téter, on peut réaliser des essais d’alimentation au sein ou au biberon. Pour beaucoup de prématurés, il est difficile de passer de l’alimentation par voie entérale à celle par voie orale, ce qui diffère le retour à domicile et établit une difficulté à la mise en place des liens d’attachement mère-enfant. L’alimentation à la seringue, à la tasse, au doigt-sonde est possible pour essayer de pallier ces difficultés et permettre à l’enfant d’apprécier le contact de sa mère ou de son père, d’entendre leur voix, de sentir leur odeur, de partager leur regard. Ces expériences sensorielles positives sont primordiales pour le nouveau-né prématuré et tentent de compenser les sollicitations olfactives, visuelles, auditives et tactiles agressantes auxquelles il est parfois soumis du fait de sa prématurité. En plus des troubles de la succion extrêmement fréquents chez les prématurés, d’autres désordres sont observés lorsque l’enfant grandit. Ce sont par exemple des difficultés lors du passage à la cuiller, et encore plus fréquemment lors du passage aux morceaux, avec des refus face aux différentes textures, et une grande lenteur dans les prises alimentaires [12] . En fait, les soins des premières semaines sont parfois vécus comme invasifs, et la sphère orale est associée au déplaisir. Le manque d’investissement et d’exploration de la sphère buccofaciale, associé à une hypotonie de la sphère manducatrice, peut conduire à un syndrome qualifié de dysoralité alimentaire. Il s’ensuit des difficultés de mastication, de l’anxiété et des pleurs à l’approche de la nourriture, et parfois des troubles qui affectent les soins d’hygiène tels que le brossage des dents qui devient difficile. Un réinvestissement de la sphère buccofaciale avec des jeux, de la patience et une redécouverte du plaisir des odeurs et des goûts doit être mis en place.

Examen clinique et traitement

Toute normalisation ostéopathique vise à éviter les, ou à remédier aux troubles fonctionnels du corps humain, à l’exclusion des pathologies organiques. Ces dernières nécessitent une intervention médicale, chirurgicale et/ou médicamenteuse. Chez un prématuré, les interventions de l’ostéopathe dans un service de néonatologie se font en collaboration étroite avec l’équipe médicale et soignante. Nous décrivons dans ce paragraphe ce qui est particulier à l’approche ostéopathique du diagnostic et du traitement des dysfonctions somatiques chez le nourrisson prématuré. Nous renvoyons le lecteur au chapitre 6 pour plus d’informations concernant l’examen et le traitement des patients. Après avoir discuté avec le pédiatre de l’opportunité d’une intervention ostéopathique et consulté le dossier médical de l’enfant, choisissez idéalement un moment de la journée qui n’interfère pas avec le rythme de l’enfant, en particulier son sommeil. Votre approche ne doit pas créer de stress supplémentaire, ni entraîner en aucune façon la moindre grimace d’inconfort ou autre réaction de la part de l’enfant comme le hoquet, des rougeurs cutanées ou des jambes qui se tendent. Souvenez-vous que les enfants prématurés sont plus sensibles que les nourrissons nés à terme. Si possible, laissez un objet transitionnel odorant appartenant à la mère. Commencez l’examen par l’observation. La connaissance des spécificités de l’enfant prématuré est requise pour pouvoir reconnaître les différences entre ce qui est observé et les apparences et positions normales. C’est pendant cette observation que l’on examine les signes physiques de l’enfant. Tout d’abord, il y a la posture globale, avec les indications de contrainte, comme une position cervicale incorrecte et asymétrique, des épaules remontées et/ou de grosses asymétries au niveau des membres supérieurs ou inférieurs. Notez la présence d’orteils relevés ou des poings très serrés révélateurs d’un état de tension. L’observation de la respiration de l’enfant suit, et vous évaluez son rythme, son amplitude, la participation éventuelle des muscles accessoires de la respiration. Lorsque la naissance a été difficile, une dysfonction diaphragmatique est fréquente avec une restriction du mouvement de la cage thoracique à la fi n de l’inspiration ou de l’expiration. En plus de l’immaturité cérébrale, l’immaturité pulmonaire représente un risque majeur chez l’enfant prématuré avec l’altération possible des échanges gazeux. Les mouvements respiratoires représentent un facteur déterminant de la croissance pulmonaire et de l’amélioration de cette fonction. Ensuite, observez si possible le contour de l’abdomen et sa réponse aux sollicitations de la respiration thoracoabdominale. Observez attentivement la face de l’enfant. Les expressions inscrites dans les tissus renseignent sur la présence de dysfonctions, telles les compressions et/ou asymétries du frontal. Évaluez attentivement la région du nasion et du massif facial. La peau du nouveau-né prématuré et sa fonction barrière sont immatures. Notez sa pâleur, ou toutes rougeurs et lésions pouvant être en relation avec des dysfonctions des structures sous-jacentes. Commencez la palpation et le traitement par les membres inférieurs et le bassin. Cela permet une prise de contact non invasive et généralement bien acceptée par l’enfant qui, par cette approche, se familiarise avec un toucher extrêmement délicat. Normalisez toute asymétrie des pieds, orteils, segments jambiers, genoux et coxofémorales. Puis placez les mains de part et d’autre du bassin de l’enfant de telle façon que les pouces soient sur les épines iliaques antérosupérieures (EIAS), les index sur les crêtes iliaques, et la pulpe des médius, si possible, sur les épines iliaques postérosupérieures (EIPS). Avec un test d’écoute, identifiez la présence de dysfonction somatique à normaliser : dysfonction des os coxaux en rotation externe ou interne, sacrum et/ou charnière lombosacrale. Le plus souvent, les dysfonctions pelviennes sont asymétriques, avec une restriction du mouvement plus importante d’un côté que de l’autre. Placez ensuite une main sous le sacrum, la paume tournée vers le haut et les doigts dirigés céphaliquement, comme cela est indiqué dans le chapitre 6. Contactez le sommet du crâne avec l’autre main, ou si les conditions le permettent, placez cette main sous l’occiput pour une normalisation occipitosacrale. Pour les enfants fragiles, cette normalisation est suffi sante lors de la première visite. Vous pouvez, si nécessaire, normaliser les dysfonctions sacrales, en suivant les mouvements de flexion-extension craniosacrales, torsion et/ ou sidebending sacraux. Le respect de la motilité inhérente des tissus vous permet aussi de réaliser un pompage délicat de toute dysfonction intraosseuse présente et de modeler le sacrum. Cette procédure très agréable pour l’enfant améliore la fonction parasympathique. Placez ensuite votre main libre sous la colonne lombale pour une écoute et si besoin une normalisation. Continuez votre approche en considérant le diaphragme, la cage thoracique et l’anneau thoracique supérieur. Ensuite, examinez la colonne cervicale, la charnière craniocervicale puis le crâne et la face à la recherche de dysfonctions. Observez continuellement la face de l’enfant. Une prise par la voûte crânienne vous permet de faire un bilan global du crâne, de la synchondrose sphénobasilaire (SSB), des os de la voûte et d’évaluer le MRP et ses fluctuations. Normalisez les dysfonctions trouvées. Placez les mains sous la base crânienne pour évaluer avec plus de précision la base, la charnière craniocervicale et les articulations temporomandibulaires (ATM). Avec les mains sur le frontal, évaluez la sphère antérieure et, si nécessaire, déplacez les doigts pour étudier les fonctions orofaciales. Ayez le plus grand respect de la face de l’enfant prématuré qui est le plus souvent extrêmement sensible. Les évaluations et les normalisations de la succion-déglutition sont décrites ci-dessous. Retenez que l’objectif du traitement ostéopathique est de contribuer aux soins de l’équipe soignante pour favoriser un retour à la maison plus rapide d’un enfant ayant retrouvé une santé optimale pour son âge, avec une fonction de succion nutritive satisfaisante [13, 14] . Le sommeil est un facteur important dans la promotion d’une amélioration de la fragilité de l’enfant prématuré. Normalement, à 32 semaines de gestation, la maturation des états veille-sommeil est en place et, en dehors de la position en décubitus latéral, la posture en flexion (position fœtale) a un effet positif sur la quantité de sommeil quotidien de l’enfant [15] . En fait, idéalement, il serait bien de pouvoir mobiliser régulièrement l’enfant dans ces positions, qui ont chacune des avantages différents [16] . En normalisant les dysfonctions somatiques présentes, sources potentielles de douleurs et d’inconfort, l’ostéopathe peut faciliter l’acceptation par l’enfant de positions différentes, évitant ainsi les déformations plastiques comme c’est le cas dans les plagiocéphalies. Plusieurs études montrent l’efficacité clinique des normalisations ostéopathiques chez les prématurés, diminuant la durée de leur hospitalisation et donc les coûts engendrés [13] . À la sortie de l’hôpital, plusieurs objectifs sont à considérer dans la pratique des soins ostéopathiques chez l’enfant né prématurément. Tout d’abord, comme chez tous les nourrissons, recherchez des dysfonctions craniosacrales avec une attention particulière sur la base crânienne pour ses rapports avec le tronc cérébral et les noyaux de la base. Par ailleurs, une dysfonction entre l’occiput et l’atlas peut entraver la prise d’une position confortable pour la tête de l’enfant pendant l’allaitement maternel. Respectez le rythme du MRP pour ses relations avec le système nerveux autonome (SNA) et son influence sur les fonctions vitales de l’enfant. Rappelez-vous qu’en raison des stimulations douloureuses subies lors des soins tels que les aspirations, les intubations, les exhumations et les dispositifs de fixation des sondes appelés « moustache » (sparadrap retenant la sonde au niveau du nez ou de la bouche), l’enfant prématuré a mémorisé de nombreuses afférences nociceptives en provenance de la sphère buccopharyngienne. Dès lors, la face et les structures orofaciales doivent être évaluées avec délicatesse et si besoin normalisées. Vous examinez et normalisez particulièrement :

• le frontal et ses relations avec la dure-mère et les os du viscérocrâne, en particulier au niveau du complexe frontonasal ;

• l’ethmoïde et les cartilages du nez ;

• la mobilité des ailes du nez durant l’inspiration et leur asymétrie ;

• les os maxillaires et prémaxillaire ;

• la mandibule et les ATM ;

• le plancher buccal ;

• l’os hyoïde et son rôle de relais dans la loge viscérale du cou.

Dans tous les cas, encouragez les parents à pratiquer la méthode du « peau à peau », c’est-à-dire le contact peau à peau entre le nouveau-né et la peau nue de sa mère ou de son père qui déclenche une sécrétion d’ocytocine, l’hormone de l’attachement [17] . La chaleur dégagée par le corps des parents, les battements du cœur, les vibrations de leur voix sont des sensations qui apaisent le nouveau-né et facilitent sommeil et allaitement. Insistez pour que l’allaitement et le portage soient bilatéraux, autant sur le côté droit que sur le côté gauche, pour une stimulation équilibrée de l’enfant.

Troubles de la succion

Notre objectif ici est de décrire les difficultés survenant à la mise en place de la succion, puis tout au long de la vie avec la déglutition, et la façon dont l’approche ostéopathique contribue à faciliter ces fonctions. Consultez aussi le chapitre 3, où les succions nutritive et non nutritive, la déglutition et les multiples bénéfices de l’allaitement maternel sont largement décrits. Dès la naissance, des troubles de la succion peuvent apparaître, mis en évidence par les difficultés de l’allaitement, malgré toutes les recommandations énoncées pour cette pratique.

Allaitement

Des recommandations de l’OMS visent à encourager les mères à allaiter exclusivement au sein pendant les six premiers mois de la vie. En outre, ces recommandations régulièrement réactualisées incitent à poursuivre l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans et au-delà, en association avec les aliments solides appropriés [18] . En France, la Haute autorité de santé (HAS) œuvre également auprès de tous les professionnels impliqués en périnatalité en publiant des conseils et en définissant les catégories de l’allaitement [19] :

• « l’allaitement est exclusif lorsque le nouveau né ou le nourrisson reçoit uniquement du lait maternel à l’exception de tout autre ingestat, solide ou liquide, y compris l’eau » ;

• « l’allaitement est partiel lorsqu’il est associé à une autre alimentation comme des substituts de lait, des céréales, de l’eau sucrée ou non, ou toute autre nourriture ».

Par ailleurs, une liste de recommandations et de bonnes pratiques est décrite pour encourager l’allaitement maternel et assurer le support nécessaire nécessaire auprès des femmes dans cette fonction. Ainsi, les actions suivantes doivent être conseillées :

• promouvoir dès la naissance un contact peau à peau et une tétée précoce ;

• favoriser la proximité du nouveau-né avec sa mère 24 heures sur 24, ce qui favorise l’allaitement à la demande et le processus d’attachement entre la mère et l’enfant ;

• positionner le nouveau-né face à la mère avec une prise correcte du sein par l’enfant, à savoir une grande partie de l’aréole dans sa bouche, et non seulement le mamelon, la bouche grande ouverte, les lèvres retroussées créant un effet de ventouse, et la langue vers le bas qui avance assez loin, ce qui évite les blessures du mamelon ( figure 4.1 ) ;

• rechercher la position la plus confortable pour une tétée efficace, avec le nourrisson vers le sein, et non le sein vers la bouche de l’enfant ;

• favoriser l’allaitement à la demande pour satisfaire les besoins nutritionnels et de succion de l’enfant, ce qui correspond à 6 à 7 tétées par 24 heures et davantage.

Difficultés de succion lors de l’allaitement

Typiquement, les problèmes de succion sont perçus par la mère lors d’un allaitement difficile et/ ou douloureux. Ils entraînent souvent un arrêt de l’allaitement. Pour la mère, c’est l’impression que l’enfant ne sait pas téter, tète avec difficulté, s’énerve en mâchouillant le mamelon. Des anomalies des seins de la mère et des variations de la taille ou de la forme du mamelon peuvent réduire l’efficacité de la succion. Dans tous les cas, un accompagnement de la mère et des encouragements par une personne formée au suivi de l’allaitement, ou simplement par une femme expérimentée dans ce domaine et proche de la mère sont souhaitables. Souvent, la solution réside dans des conseils pour un positionnement correct du nourrisson lors des tétées, car une prise du sein inadéquate peut causer une friction excessive entre la langue, les gencives, les lèvres ou le palais du nourrisson et le mamelon. Outre ces conseils, un bilan ostéopathique peut mettre en évidence la cause des difficultés dans le positionnement de l’enfant. Ce sont par exemple des dysfonctions de la colonne cervicale responsables de gênes et/ou douleurs pour mobiliser la tête.

Évaluation de la succion

Pour cela, déclenchez tout d’abord le réflexe de succion en stimulant avec un doigt la zone péribuccale de l’enfant. Puis introduisez délicatement un petit doigt dans la bouche, pulpe du doigt contre le palais. Normalement, cela doit déclencher le réflexe de succion et vous devez sentir la langue de l’enfant qui s’enroule autour de votre doigt en même temps qu’une dépression intrabuccale qui aspire votre doigt. Dans les cas de succion dysfonctionnelle, la langue a tendance à se positionner entre les gencives et l’enfant a tendance à mâchouiller.

Dysfonctions somatiques

Nerf hypoglosse

La langue est une structure extrêmement complexe, indispensable pour la succion. Entre la naissance et l’adolescence, la langue double de longueur, de largeur et d’épaisseur, puis se développe encore au delà de cette période [21] . Ses muscles intrinsèques sont disposés dans les trois plans de l’espace et lui permettent de multiples mouvements, à savoir s’étirer, se rétracter, se rétrécir, s’allonger, s’incurver, ou s’étaler, des mouvements essentiels dans l’allaitement. L’innervation motrice de la langue est assurée par le nerf hypoglosse (XII), sauf pour les muscles palatoglosse et styloglosse qui sont innervés par les nerfs glossopharyngien (IX), vague (X) et accessoire (XI) [22] ( figure 4.2 ).

Dans la succion, les informations sensitives sont transmises depuis la cavité orale au noyau du tractus solitaire et à la formation réticulée par les nerfs laryngé supérieur, trijumeau (V) et IX. De là, des cellules nerveuses de deuxième ordre se connectent aux motoneurones laryngiens et pharyngiens du noyau ambigu et des noyaux du facial (VII), du V et du XII. En réponse, les mouvements de la langue s’organisent et, dans la phase déglutitoire, le palais mou et les muscles palatopharyngiens séparent la bouche et la cavité nasale, empêchant ainsi le passage de nourriture de la cavité orale dans la cavité nasale. Dans ce processus, la langue et son contrôle nerveux sont essentiels. Notez l’importance du XII et de sa vulnérabilité chez le fœtus et le très jeune enfant. Quatre parties forment l’os occipital, la partie basilaire, deux parties latérales, et postérieurement, la partie squameuse (voir figure 2.7 ). Vers 2 à 3 ans, la synchondrose intra-occipitale postérieure entre la partie squameuse et les parties latérales fusionne, alors que c’est vers 7 à 9 ans que la synchondrose intra-occipitale antérieure entre les parties latérales et la partie basilaire s’ossifie. À la naissance, les condyles occipitaux consistent en deux parties, situées de part et d’autre de la synchondrose intra-occipitale antérieure. Lorsque la synchondrose s’ossifie, le tissu osseux s’organise autour du XII, ce qui forme le canal de l’hypoglosse. Toute compression de cette région, en particulier pendant l’accouchement au moment de l’expulsion de l’enfant et de la déflexion de la tête autour de la symphyse pubienne, peut être une source de compression de la synchondrose et d’irritation pour le XII, avec pour conséquence des troubles de la succion, et elle doit être normalisée.

Os hyoïde

Toute dysfonction craniocervicale ou cervicale, avec restriction de la rotation vertébrale et peut-être la présence d’un torticolis congénital, affecte l’axe hyo-mandibulo-crânio-facial et la langue. Les capacités de l’enfant d’effectuer une succion efficace sont alors affectées. En effet, l’os hyoïde, bien qu’il ne démontre pas d’articulation directe avec les autres structures squelettiques, représente une interface entre la mandibule et la langue susjacentes, et la région thoracique supérieure sousjacente ( figure 4.3 ). Dès lors, sa position et son mouvement subissent les effets des dysfonctions présentes dans ces régions. Les traitements ostéopathiques qui visent à normaliser ces dysfonctions contribuent à l’amélioration de la succion chez les nourrissons [23] .

Articulation temporomandibulaire

Un accouchement dystocique et/ou une malposition intra-utérine peuvent avoir des conséquences orofaciales, avec entre autres la présence d’une dysfonction de l’ATM. Les mouvements mandibulaires comme l’ouverture buccale sont alors limités et la succion peut être compromise.

Ankyloglossie

Un repli de tissu conjonctif forme sur la face ventrale de la langue le frein lingual ( figure 4.4 ), avec parfois des fibres supérieures du muscle génioglosse insérées entre l’apex de la langue et le tiers moyen, et sur le plancher de la bouche [24] . La fixation du frein sur la langue devrait normalement être à environ 1 cm en arrière du bout de la langue [25] , et l’ankyloglossie est une adhérence partielle ou complète de la langue au plancher buccal, qui raccourcit la partie libre de la langue et limite sa mobilité. Dans les cas sévères, l’ankyloglossie ne permet pas de sortir la langue au-delà de la gencive inférieure. Sa prévalence varie selon les auteurs entre 4,2 % et 10,7 %, avec un ratio garçons/filles de 3:1 [26] . Chez le nouveau-né, le frein lingual peut s’étendre jusqu’à la pointe de la langue, formant un cœur au bout de la langue et dans les cas extrêmes une bifidité. Le plus souvent, l’ankyloglossie altère la fonction linguale, et cause des problèmes d’allaitement chez 25 % des enfants qui démontrent ce trouble [27] . Une mobilité linguale diminuée restreint la toilette intra-orale. C’est aussi une étiologie possible des troubles du langage [28] , avec difficulté pour prononcer les sons linguaux et sibilants tels que les T, D, Z, S, N et L, et des problèmes dentaires [29] comme les diastèmes entre les incisives inférieures [30] . Par ailleurs, plusieurs études montrent qu’il existe une association entre un frein lingual important et la malocclusion de classe III squelettique [31, 32] . Parfois, un frein un peu court à la naissance peut s’allonger avec la croissance de la langue, mais ce n’est pas toujours le cas, et les difficultés rencontrées lors de l’allaitement incitent les mères à ne plus allaiter leur nourrisson. Les critères de diagnostic objectifs pour l’ankyloglossie sont parfois débattus autant que le traitement chirurgical de la frénotomie. Il convient de noter la différence entre la frénotomie, qui consiste à pratiquer une simple incision au niveau du frein de façon à le rallonger, et la frénulotomie ou freinectomie qui comprend une ablation complète du frein. La frénotomie semble améliorer un allaitement maternel difficile et a un effet protecteur du mamelon [24] , autant qu’elle rectifie les troubles du langage et la mobilité linguale [33] . Le bénéfice de la frénotomie est plus important lorsqu’elle est pratiquée chez le nouveau-né pendant la première semaine de vie [34] . Elle peut être réalisée à l’aide d’un laser, d’un scalpel ou de ciseaux chirurgicaux. La procédure au laser semble plus précise, se pratique sans anesthésie et en principe sans douleur [35] . En fait, la frénotomie influence la position de repos de la langue, ce qui entraîne une diminution des forces musculaires appliquées sur la mandibule et l’os hyoïde. Frein labial Alors que le frein lingual est le frein situé sous la langue, le frein labial est situé sous la lèvre supérieure (figure 4.5 ). C’est un repli mucoconjonctif qui fixe la lèvre sur la muqueuse alvéolaire et/ou la gencive, et le périoste sous-jacent. Des anomalies sont fréquemment associées telle une hypertrophie tissulaire de ce frein labial ou encore une anomalie de position dentaire. En effet, par leurs insertions et leur importance, les freins peuvent avoir des effets délétères pour le parodonte et engendrer un diastème entre les deux incisives supérieures. En outre, le frein labial a des effets esthétiques lorsque la ligne du sourire est haute. Dans l’allaitement, la présence d’un frein labial trop court ne permet pas aux lèvres de se retrousser vers l’extérieur et empêche le nourrisson de bien prendre le sein. Une freinectomie peut être envisagée selon l’importance du frein, et après l’éruption des canines définitives, qui par leur poussée favorisent le redressement des incisives, entraînant le plus souvent une fermeture du diastème. Comme pour le frein lingual, la freinectomie est réalisée à l’aide du laser, avec un saignement moindre et des sutures et un pansement chirurgical inutiles [36] .

Fentes faciales

Une fente faciale résulte d’un défaut de la morphogenèse de la face et du palais par absence de fusion entre les bourgeons de la face. Elle peut être unilatérale, bilatérale symétrique ou bilatérale asymétrique. La fente labiale est due à un défaut d’union entre les bourgeons maxillaires et frontonasal médial. La fente palatine survient à la suite d’un défaut d’union des processus palatins, au niveau du palais secondaire (voir chapitre 2, « Fentes labio-alvéolo-palatines »). Environ un enfant sur 750 naissances vivantes est affecté par les fentes labiopalatines, et un enfant sur 2000 à 2500 naissances vivantes par les fentes palatines [37] . Leur étiologie multifactorielle combine des facteurs génétiques et épigénétiques.

Fentes labiales

Dans ce cas l’allaitement au sein est possible, le nourrisson arrive à créer une dépression intrabuccale pour la succion, mais en raison de la difficulté à former un joint étanche avec la bouche, des fuites de lait se produisent aux commissures des lèvres. Le traitement est chirurgical. La chirurgie de la lèvre ou chéiloplastie peut se faire dans le premier mois de vie si l’état de santé à la naissance de l’enfant le permet. Généralement, la reprise du biberon ou du sein est possible quelques heures après la fin de la chirurgie [38] .

Fentes palatines

Avec les fentes palatines, l’allaitement est aléatoire car la dépression intrabuccale nécessaire à la succion est impossible. Par ailleurs, lors de la prise alimentaire, les aliments peuvent se déplacer de la cavité buccale vers les fosses nasales. Une orthèse palatine peut être indiquée avant la réparation chirurgicale. La chirurgie du palais ou vélopalatine est faite entre 4 et 6 mois [38] . Un suivi multidisciplinaire est nécessaire jusqu’à l’âge adulte.

Examen clinique et traitement

Chez un très jeune enfant, l’examen peut se faire avec le nourrisson sur la table de traitement, ou sur la mère confortablement assise avec un coussin sur les genoux pour pouvoir allonger l’enfant. Tout en établissant un contact avec le nourrisson, observez sa posture, ses mouvements, ses mimiques, toute asymétrie de la face, et notez si la langue a tendance à sortir de la bouche. Noter aussi les préférences dans la rotation cervicale, les mouvements appendiculaires, en particulier ceux des membres supérieurs, et observez la position des épaules.

Si possible, évaluez l’enfant pendant la tété en notant si un sein est plus facile à téter que l’autre, indiquant une restriction le plus souvent au niveau craniocervical avec difficulté pour tourner la tête sur un côté. Observez les mouvements de la bouche, de la mandibule de l’enfant, leur facilité, ou à l’inverse l’effort demandé. Notez l’aisance de la respiration nasale et la mobilité des ailes du nez durant l’inspiration avec la présence éventuelle d’asymétries dans l’ouverture. Évaluez la qualité du lien d’attachement entre la mère et son enfant. Pendant les deux premiers mois de la vie, la posture globale de l’enfant est plutôt une posture de flexion. À ce stade, les mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche sont influencés par les mouvements du corps, et à la flexion de la tête s’associe la fermeture de bouche, et à l’extension l’ouverture. Puis, entre 4 et 5 mois, lorsque l’enfant se développe et acquiert un meilleur contrôle du tronc, cette relation tend à s’effacer et la motricité buccale se produit indépendamment de celle du reste du corps. Commencez la palpation et le traitement par la région pelvienne, comme indiqué plus haut dans le paragraphe « Examen clinique et traitement » de la « Prématurité ». Évaluez la qualité des tissus et du MRP à partir d’une prise bilatérale sur les os coxaux, puis déplacez les mains pour étudier le sacrum et la colonne lombale. Une dysfonction pelvienne peut restreindre les mouvements des régions céphaliques, et compromettre la normalisation des fonctions orofaciales. Remontez les mains sur la cage thoracique pour vérifier la colonne thoracique, le diaphragme, puis la colonne cervicale et, avec beaucoup de délicatesse, les structures antérieures du cou, en particulier la région submandibulaire et l’os hyoïde. Puis placez les mains sur le crâne de l’enfant avec une prise par la voûte, ou une prise en berceau pour effectuer un bilan crânien, en étudiant attentivement la SSB, la base crânienne et les membranes dure-mériennes. Très fréquemment, les nourrissons dont la langue sort de la bouche ont une dysfonction occipitale avec un ou deux condyles antérieurs. Recherchez particulièrement la présence de dysfonctions intraosseuses de l’os occipital au niveau de la synchondrose intra-occipitale antérieure, site potentiel d’une dysfonction du XII. Examinez les os temporaux et les ATM. Il n’est pas rare de trouver des dysfonctions de ces articulations chez les nouveau-nés qui ont des difficultés pour les mouvements mandibulaires et la succion. Normalisez les dysfonctions trouvées (voir chapitre 6).

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