Échographie de l’appendicite chez l’enfant

Échographie de l’appendicite chez l’enfant

Ultrasound features of appendicitis in children

S. Chapelière ^⁎, C. Rutten, S. Franchi-Abella, C. Adamsbaum

Imagerie pédiatrique, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

^⁎Auteur correspondant.

Résumé

L’échographie est l’examen de première intention en cas de syndrome appendiculaire pour confirmer le diagnostic ou le cas échéant rechercher un diagnostic différentiel. Elle comporte un examen abdominopelvien et l’analyse des anses digestives avec une sonde haute fréquence. L’exploration associe l’analyse de l’appendice et des mésos environnants à la recherche d’épanchement ou de collection. Les localisations ectopiques de l’appendice doivent être soigneusement recherchées. On distinguera un appendice normal (diamètre<6mm, compressible, paroi bien stratifiée) d’un appendice pathologique. Lorsque l’appendice est pathologique, la description comportera sa localisation et la présence de signes de complication (abcès, péritonite, plastron) pouvant faire modifier la prise en charge thérapeutique. Une attention toute particulière doit être donnée à l’enfant de moins de 5 ans, chez qui les formes compliquées sont plus fréquentes que dans le reste de la population pédiatrique.

Summary

Ultrasound is the recommended first-line imaging modality when acute appendicitis is suspected, to confirm the diagnosis or to rule out other diagnoses. It includes an abdominal and pelvic exploration with an analysis of the bowel loops using a high frequency probe. Evaluation of the appendix involves the analysis of its wall, its diameter, its vascularization, assessment of the surrounding meso, effusions or collections. An ectopic location of the appendix must be carefully searched. A normal appendix (diameter<6mm, compressible, well-stratified wall) should be distinguished from a pathological appendix. When the appendix is abnormal, the report must include its location and whether complications are present (abscess, peritonitis), that may lead to a change in management. Special attention must be given to children under five years, in whom complicated forms are more frequent.

Mots clés : Appendicite, Pédiatrie, Péritonite, Abcès, Plastron Keywords : Appendicitis, Children, Peritonitis, Abscess, Appendicular lump

Introduction

Avec près de 30 000 cas pédiatriques recensés par an, l’appendicite est la première urgence viscérale avant l’âge de 18 ans. Le tableau classique associe douleurs de la fosse iliaque droite, fièvre, nausées et/ou vomissements. La majorité des cas d’appendicite aiguë survient chez l’enfant de plus de 5 ans ; néanmoins, le diagnostic est possible à tout âge, y compris en période néonatale.

Bien que courant, le diagnostic de l’appendicite aiguë reste un défi pour les pédiatres et les chirurgiens car 30 à 50 % des présentations sont atypiques chez l’enfant [1].

Chez l’enfant, l’échographie est l’examen radiologique de choix dans le cadre du syndrome appendiculaire. Non irradiante, l’échographie est également une technique performante pour le diagnostic d’appendicite chez l’enfant avec une sensibilité estimée entre 87 et 95 % et une spécificité estimée entre 85 et 98 % dans la littérature [1]. Un protocole associant l’échographie en première intention suivie d’un scanner avec injection en cas de non visualisation de l’appendice avec forte suspicion clinique d’appendicite permet d’obtenir une sensibilité de 99 % et une spécificité de 89 %, tout en limitant le nombre de scanners réalisés [2].

Les enjeux de l’échographie

Le radiologue est au cœur de la prise en charge diagnostique du syndrome appendiculaire et les enjeux de l’échographie sont multiples. L’objectif premier de l’échographie est d’établir le diagnostic d’appendicite et de préciser sa localisation. La recherche de signes d’appendicite compliquée permet de guider le choix de la prise en charge thérapeutique (traitement chirurgical d’emblée ou différé). Les progrès de l’imagerie permettent également d’éviter les chirurgies inutiles (appendicectomie non justifiée) et de rechercher un diagnostic différentiel lorsque l’appendice est normal. Il faut en effet garder à l’esprit qu’en pratique quotidienne, en cas de syndrome appendiculaire, le diagnostic final retenu sera différent dans près de 50 % des cas. Les diagnostics différentiels sont nombreux: iléite terminale, diverticulite de Meckel, pathologie annexielle chez la fille, pneumopathie de la base droite…

Enfin, l’imagerie permet d’éviter le retard au diagnostic, particulièrement chez l’enfant de moins de 5 ans chez lesquels les formes compliquées (perforées) ont une fréquence estimée à environ 74 % [3].

Technique

Il faut garder à l’esprit que la patience et l’obtention de la coopération de l’enfant améliorent les performances de l’échographie.

L’examen comprendra une analyse de l’ensemble de l’abdomen et du pelvis avec une sonde de basse ou moyenne fréquence adaptée à la taille de l’enfant. Puis, une analyse plus spécifique de l’appendice et des anses digestives sera réalisée avec une sonde haute fréquence, en utilisant des manœuvres de compression pour chasser les interpositions gazeuses, évaluer les régions douloureuses et étudier la compressibilité des structures. Parfois, l’étendue des phénomènes inflammatoires, notamment en cas d’abcès, est plus facile à visualiser avec une sonde basse fréquence.

L’analyse de la fosse iliaque droite est primordiale, mais la localisation de la douleur doit guider l’examen échographique. Les éventuelles localisations ectopiques de l’appendice doivent être soigneusement étudiées : régions rétro-cæcale (utilisation de la voie latérale et postérieure au niveau du flanc droit), sous-hépatique, pelvienne ou mésocœliaque.

La proportion d’appendices vus normaux augmente avec l’expérience de l’opérateur.

Résultats

Les critères morphologiques d’un appendice normal (Figure 1a) sont :

• une structure borgne et non douloureuse de longueur variable (3–10cm) ;

• mesurant moins de 6mm de diamètre ;

• présentant une paroi digestive stratifiée mesurée à moins de 3mm d’épaisseur ;

• sans hyperéchogénicité du méso appendiculaire adjacent.

Une appendicite peut être éliminée lorsque l’appendice, normal, est vu sur toute sa longueur. Selon Wiersma et al., il peut être vu chez 82 % des enfants asymptomatiques [4].

En cas d’appendicite (Figure 1b), il existe :

• une augmentation du calibre de l’appendice, mesuré à plus de 6mm de diamètre ;

• une absence de compressibilité de l’appendice ;

• une modification de son contenu : rétention de liquide, parfois stercolithe ;

• un épaississement et/ou une interruption de la paroi, une dédifférenciation pariétale.

La présence de remaniements inflammatoires locorégionaux permet de renforcer le diagnostic : aspect échogène de la graisse adjacente, épaississement de la paroi des anses digestives adjacentes, adénopathies… Le critère de taille, utilisé seul, manque de spécificité pour le diagnostic d’appendicite aiguë [5]. L’épaisseur et l’aspect de la paroi appendiculaire doivent être soigneusement analysés car le contenu luminal de l’appendice peut faire augmenter son diamètre en dehors de toute appendicite (appendice rétentionnel, Figure 1c).

C’est l’association des signes échographiques qui permet d’accroître la valeur prédictive positive de l’échographie pour le diagnostic d’appendicite aiguë. Parfois, le suivi clinique et échographique peut s’avérer utile :

• en cas de discordance entre les résultats de l’échographie initiale et le suivi clinicobiologique : si la suspicion clinique demeure mais que l’échographie initiale ne montrait pas de signes d’appendicite (échographie initiale trop précoce), il est utile de réaliser une seconde échographie ;

• s’il existe une augmentation isolée du diamètre de l’appendice sans anomalie de sa paroi ;

• s’il existe une augmentation de taille de la paroi liée à une hyperplasie de la muqueuse (hyperplasie lymphoïde, Figure 1d).

Parfois, l’appendice pathologique n’est pas visualisé, et seuls les remaniements inflammatoires ou des signes d’appendicite compliquée (abcès, plastron) sont observés. La perforation appendiculaire peut entraîner plusieurs complications : abcès, péritonite ou plastron. La perforation est évoquée en échographie devant :

• une perte focale de la différenciation pariétale de l’appendice ;

• la mise en évidence d’un stercolithe libre dans la cavité péritonéale ;

• la visualisation d’un abcès (Figure 2) : collection hypoéchogène hétérogène contenant parfois des bulles d’air (hyperéchogénicités avec artéfacts en queue de comète) ;

• des signes échographiques de péritonite : collections liquidiennes échogènes, hyperéchogénicité des espaces portes, iléus réflexe des anses grêles ;

• un aspect de plastron appendiculaire : aspect de pseudo-masse associant des anses digestives épaissies et apéristaltiques à une infiltration échogène de la graisse mésentérique (Figure 3).

Il faut garder à l’esprit que le taux de perforation augmente à mesure que l’âge de présentation diminue, et être particulièrement vigilant chez le petit enfant où la perforation est également plus rapide. La prise en charge thérapeutique des appendicites compliquées a récemment beaucoup évolué. Le choix entre traitement chirurgical et traitement médical (suivi d’un éventuel traitement chirurgical à distance) est guidé par l’identification et la description précise des signes de perforation appendiculaire.

Conclusion

Le diagnostic d’appendicite peut s’avérer difficile, du fait de présentations cliniques variées. L’échographie est utile au diagnostic positif mais également à la recherche de diagnostics différentiels. En raison de l’élargissement des stratégies thérapeutiques, et notamment du traitement médical seul suivi de l’appendicectomie à froid, une description précise des signes d’appendicite compliquée est nécessaire lorsqu’une perforation est suspectée. Chez l’enfant de moins de 5 ans, la perforation est plus rapide et également plus fréquente, impliquant une attention toute particulière.

Points à retenir

• L’échographie est l’examen de première intention en cas de suspicion d’appendicite aiguë. Le scanner avec injection n’est proposé qu’en seconde intention en cas de discordance écho-clinique ou de limitations techniques importantes de l’échographie.

• L’échographie doit comporter un examen complet abdominopelvien puis l’analyse des anses digestives avec une sonde linéaire haute fréquence.

• L’aspect de l’appendice et des mésos environnants devra être soigneusement décrit : diamètre, analyse pariétale, compressibilité, vascularisation, graisse péri-appendiculaire, épanchement ou collections.

• Les appendicites perforées sont plus fréquentes et plus rapides chez l’enfant de moins de 5 ans avec des tableaux cliniques trompeurs pouvant faire évoquer notamment une gastro-entérite aiguë.

• La présence de signes de complications, notamment d’abcès ou de plastron, peut modifier la prise en charge thérapeutique avec l’instauration d’un traitement médical initial.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

© 2018 Société française de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Références

[1] Rosendahl K., Aukland S.M., Fosse K. Imaging strategies in children with suspected appendicitis Eur Radiol 2004 ; 14 : L138-L145 [2] Kaiser S1, Frenckner B., Jorulf H.K. Suspected appendicitis in children: US and CT – A prospective randomized study Radiology 2002 ; 223 : 633-638 [3] Nance M.L., Adamson W.T., Hedrick H.L. Appendicitis in the young child: a continuing diagnostic challenge Pediatr Emerg Care 2000 ; 16 : 160-162 [cross-ref] [4] Wiersma F., Srámek A., Holscher H.C. US features of the normal appendix and surrounding area in children Radiology 2005 ; 235 : 1018-1022 [cross-ref] [5] Rettenbacher T., Hollerweger A., Macheiner P., Rettenbacher L., Tomaselli F., Schneider B., et al. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at US Radiology 2001 ; 218 : 757-762 [cross-ref]