Échographie Doppler des abords d'hémodialyse au membre supérieur

Échographie Doppler des abords d'hémodialyse au membre supérieur

O. Pichot

L'hémodialyse nécessite la création d'un accès vasculaire (AV). Il peut s'agir d'un abord veineux, essentiellement représenté par les cathéters veineux centraux, ou d'un abord artério-veineux (AAV) qui comprend les fistules artério-veineuses autologues (FAV) et les pontages artério-veineux, le plus souvent prothétiques. Une FAV doit être facilement utilisable et permettre une épuration extra-rénale efficace, ne pas entraîner de complications pour le patient et avoir idéalement une durée de vie la plus longue possible.

Critères de qualité d'une fistule artério-veineuse

• Conditions anatomiques de la veine de drainage :

  • calibre d'au moins 6 mm;

  • situation à moins de 6 mm sous la peau;

  • trajet assez long pour permettre l'insertion de deux aiguilles suffisamment distantes pour éviter tout phénomène de re-circulation.

• Débit de la FAV supérieur ou égal à 600 mL/min pour fournir au circuit extracorporel un débit sanguin supérieur à 300 mL/min permettant une dialyse efficace.

Afin de préserver le capital vasculaire, les abords confectionnés sont successivement :

• une FAV distale : radio-céphalique au poignet ou à l'avant-bras, voire une fistule ulno-basilique (figures 6.1 et 6.2);

• une FAV proximale : d'abord brachio-céphalique puis brachio-basilique, ce dernier montage nécessitant la superficialisation de la veine basilique (figures 6.3 et 6.4). Un pontage artério-veineux est généralement proposé quand plus aucune FAV n'est réalisable [1–3]

Création des fistules artério-veineuses

L'examen par échographie Doppler répond à une méthodologie précise :

• l'étude des vaisseaux très superficiels au membre supérieur nécessite une sonde d'échographie linéaire de haute résolution ;

• l'étude du réseau veineux profond cave supérieur et des artères subclavières est réalisée avec une sonde microconvexe de plus basse fréquence (3–8 MHz).

Examen du réseau artériel

L'évaluation clinique comporte les éléments suivants :

• recherche des facteurs de risque vasculaires artériels, en particulier d'un diabète qui favorise la survenue de lésions artérielles distales;

• mesure de la tension artérielle aux deux bras;

• recherche d'un souffle ;

• palpation des pouls distaux ;

• manœuvre d'Allen qui renseigne sur la perméabilité de l'artère ulnaire, la fonctionnalité des arcades palmaires et l'existence d'une artériopathie digito-palmaire. L'examen par écho-Doppler vérifie la perméabilité de l'ensemble de l'arbre artériel et en fournit une caractérisation anatomique précise :

• identification des variations anatomiques : essentiellement la division haute de l'artère brachiale, voire de l'artère axillaire, observée dans environ 10 % des cas;

• mesure des calibres artériels : en coupe transversale ou sagittale, mesure du diamètre interne de la lumière vasculaire entre les deux liserés sous-intimaux (figure 6.5). La valeur seuil de 2 mm est classiquement retenue pour la création d'une fistule distale [2];

• recherche de sténoses ou d'occlusions des artères subclavières, plus rarement des artères axillaires ou brachiales;

• analyse des lésions athéromateuses pariétales au niveau des artères brachiales;

• analyse des lésions athéromateuses pariétales au niveau des artères radiales et ulnaires qui sont les plus fréquentes  : occlusions ou sténoses dont le retentissement hémodynamique est évalué par écho-Doppler couleur et pulsé ; plus souvent, lésions athéromateuses pariétales non sténosantes à type de plaques athéromateuses, épaississements et calcifications pariétales (figure 6.6) pouvant entraîner des difficultés chirurgicales et limiter les possibilités d'adaptation du calibre artériel après la création de la fistule.

Les lésions des artères anté-brachiales sont plus souvent diffuses que localisées, mais peuvent ne concerner qu'une portion plus ou moins étendue de leur segment distal. L'atteinte athéromateuse n'est pas toujours distribuée de façon identique entre les artères radiale et ulnaire, ni symétrique entre un bras et l'autre. Il est donc nécessaire de réaliser une analyse par écho-Doppler exhaustive des artères radiales et ulnaires aux deux bras et sur tout leur trajet.

Examen du réseau veineux

L'évaluation clinique comporte les éléments suivants :

• recherche d'antécédents de cathétérisme veineux central, de la présence d'une chambre implantable ou d'un pacemaker, situations favorisant la survenue de sténoses des veines centrales qui restent le plus souvent cliniquement asymptomatiques mais qui sont susceptibles de se décompenser après la création de l'AAV du fait de l'augmentation du retour veineux [4];

• recherche d'un œdème, d'une cyanose du membre supérieur, d'une collatéralité du moignon de l'épaule même discrète faisant suspecter un obstacle veineux proximal déjà patent;

• inspection et palpation des veines superficielles qui ne sont possibles que dans les rares cas où leur trajet est strictement sous-cutané. L'examen clinique seul est donc le plus souvent insuffisant pour fournir une analyse précise et complète de l'état du réseau veineux superficiel.

L'examen par écho-Doppler du réseau veineux superficiel vise à identifier les variations anatomiques des veines superficielles, à en mesurer le calibre, à apprécier la qualité des parois veineuses et aussi à préciser la profondeur et la longueur des veines utilisables pour la création d'un AAV :

• longueur et profondeur du trajet veineux disponible : la longueur et la profondeur des trajets veineux dans le tissu sous-cutané doivent permettre l'insertion des deux aiguilles de dialyse. Une veine située à plus de 6 mm de la surface cutanée expose à des problèmes de ponction [1]. Si l'AAV ne peut être réalisé avec une veine présentant un trajet suffisamment superficiel, une superficialisation de la veine utilisée pourra être réalisée secondairement.

L'examen par écho-Doppler veineux recherche d'éventuelles sténoses ou thromboses des veines centrales, tout particulièrement chez les patients aux antécédents de cathétérisme veineux central. Les veines jugulaires, subclavières et le tronc veineux brachio-céphalique (TVBC) droit sont généralement directement accessibles à l'exploration par écho-Doppler, ce qui n'est le plus souvent pas le cas du TVBC gauche (figure 6.9). Lors de la pose d'un pacemaker ou d'une chambre implantable, la terminaison de la veine céphalique est souvent utilisée comme voie d'accès pour le cathétérisme avec pour conséquence la survenue d'une thrombose in situ.

Synthèse des résultats

L'analyse des données de l'examen clinique et de l'écho-Doppler permet de définir une stratégie opératoire optimale pour la création de l'AAV. Il importe de hiérarchiser toutes les possibilités d'AAV recensées aux deux membres supérieurs.

Selon la qualité de l'arbre artériel et du réseau veineux superficiel, on pourra anticiper les chances de succès et de maturation normale de la fistule en distinguant schématiquement trois situations :

• chance de succès élevée en cas de vaisseaux sains et de calibre suffisant;

• risque d'échec élevé en cas de vaisseaux pathologiques et/ou de calibre insuffisant;

• risque intermédiaire en cas de vaisseaux présentant une pathologie limitée et/ ou un calibre limite. Cette dernière situation fait anticiper la possibilité de devoir recourir à une réfection chirurgicale ou endovasculaire secondaire pour obtenir une maturation satisfaisante de l'AAV réalisé.

Les résultats de l'examen par écho-Doppler sont colligés sur un schéma récapitulatif permettant une meilleure transmission des informations nécessaires au chirurgien pour la réalisation technique de son geste.

Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Guide pratique d'écho-Doppler vasculaire S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

L'auteur de ce chapitre Olivier Pichot, praticien hospitalier, service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble

Guide pratique d'écho-Doppler vasculaire S’ouvre dans une nouvelle fenêtre Sous la direction de Anne Long Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, Médecine Vasculaire, Université Claude Bernard Lyon 1, Hôpital Édouard-Herriot, Hospices Civils de Lyon

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