Environnement du nouveau-né et spécificité de l’extrême prématuré : thermorégulation

Encadré 9.1 : Enjeux de l’hypothermie chez le nouveau-né

Dans EPICure 1, 40 % des nouveau-nés étaient admis en néonatologie avec une température inférieure à 35 °C. L’hypothermie représentait un facteur de risque indépendant d’augmentation de la mortalité (OR = 1,72 [1,17– 2,56]). La morbidité est également très augmentée, particulièrement si l’hypothermie est prolongée. Hypoglycémie, acidose, dysplasie broncho-pulmonaire, hémorragies intracrâniennes, et sepsis secondaires sont ainsi communément associées à l’hypothermie dans la littérature médicale. Le but est donc de maintenir le nouveau-né en zone de neutralité thermique. La zone de neutralité thermique est la température ambiante à laquelle la température corporelle est normale et l’activité métabolique ainsi que la consommation en oxygène minimales. Elle dépend de l'âge gestationnel mais aussi postnatal et est estimée à environ 35-36,5 °C pour un prématuré modéré, à 32 °C pour un nouveau-né à terme dans les premiers jours de vie et à 22 °C pour un adulte.

Mécanismes de la thermorégulation

L’équilibre thermique dépend de deux paramètres : la production endogène de chaleur et les échanges avec le milieu extérieur. Cette régulation s’effectue au niveau des centres régulateurs de l’hypothalamus qui reçoivent et analysent les données des thermorécepteurs périphériques (situés essentiellement dans la peau) et centraux (dans l’hypothalamus, la moelle épinière et les organes abdominaux). Les stimuli thermiques transitent également via le thalamus jusqu’au cortex afin d’engendrer des comportements conscients de maîtrise de la température.

La production endogène de chaleur, ou thermogenèse, chez le nouveau-né est différente de celle de l’adulte puisqu’elle est dite sans frisson. Il n’existe pas de thermogenèse musculaire mais une thermogenèse chimique par oxydation de la graisse brune. Elle est fonction de l’âge gestationnel et de l’âge postnatal, du poids, de l’activité métabolique (plus faible en cas d’hypoxie), des pathologies du nouveau-né et de la période de la journée (notamment postprandiale). Ainsi, chez le nouveau-né, une part importante de chaleur est produite par le foie et le cerveau, alors que chez l’adulte elle provient surtout des muscles squelettiques. Il existe également chez le nouveau-né une réaction motrice au froid et une vasoconstriction périphérique.

La thermolyse dépend surtout de la vasodilatation et des glandes sudoripares fonctionnelles à terme. La thermorégulation chez le prématuré a des particularités exposées dans l’encadré 9.2.

Encadré 9.2 : Particularités de la thermorégulation chez le prématuré

Diminution de la thermogenèse

L’activité métabolique est réduite et plus longue à s’établir. La graisse brune présente dès 26 SA est en plus faible quantité.

Diminution de la thermolyse

La sécrétion sudorale est très limitée et ne concerne que la face et la tête.

Augmentation des pertes de chaleur

Le rapport surface/volume est augmenté, ce qui facilite les pertes.

Surtout la peau est immature et ne joue pas son rôle de barrière.

La peau du prématuré

La peau constitue une barrière physique dont la composante la plus importante est constituée par le stratum corneum, couche la plus superficielle de l’épiderme (cf. chapitre 131). Cette fonction barrière a notamment un rôle essentiel pour éviter les pertes en eau transépidermiques ( Transepidermal Water Loss, TEWL) qui constituent l’essentiel des pertes insensibles en eau. Cette perte d’eau s’accompagne également d’une perte de chaleur, puisque la perte transcutanée d’1 ml d’eau correspond à une perte de 0,58 kcal.

Ce rôle de protection qu’assure l’épiderme est lié à son épaisseur et au contenu lipidique de la barrière épidermique, deux éléments directement corrélés à l’âge gestationnel de l’enfant.

En postnatal, la vitesse de maturation de l’épiderme du bébé né prématurément est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel et peut prendre de 2 semaines à 4 à 6 semaines chez les plus immatures.

Comment diminuer le TEWL ?

Les actions sur la fonction barrière de l’épiderme

Actuellement des sacs plastiques imperméables (polyéthylène) associées au bonnet sont recommandés en salle de naissance et en cas de transport pour les nouveau-nés < 32 SA (recommandations de l’ILCOR et de l’ERC).

L’utilisation à plus long terme de sacs plastiques en matières semi-perméables (polyuréthane) est uniquement recommandée en cas d’incubateurs ouverts en l’absence d’isolettes fermées.

L’utilisation de membranes semi-perméables telles que Opsite® ou Tegaderm® ne diminue que de 50 % le TEWL mais elle permet de protéger la peau contre les traumatismes liés aux décollements d’adhésifs.

Enfin, l’utilisation d’émollients (mélange de paraffine et lanoline tel qu’Aquaphor®, Eucerin®, ou Bépanthen®, ou bien huile de noix de coco, tournesol, colza) a montré une nette amélioration de l’état cutané et une diminution du TEWL mais un risque potentiellement augmenté de sepsis à staphylocoque à coagulase négative (deux études) et Candida (une étude) chez les enfants de très petit poids (inférieur à 1 000 g). Cette pratique n’est donc pas pour l’instant recommandée par la récente revue Cochrane. Il est à noter toutefois que dans les pays émergents, les études ont montré une efficacité sur les infections invasives et la mortalité.

En pratique en néonatologie

La surveillance

Surveiller la température chez le bébé prématuré pose deux problèmes. D’abord il est nécessaire de définir une « température normale attendue », qui dépend du lieu et de la méthode de mesure. L’idéal est d’avoir une estimation de la température centrale, mais ce n’est pas toujours facile en pratique. Par ailleurs, une température centrale normale ne signifie pas que l’enfant est en zone de neutralité thermique.

Mesure de la température

Mesure de la température centrale par thermomètre

La mesure la plus fiable semble la température œsophagienne, mais très peu réalisable en pratique. La mesure répétée de la température rectale n’est pas recommandée du fait du risque traumatique. La mesure de la température au creux axillaire exige le bras le long du corps et un thermomètre placé dans un axe longitudinal parallèle au bras et non perpendiculaire. Toutefois, les dernières études sur la corrélation entre mesure axillaire et mesure rectale montrent de grandes variations, notamment en cas d’hyperthermie. La mesure axillaire de l’hypothermie semble plus fiable.

Mesure de la température par sonde cutanée

• Température cutanée centrale (= température centrale − 0,1 à 0,5 °C) :

  • en décubitus ventral, sonde placée entre abdomen et matelas ;

  • en décubitus dorsal, sonde placée entre dos et matelas.

• Température cutanée périphérique (= température centrale − 0,5 à 1 °C) :

  • en décubitus ventral, sonde fixée en région lombaire ;

  • en décubitus dorsal, sonde fixée sur le foie.

Normes de température

Température centrale (rectale et axillaire) :

• À terme : 36,5 °C–37,5 °C ;

• Prématuré : 36,8 °C–37,3 °C.

Il est nécessaire d’avoir un écart entre température centrale et périphérique inférieur à 0,5 °C à 1 °C pour éviter un stress thermique.

Le peau-à-peau

De nombreuses études ont montré les bénéfices du peau-à-peau sur le réchauffement des bébés à terme à la naissance et le peau-à-peau fait désormais partie des recommandations américaines ainsi que de celles de l’OMS de la prise en charge en salle de naissance. Concernant le bébé prématuré, en particulier de très petit poids de naissance, les études vont dans le même sens : la pratique du peau-à-peau semble être le moyen le plus simple et le plus efficace pour permettre d’éviter une hypothermie, et il devrait être utilisé en première intention pour prévenir ou corriger une hypothermie légère. Dans la récente étude IPISTOSS concernant un peau-à-peau immédiat pendant les 6 premières heures de vie chez les 28–32 SA, ce peau-à-peau très précoce n’entraîne pas d’épisode d’hypothermie et permet même d’éviter les épisodes d’hyperthermie fréquents en incubateur pendant ces premières heures de vie (RR = 0,70 [0,50 ; 0,99], p = 0,04). Ce peau-à-peau immédiat est désormais recommandé par l’OMS même pour le prématuré.

Encadré 9.3

Les pertes de chaleur se font par la peau ou par les voies aériennes selon quatre mécanismes :

• Radiation : le bébé est réchauffé ou refroidi à distance par les objets environnants et les parois de l’incubateur. Les échanges thermiques sont fonction de la température des objets et de la distance qui les sépare de l’enfant.

• Conduction : le bébé est réchauffé ou refroidi par les objets avec lesquels il est en contact direct (exemple : matelas). Les échanges thermiques sont fonction de la température des objets contacts et de leur surface.

• Convection : l’enfant est réchauffé ou refroidi par l’air qui circule autour de lui. Les échanges thermiques sont fonction de la température de l’air, de la vitesse de l’air et du taux d’humidité.

• Évaporation : l’enfant est refroidi par l’évaporation d’eau à travers la surface de sa peau. Les pertes de chaleur sont fonction de l’humidité de l’air ambiant, de la vitesse de convection de l’air, de la température de l’air et du degré de maturation de la peau.

Matériel en complément ou en alternative au peau-à-peau

L’incubateur fermé

La chaleur est apportée par convection (encadré 9.3). Le fonctionnement de l’incubateur est optimal dans une pièce chauffée à 25 °C, ce qui minimise les pertes par radiation et la condensation de l’humidité sur les parois. Il peut exister des pertes par conduction essentiellement liées aux matelas, mais qui restent faibles puisque la majorité des nouveaux matelas ne sont pas thermoconductifs. La réduction théorique des pertes par radiation lors de l’utilisation d’incubateurs à double paroi n’a pas été confirmée par la métaanalyse de la revue Cochrane. En outre, les pertes les plus importantes restent celles par convection, notamment lors de l’ouverture des portes.

Table radiante (ou lit radiant)

La chaleur est apportée par radiation. Il est important que la rampe chauffante soit bien axée sur le corps de l’enfant. Les pertes de chaleur se font essentiellement par convection, notamment s’il existe des courants d’air dans la pièce. La capacité de réchauffement est supérieure et plus rapide qu’en incubateur fermé mais les pertes par évaporation restent majeures, ce qui limite leur utilisation pour le grand prématuré.

Berceau chauffant

La chaleur est transmise par conduction grâce à un matelas gel chauffé dont la température est contrôlée par un thermostat jusqu’à 37 °C. Le nouveau-né est habillé. Les pertes par évaporation et par convection dépendent de la circulation d’air autour du berceau ainsi que de l’humidification et de la température de la pièce. Ce mode de réchauffement est destiné aux nouveau-nés ayant déjà un certain contrôle de leur équilibre thermique.

Modes de contrôle de la température en incubateur et table radiante

Mode « air »

La température de chauffe est réglée et fixe. La température de l’enfant est surveillée par une sonde cutanée. Le soignant modifie manuellement la température réglée en fonction des besoins de l’enfant.

Mode « cutané » ou servo-contrôle

La chauffe de l’incubateur est régulée en fonction de la température cutanée de commande réglée et de la température de l’enfant objectivée par une sonde cutanée. Dans ce mode, la température cutanée abdominale est plus stable, au prix de grandes variations de température de l’air.

Il n’a pas été démontré de supériorité d’utilisation du mode « cutané » ou du mode « air ».

Réchauffeur pour respirateur

Chez les nouveau-nés avec support respiratoire, il paraît également fondamental de pouvoir réchauffer les gaz qui sont administrés à l’enfant, que ce soit en ventilation mécanique ou en ventilation non-invasive.

Humidification

Les pertes hydriques insensibles du nouveau-né sont d’origines cutanée et pulmonaire. Elles se font par évaporation et sont accompagnées d’une perte de chaleur qui conduit rapidement au risque de déshydratation majeure et d’hypercatabolisme.

Il paraît donc primordial que le grand prématuré soit installé dans un incubateur humidifié. Tous les enfants de moins de 32 SA devraient être installés dans un incubateur avec une humidité supérieure à 80 % initialement. Il est nécessaire de maintenir une humidification élevée pendant au moins quatre semaines chez le moins de 26 SA et pendant au moins deux semaines chez le moins de 30 SA. La diminution de l’humidification doit ensuite être très progressive et fonction de la croissance pondérale et de la capacité d’autorégulation thermique de chaque bébé.

Un fort taux d’humidification nécessite une température de l’incubateur élevée et une température de la pièce environnante également élevée pour éviter les phénomènes de condensation.

Situations cliniques particulières

Salle de naissance

La naissance est une période particulièrement délicate où le nouveau-né est exposé à un environnement beaucoup plus froid qu’in utero. La température fœtale est supérieure d’un degré Celsius à celle de la mère. À la naissance les pertes de chaleur se font par radiation, convection et surtout évaporation. L’utilisation de sacs en polyéthylène chez les moins de 32 SA, associés à un bonnet, permet de limiter le stress thermique et est largement recommandée. Il est recommandé de ne plus perdre de temps à sécher l’enfant, mais de le mettre immédiatement dans le sac en plastique. Le sac n’a pas besoin d’être stérile.

Photothérapie

L’effet de la photothérapie sur le TEWL est variable. Des études ont montré que la photothérapie augmentait de 20 % les pertes transcutanées en eau mais d’autres études ont montré qu’il n’y avait pas d’augmentation du TEWL si la température était contrôlée. Par ailleurs, les nouvelles photothérapies constituées de LED produisent beaucoup moins de chaleur, mais elles augmentent la chaleur du capot de l’incubateur (réduisant ainsi les pertes par radiation) et il peut être nécessaire de réduire modérément la température de l’air à l’intérieur de l’incubateur pour éviter que le bébé n’ait trop chaud. Cependant, plutôt que d’augmenter systématiquement les apports hydriques sous photothérapie, sans doute est-il préférable de les ajuster en fonction de la balance hydrique de chaque enfant.

Enveloppement

Avec la pratique des soins de développement, l’enveloppement dans un lange est une technique de plus en plus utilisée qui facilite la thermorégulation du nouveau-né prématuré et améliore son soutien moteur. Des cas d’hyperthermie ont été relevés. Il semble alors préférable de vérifier la position de la sonde thermique, de découvrir un peu l’enfant en enlevant le bonnet ou en diminuant discrètement temporairement l’enveloppement du haut du corps, plutôt que d’ouvrir les portes de l’incubateur pour le faire refroidir.

Toilette et bain

La toilette reste un moment délicat pour l’enfant prématuré. La dépense énergétique est grande et le risque de refroidissement important. Il semble préférable pour le très grand prématuré de fractionner en plusieurs soins dans la journée cette toilette faite en incubateur et d’en diminuer la fréquence. L’enveloppement peut être utile pour éviter les pertes thermiques mais aussi pour soutenir le bébé.

Le bain peut également être une source d’instabilité thermique. La technique de bain en immersion permet au bébé de moins se refroidir. Un essai randomisé contrôlé récent a montré qu’un bain tous les 4 jours en comparaison à tous les 2 jours n’augmentait pas le risque d’infection et permettait de mieux maîtriser l’instabilité thermique.

Sortie d’incubateur

Il est habituel de proposer une sortie d’incubateur lorsque le nouveau-né pèse entre 1700 et 1800 g, mais une méta-analyse de la revue Cochrane a montré que l’on pouvait transférer d’un incubateur fermé à une table radiante un nouveau-né de moins de 1600 g sans risque d’hypothermie et sans conséquence sur la croissance pondérale. Cependant, il semble intéressant de prendre en compte en plus du poids les capacités de régulation thermique du bébé, qui dépendent de l’état de maturation de sa peau et donc de son âge gestationnel et de son âge postnatal.

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