Envisager une grossesse après un cancer du sein

Envisager une grossesse après un cancer du sein

Considering pregnancy after breast cancer

Victoire de Castelbajac : (Chef de clinique) Centre des maladies du sein, hôpital Saint-Louis,1 avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France

Le recours aux techniques de préservation de la fertilité lors d’un diagnostic de cancer, notamment en cas de chimiothérapie fortement gonadotoxique, permet aux couples de conserver un projet d’enfant. L’information, la réassurance et la réévaluation des patientes après le traitement anticancéreux sont nécessaires à sa mise en œuvre dans de bonnes conditions. Une grossesse survenant chez une femme ayant été traitée pour un cancer du sein n’aurait pas d’impact négatif sur la survie.

Considering pregnancy after breast cancer

The use of fertility preservation techniques after a cancer diagnosis, particularly in the case of highly gonadotoxic chemotherapy, allows couples to maintain a plan for a child. Information, reassurance and reassessment of patients after cancer treatment are necessary for its implementation in good conditions. Pregnancy in a woman who has been treated for breast cancer would not have a negative impact on survival.

Mots clés

cancer du sein chimiothérapie grossesse préservation de la fertilité

Keywords

breast cancer chemotherapy fertility preservation pregnancy

La survenue de cancers chez les enfants, les adolescentes et les jeunes adultes pose la question du désir de grossesse après le traitement. En outre, en raison de l’innovation thérapeutique, de l’amélioration du pronostic, des progrès notables de la prise en charge en assistance médicale à la procréation (AMP) et du recul de l’âge de la première grossesse dans nos sociétés, le diagnostic d’un cancer est de plus en plus souvent posé chez des personnes qui ont le souhait de devenir parents.

Le recours aux techniques de conservation de gamètes ou d’embryons au début de la prise en charge permet de donner un espoir aux patients qui peuvent ainsi se projeter dans l’après-cancer.De surcroît, il est parfois possible d’obtenir une grossesse spontanée après la maladie si la fonction ovarienne et testiculaire est préservée après la chimiothérapie.

Les données disponibles concernant l’impact d’une grossesse sur la survie des patientes ayant eu un cancer du sein sont rassurantes. Toutefois, ce projet doit nécessairement être subordonné à un avis médical favorable, afin que la santé de la mère ne soit pas compromise.

Cancer du sein et désir d’enfant

Le cancer du sein touche chaque année près de 60 000 nouvelles patientes en France1 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, dont environ 7 % sont en âge de procréer. Une étude a montré que 70 % des femmes de moins de 45 ans concernées souhaitaient concrétiser un projet d’enfant après la fin de leur traitement [1].

La prise en charge du désir de grossesse a fait partie des objectifs du plan cancer 2014-2019, dont l’un des axes visait l’amélioration de la qualité de vie après la maladie. Le Pr Matteo Lambertini a d’ailleurs souligné, à l’occasion d’un entretien accordé lors de la Breast Cancer in Young Women International Conference qui a eu lieu à Lugano, en Suisse, en 2018, que le souhait de mettre au monde un enfant était au premier rang des attentes des patientes, et que certaines souhaitent même un traitement moins gonadotoxique et, par conséquent, moins actif contre le cancer, afin de conserver cette possibilité de grossesse à l’avenir.

Les chimiothérapies du cancer du sein contiennent des anthracyclines (épirubicine, doxorubicine, adriamycine) et des alkylants (cyclophosphamide), des médicaments gonatotoxiques susceptibles de provoquer une ménopause précoce. Ce risque augmente avec l’âge au moment du diagnostic, il est plus important chez les patientes de plus de 40 ans que chez les plus jeunes [2]. Ainsi, il a été montré qu’à la suite d’un protocole 5-fluorouracile, épirubicine et cyclophosphamide (FEC), une ménopause précoce concernait 10 à 25 % des femmes prises en charge pour un cancer du sein de moins de 40 ans contre 90 % des patientes âgées de plus de 40 ans [3].

Préservation de la fertilité

La préservation de la fertilité est proposée à toutes les patientes en âge de procréer lors d’un diagnostic de cancer du sein. En France, la limite légale de cette démarche est fixée à 42 ans révolus. Les techniques d’AMP permettent de conserver des ovocytes et/ou des embryons prélevés avant une chimiothérapie, dans le but de les utiliser après l’arrêt des traitements gonadotoxiques.

À l’issue de leur prise en charge, les patientes peuvent présenter une aménorrhée chimio-induite (ACI), qui est définie par une aménorrhée d’au moins six mois post-traitement. L’utilisation des agonistes de la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) au cours de la chimiothérapie permettrait de diminuer le risque d’ACI d’après une méta-analyse conduite par Matteo Lambertini et al. [4]. En effet, le taux d’insuffisance ovarienne postchimiothérapie retrouvé était de 14,1 % dans le groupe traité par agonistes de la LH-RH contre 30,9 % dans le groupe non traité (odds ratio [OR] = 0,38 (0,26-0,57) ; p <  0,001). En tout, 37 patientes (10,3 %) ont eu au moins une grossesse après traitement dans le premier groupe contre 20 (5,5 %) dans le second groupe (incidence rate ratio = 1,83 ; intervalle de confiance [IC] 95 : 1,06-3,15 ; p = 0,30) [4].

L’ACI peut être transitoire et spontanément résolutive, le rétablissement des cycles menstruels se réalisant en moyenne vingt-quatre à vingt-neuf mois après l’arrêt de la chimiothérapie. En cas de non-retour de règles dans ce délai, la patiente est considérée en ménopause chimio-induite. En outre, le rétablissement des cycles menstruels ne signifie pas que la fonction ovarienne restaurée puisse garantir une grossesse spontanée, et les risques de fausses couches sont plus élevés chez ces patientes que dans la population générale du fait de la dégradation de la qualité ovocytaire.

Précautions en cas de projet de grossesse

Concernant le délai post-traitement (figure 1), il est classiquement conseillé d’attendre deux ans avant de se lancer dans un projet de grossesse (trois ans dans certains pays, comme le Canada d’après la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) [5]. Mais les situations sont variables en fonction du stade de la maladie. En effet, une femme présentant un cancer du sein stade III (avec un envahissement ganglionnaire important et/ou une tumeur de plus de 5 cm ou une atteinte locorégionale) doit généralement patienter au moins cinq ans [6]. En revanche, la grossesse est contre-indiquée en cas de formes métastatiques.

Chez les patientes ayant un cancer du sein exprimant les récepteurs hormonaux et, par conséquent, placées sous tamoxifène pendant cinq ans, il est recommandé d’attendre la fin du traitement avant toute grossesse et même de respecter un délai de trois mois après son arrêt, afin d’éviter tout risque tératogène [1]. Si la femme souhaite absolument mettre en œuvre son projet d’enfant avant ce terme de cinq ans, il est possible, dans certaines situations, d’envisager une pause thérapeutique au bout de trois ans d’hormonothérapie, puis de reprendre, après la naissance, l’administration du tamoxifène pendant deux ans. Un essai prospectif du Breast International Group et du North American Breast Cancer Group est en cours, afin d’étudier l’impact d’une pause thérapeutique au bout de deux ans d’administration du tamoxifène, puis de sa reprise après l’accouchement dans le but de terminer le traitement, initialement indiqué pendant cinq à dix ans [7].

Le risque de récidive en cas de cancer du sein dit triple négatif existe, surtout dans les trois ans qui suivent le traitement, mais il diminue avec le temps. Il convient donc d’attendre au moins trois ans avant de mettre en route une grossesse, pour prévenir au maximum ce surrisque de récidive précoce.

Dans le cancer du sein human epidermal growth factor receptor-2 (HER2) surexprimé, il est conseillé d’attendre deux ans après la dernière chimiothérapie (donc un an après la fin du trastuzumab). Le trastuzumab peut entraîner un oligoamnios et est donc contre-indiqué pendant la grossesse. Il est par conséquent conseillé d’attendre au moins trois mois après la dernière injection [8], [9].

En revanche, les patientes ayant présenté un carcinome in situ du sein ne sont pas dans l’obligation de respecter un quelconque délai après leur traitement.

Un bilan de surveillance doit être réalisé avant toute mise en œuvre d’un projet de grossesse à court terme. Dans ce cadre, il est recommandé d’effectuer une évaluation mammaire (mammographie, échographie, voire examen par imagerie par résonance magnétique mammaire), une prise de sang pour doser les marqueurs tumoraux antigène carcino-embryonnaire et carbohydrate antigène 15-3, et éventuellement une tomographie par émission de positons couplée à un scanner, en fonction du stade de la maladie initiale (notamment en cas d’envahissement ganglionnaire ou de tumeur de plus de 5 cm) ou en cas de signes cliniques évocateurs d’une récidive (douleurs, dyspnée, etc.). Après une chimiothérapie par anthracyclines et/ou trastuzumab, qui sont des traitements à risque de cardiotoxicité sur le long terme, il est conseillé de réaliser une échographie cardiaque avec mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche avant toute grossesse, afin d’éviter des complications [1].

Suivi obstétrical

La probabilité qu’une grossesse spontanée survienne après le traitement dépend de l’âge de la patiente lors du diagnostic de cancer, de sa réserve ovarienne et de la reprise des cycles menstruels après l’arrêt de la chimiothérapie. La conservation d’ovocytes ou d’embryons permet de donner aux femmes n’ayant pas retrouvé une fonction ovarienne normale la possibilité d’envisager de concevoir.

Les patientes ayant reçu une chimiothérapie sont particulièrement exposées à un risque de fausse couche précoce en cas de grossesse spontanée, du fait de l’altération de la qualité ovocytaire [11].

Les femmes qui débutent une grossesse après avoir été traitées pour un cancer du sein présentent, par rapport aux patientes sans antécédent, un risque augmenté :

• *d’accouchement prématuré de 45 % (risque relatif [RR] = 1,45 ; IC 95 : 1,11-1,88) ;

• *de retard de croissance intra-utérin de 18 % ;

• *de césarienne de 14 % (RR = 1,14 ; IC 95 : 1,04-1,25) ;

• *de mettre au monde un enfant présentant un petit poids pour l’âge gestationnel de 50 % [10].

Ces risques ont été retrouvés par les auteurs d’une étude rétrospective dans laquelle 18 % des patientes avaient eu un cancer du sein, tous types histologiques confondus, mais principalement chez celles qui avaient débuté une grossesse dans l’année suivant la fin de la prise en charge. Les femmes concevant plus d’un an après la fin du traitement chimiothérapique seul et plus de deux ans après une chimiothérapie couplée à une radiothérapie n’étaient pas concernées par une augmentation du risque d’accouchement prématuré [11].

Le risque de mort fœtale in utero est identique chez les patientes ayant eu un cancer et chez les femmes indemnes de cancer (0,7 %) après vingt semaines d’aménorrhée [11].

Grossesse et pronostic de la maladie

Plusieurs études se sont intéressées à l’impact sur la survie d’une grossesse après un cancer du sein, et les données à ce sujet sont rassurantes. La méta-analyse de M. Lambertini et al. présentée en 2020 au congrès annuel de l’American Society of Clinical Oncology 2020, à Chicago (États-Unis), regroupait 6 462 études concernant la fertilité après cancer du sein [10]. Elle décrit une réduction de 44 % du risque de décès par cancer du sein chez les patientes ayant conçu un enfant après la maladie et une diminution de 27 % du risque de récidive métastatique. Cette méta-analyse a également démontré l’absence d’effet délétère d’une grossesse sur la survie des patientes avec ou sans envahissement ganglionnaire au diagnostic du cancer du sein, et chez celles qui étaient porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2 (pour breast cancer) ou avaient reçu, ou non, une chimiothérapie.

Conclusion

Après un cancer du sein, une grossesse est envisageable grâce aux techniques de préservation de la fertilité ou à la conservation de la fonction ovarienne après traitement, dans certaines situations. L’information claire, l’éducation et la surveillance des femmes concernées permettent d’envisager de la mener dans de bonnes conditions, sans mettre en danger la mère et son enfant. Il faut pouvoir rassurer les patientes quant à l’absence d’impact délétère d’une grossesse sur la survie liée au cancer du sein. La probabilité qu’une grossesse spontanée survienne après le traitement dépend de l’âge de la patiente lors du diagnostic de cancer, de sa réserve ovarienne et de la reprise des cycles menstruels après l’arrêt de la chimiothérapie.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Références

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