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Estimer la gravité d'une paralysie faciale

France | 4 août 2023

Banner - Le nerf facial - de la paralysie faciale à la réhabilitation

_{Par Anne-Claire N. | 27 01 2021}

Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Le nerf facial : de la paralysie faciale à la réhabilitation S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Examen clinique

Valérie Franco-Vidal

Introduction

L'évaluation clinique quantifiée d'une paralysie faciale périphérique a plusieurs intérêts. Elle permet en premier lieu, lors du bilan initial, d'établir la gravité de l'atteinte. Mais elle a aussi un intérêt capital pour le suivi du patient et l'analyse de l'évolution de l'atteinte faciale. Pour cela, différentes classifications et méthodes ont été décrites. Celles-ci diffèrent notamment sur l'exhaustivité des territoires évalués, sur le caractère statique et dynamique de l'analyse, sur l'analyse des syncinésies et des spasmes, sur leur reproductibilité et enfin sur leur sensibilité à mettre en évidence un changement au cours du temps. Elles doivent également être reproductibles. L'évaluation de la fonction faciale est fondée sur un examen clinique minutieux et précis et nécessite la coopération du patient. Celui-ci peut s'aider du testing de Freyss [1] permettant une certaine exhaustivité des groupes musculaires analysés. Elle peut faire appel à des classifications cliniques fondées sur l'observation du clinicien, mais également sur des outils informatisés.

Classifications

Au cours du temps, différentes classifications ont été décrites ou modifiées. À ce jour, aucune classification ne fait l'unanimité, même si celle de House et Brackmann [2] semble la plus utilisée dans la littérature internationale en oto-rhinolaryngologie. Pour les chirurgiens plasticiens, c'est plutôt la classification de Sunnybrook qui est privilégiée. Indépendamment de l'atteinte faciale elle-même, il est capital d'évaluer également le retentissement ophtalmologique qui est imputable à l'inocclusion palpébrale et à la diminution de la sécrétion lacrymale. Il faudra ainsi rechercher des signes de kératite ponctuée superficielle voire d'ulcère de cornée. Ces lésions sont d'autant plus graves qu'une hypoesthésie cornéenne par atteinte du nerf trijumeau est associée.

Testing de Freyss

Le testing de Freyss consiste à attribuer à la mobilité volontaire des principaux muscles de la face une note 0 à 3 (0 : pas de contraction ; 1 : contraction minime ; 2 : contraction ample mais difficile et sans force ; 3 : mouvements volontaires complets effectués avec force). Les dix muscles testés sont : le frontal (relever les sourcils), l'orbiculaire des paupières (fermer les yeux), le sourcilier (froncer les sourcils), le pyramidal (plisser la racine du nez), le releveur du nez et de la lèvre supérieure (lever les bords latéraux des narines), l'orbiculaire des lèvres (siffler), le zygomatique et le releveur des lèvres (effectuer un rire sardonique), le buccinateur (souffler), le carré du menton (faire la lippe). Un score de 0 à 30 est ainsi établi. Un score entre 20 et 29 correspond à une paralysie faciale (PF) légère, entre 10 et 19 à une PF modérée, entre 1 et 9 à une PF sévère et un score égal à 0 à une PF totale. [1] Ce score est simple d'utilisation et reproductible. Il est particulièrement adapté à l'évaluation « à chaud » de la paralysie car il ne prend pas en compte les séquelles spastiques ou les syncinésies qui obèrent la qualité de la fonction faciale à moyen et long terme.

Classification de House-Brackmann

Cette classification décrite en 1985 [2] est actuellement la plus utilisée sur le plan international dans la littérature. Sa simplicité et sa rapidité de mise en œuvre l'ont imposée. Elle prend en compte les principales conséquences d'une paralysie faciale périphérique (PFP), à savoir le mouvement volontaire, le tonus musculaire et l'asymétrie du visage. Elle a également la qualité de recueillir la présence de signes associés tels que les syncinésies et les spasmes. En revanche, son manque de finesse lui est souvent reproché, notamment concernant le grade III. Ce grade III, placé entre le grade II proche de la normale et le grade IV qui témoigne d'une PF sévère, regroupe beaucoup de situations cliniques différentes difficiles à préciser (tableau 8.1).

Échelle de Burres-Fisch

Cette technique décrite en 1986 [3] consiste à calculer un pourcentage de déplacement pour cinq mouvements (le froncement du front, le baiser, le froncement du nez, le sourire et la fermeture serrée des paupières). Pour cela, les auteurs ont défini des lignes qu'il faut mesurer au repos et lors du mouvement. Il est possible également de calculer le pourcentage d'atteinte (linear measurement index) par rapport au côté sain. Cette technique est utile pour obtenir une cotation précise et comparable en fonction de l'évolution, mais a l'inconvénient de nécessiter du temps pour le recueil et les calculs. Elle est peu utilisée.

Système de Nottingham

Le Nottingham System a été créé en 1994 [4] dans le but d'obtenir un score moins complexe et chronophage que l'échelle de Burres-Fisch. Quatre points sont placés sur le visage (points supra- et infra-orbitaires, canthi externes et angles de la bouche). Le calcul du score se réalise en trois parties. Une première évalue le mouvement volontaire (soulèvement des sourcils, fermeture forcée des paupières et sourire). L'écart de distance au repos et lors du mouvement (raccourcissement à l'effort) est comparé au côté sain sous forme de pourcentage (figure 8.1). Une deuxième et une troisième partie expriment de manière qualitative les troubles moteurs (spasmes, contractures, syncinésies) et les grandes fonctions (trouble de l'audition, du goût et larmes de crocodiles). Le test est de réalisation rapide (moins de 3 minutes). Une revue de la littérature de 2002 a mis en évidence une certaine supériorité de cette méthode, notamment en termes de rapport objectivité/ simplicité de mise en œuvre [5].

Fig 8.1 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Classification de Sunnybrook

Ross et al. ont décrit en 1996 le Sunnybrook Facial Grading System (du nom de l'hôpital Sunnybrook à Toronto) [6]. Celui-ci a l'avantage d'inclure le déficit facial et les déficits secondaires dans un même score numérique. Ce score, pondéré sur 100, a été conçu afin d'obtenir une évaluation plus fine de la mobilité du visage que la classification de House et Brackmann, dans le but d'assurer un suivi plus performant des progrès des patients (figure 8.2). La classification s'établit en trois temps : estimation du tonus, des mouvements faciaux et des syncinésies. Elle permet une évaluation et une analyse de l'évolution de l'atteinte faciale plus fine et plus précise que la classification de House et Brackmann. Toutefois, elle ne prend pas en compte les fonctions gustatives et de la sécrétion lacrymale, et elle est exposée au même biais de subjectivité que la classification de House et Brackmann.

Fig 8.2 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Consensus de Kyoto

En 2001, les membres de la conférence de Kyoto, conscients de la simplicité d'utilisation et de la large utilisation de la classification de House et Brackmann, ont proposé une variante de cette dernière permettant d'affiner le grade III [7]. Ils ont proposé de le scinder en IIIA et IIIB pour mieux décrire la fonction lacrymale (tableau 8.2). Il convient également de rajouter à ce grade III trois sous-notes concernant le syndrome des larmes de crocodiles (C0 pour absentes, et C1 pour présentes), les troubles du goût (T0 pour absents et T1 pour présents), et l'oeil sec (E0 si absent et E1 si présent).

eFACE

Cette technique d'évaluation de la fonction faciale a été décrite en 2015 par une équipe du Massachusetts [8]. L'évaluation clinique comprend une analyse de la face au repos, aux mouvements et une quantification du spasme. Les variables sont quantifiées à l'aide d'une échelle visuelle pour chacun des 15 paramètres étudiés, chacun étant coté de 0 à 100. Le score total est ramené sur 100 points avec un calcul proposé de sous-scores, comme le score statique, le score dynamique, le score pour les syncinésies, ainsi que les scores péri-oculaires, étage moyen de la face et sourire et, enfin, étage inférieur de la face et cou. Il s'utilise par l'intermédiaire d'une application sur smartphone. Une étude récente l'a évaluée auprès de 23 chirurgiens spécialisés dans les prises en charge des paralysies faciales à travers le monde. L'étude souligne l'intérêt de son caractère numérique, d'utilisation simple [9]. Une revue de la littérature de 2015 [10] évaluant les critères estimés importants pour de telles classifications (objectivité, reproductibilité, sensibilité à évaluer les changements dans le temps, rapide, simple d'utilisation) a analysé 19 méthodes cliniques d'évaluation de la fonction faciale. Elle conclut à une supériorité de la classification de Sunnybrook, notamment liée à l'analyse des syncinésies et à sa capacité de détecter des changements fins au cours du temps. Il existe des analyses informatisées étudiant l'asymétrie faciale et l'amplitude des mouvements volontaires. Ces systèmes complexes sont principalement utilisés pour juger des résultats de procédures chirurgicales de réhabilitation de la face.

Électrophysiologie

Comme largement traité dans le chapitre 5, l'exploration électrophysiologique du nerf facial consiste en l'étude de la capacité de conduction des fibres du nerf facial. Nous ne reviendrons par sur la mise en œuvre et les avantages respectifs des techniques mises en jeu (électroneurographie d'Esslen, électromyographie). Celles-ci peuvent faire appel à la mobilisation volontaire des muscles concernés et à des stimulations électriques du nerf. Elles apportent des informations très importantes en termes de diagnostic et de pronostic sur la gravité, le siège et le type d'atteinte nerveuse, mais également sur une éventuelle récupération ou l'apparition de spasmes. Dans certains cas, elles permettent de dépister des anomalies infracliniques. Elles permettent de décider dans certaines situations de l'utilité d'un traitement chirurgical de décompression. Pour ces examens, il est capital d'analyser les résultats en fonction du délai qui sépare l'apparition de la paralysie faciale et la réalisation des tests. Il sera d'ailleurs souvent nécessaire de les répéter, et c'est l'évolution des lésions neurologiques qui permettra de donner une idée de la gravité et du pronostic. L'importance du délai de réalisation dans l'interprétation des résultats s'explique essentiellement par la nature et la chronologie des phénomènes neuropathologiques en jeu dans les PFP. Quelle que soit l'étiologie en cause, le nerf facial peut présenter plusieurs niveaux de lésions nerveuses (de la neurapraxie au neurotmésis) correspondant à des profils électrophysiologiques différents (voir chapitre 3).

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