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Étiologies : Thromboses veineuses distales

France | 26 août 2021

Par Anne-Claire Nonnotte

Banner - Thromboses veineuses distales et superficielles

Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Thromboses veineuses distales et superficielles S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Bilan étiologique

Un débat existe entre partisans d’un bilan étiologique exhaustif et partisans d’un bilan étiologique limité. Les premiers évoquent l’intérêt de dépister un cancer asymptomatique révélé par un épisode de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Les seconds répondent que, même si un cancer est découvert, ce cancer découvert à l’occasion d’un épisode de MTEV est, bien qu’asymptomatique, agressif et déjà évolué. Sa découverte ne modifiera pas le pronostic du cancer. Un cancer est découvert dans l’année qui suit la survenue d’une thrombose veineuse idiopathique chez 4 à 10 % des patients. Plus de 60 % des cancers sont découverts juste après le diagnostic de thrombose veineuse profonde idiopathique. L’incidence des diagnostics de cancer diminue ensuite progressivement pour retrouver après un an l’incidence des diagnostics de cancer de la population générale [1] . Il existe un consensus pour dire que tout patient présentant une MTEV non provoquée doit bénéficier d’un interrogatoire approfondi (antécédents personnels et familiaux de cancers), d’un examen clinique complet, d’une radiographie du thorax, d’un bilan biologique (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique, calcémie). Les hommes de plus de 50 ans doivent bénéficier d’un dosage des PSA. Les femmes doivent bénéficier d’un bilan gynécologique avec examen des seins et réalisation d’un frottis cervico-vaginal. Les femmes de plus de 50 ans doivent bénéficier d’une mammographie (si elle n’est pas réalisée tous les deux ans) [2] . Un Hemoccult^® complètera ce bilan étiologique chez des patients asymptomatiques de plus de 50 ans n’ayant pas d’antécédent familial de cancer colorectal. Ce bilan limité consiste à s’assurer que les recommandations de dépistage du cancer dans la population générale sont bien appliquées et à appliquer ces recommandations si elles ne l’ont pas encore été. Les partisans de la stratégie extensive proposent d’ajouter à ce bilan un scanner abdomino-pelvien ou un PET-scan.

Résultats des études

Quels sont les résultats des études ?

L’étude SOME [1]compare la stratégie limitée à la stratégie limitée + scanner abdomino-pelvien chez des patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse proximale et/ou d’embolie pulmonaire suivis pendant un an. On diagnostique 3,2 % de cancers (14/431) dans la stratégie limitée et la mortalité associée à ces cancers est de 1,4 %. Quatre de ces 14 cancers n’ont pas été diagnostiqués lors du bilan initial. On diagnostique 4,5 % de cancers (19/423) dans la stratégie extensive et la mortalité associée à ces cancers est de 0,9 %. Cinq de ces 19 cancers n’ont pas été diagnostiqués lors du bilan initial. Parmi les cancers non diagnostiqués initialement, deux leucémies aiguës, deux cancers gynécologiques et deux cancers du côlon ont été retrouvés. La différence de mortalité liée au cancer est non significative entre les deux groupes. Par ailleurs, l’étude conclut que le nombre de cancers diagnostiqués après un premier épisode de maladie thrombo-embolique veineuse est faible. Dans l’étude stratégie limitée versus stratégie limitée + PET-scan [3] , on a diagnostiqué plus de cancers à la phase aiguë de la MTEV dans le groupe stratégie extensive : 11/197 (= 5,6 %) versus 4/197 (= 2 %) dans le groupe stratégie limitée. On a diagnostiqué un cancer sur 186 patients (= 0,5 %) dans le groupe stratégie extensive durant le suivi versus 9 sur 193 (= 4,7 %) dans le groupe stratégie limitée. Il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes sur la mortalité induite par ces cancers. Globalement, les études ne retrouvent pas de différence significative entre les deux groupes (stratégie limitée versus stratégie extensive) sur la mortalité induite par ces cancers. Dans la stratégie limitée, il faut savoir répéter l’examen clinique au cours des six premiers mois à la recherche de l’apparition d’un signe évoquant un cancer.

Peut-on cibler une population qui serait plus à risque de cancer ?

Le score de RIETE( tableau 6.1 ) cherche à identifier une population de patients plus à risque de cancer [4] .

Si le score de RIETE ≥ 3, 12 % de cancers sont diagnostiqués au terme de deux années.
Si le score de RIETE ≤ 2, 5,8 % de cancers sont diagnostiqués au terme de deux années.

Les études sont donc peu en faveur de la prescription généralisée d’un scanner abdomino-pelvien devant un premier épisode de thrombose veineuse proximale et donc a fortiori distale. Son indication ne doit être envisagée que chez les patients présentant un score de RIETE ≥ 3.

En revanche, la survenue de thromboses veineuses distales idiopathiques récidivantes doit faire envisager la prescription d’un scanner abdomino-pelvien.

Recommandations de l’ISTH

Les recommandations de la Société internationale sur la thrombose et l’hémostase(ISTH) de 2017 indiquent [5] :

un patient présentant un premier épisode de MTEV idiopathique doit bénéficier d’un bilan étiologique relevant d’une stratégie limitée ;
en cas de MTEV idiopathique récidivante, le bilan étiologique relève d’une stratégie limitée, mais un scanner abdomino-pelvien ou un PET-scan peut être toléré. Peu d’études ont évalué l’incidence des cancers occultes chez les patients présentant des thromboses veineuses non provoquées récidivantes, mais une étude de cohorte a retrouvé un cancer chez 17 % des patients de ce groupe au terme d’un suivi de deux ans ;
il est recommandé de ne pas effectuer de bilan étiologique chez les patients présentant une MTEV provoquée.

Bilan de thrombophilie

Les bilans de thrombophilie ont été largement prescrits ces dernières années. Les principales thrombophilies recherchées sont le syndrome des antiphospholipides et les thrombophilies constitutionnelles : déficits en antithrombine, protéine C, protéine S, mutation du facteur V en facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine. L’hyperhomocystéinémie peut être acquise ou héréditaire. Il existe un risque que ces bilans de thrombophilie soient mal interprétés [2] . Nous avons vu que le taux de récidives de thromboses veineuses est faible lorsque les thromboses veineuses sont favorisées par un facteur déclenchant majeur transitoire . Ce taux est faible, que le patient soit porteur d’une thrombophilie ou non. En cas de découverte d’une thrombophilie dans le cadre du bilan étiologique d’une thrombose veineuse provoquée par un facteur déclenchant majeur transitoire, il existe donc un risque de prolonger inutilement un traitement anticoagulant et ainsi de faire prendre un risque hémorragique inutile à un patient [6] . Inversement, les patients présentant une thrombose veineuse proximale idiopathique sont à haut risque de récidives (30 % à 5 ans), notamment les hommes. Il existe un risque qu’un bilan de thrombophilie négatif incite les médecins à interrompre le traitement anticoagulant chez des patients à haut risque de récidives [6] . Ces thrombophilies sont divisées en deux groupes : le syndrome des antiphospholipides et le déficit en antithrombines ont des facteurs de risques de récidives thrombo-emboliques persistants majeurs. La survenue d’une thrombose veineuse proximale ou d’une embolie pulmonaire (EP) rend nécessaire le maintien d’un traitement anticoagulant à dose efficace au long cours chez ces patients. Pour les thromboses veineuses distales, il n’existe pas actuellement de recommandations formelles. Le déficit en protéine C, le déficit en protéine S, la mutation homozygote du facteur V et du gène de la prothrombine et la double hétérozygotie facteur V et mutation du facteur II sont des facteurs de risques de récidive thromboemboliques persistants mineurs. Il faut noter que certains déficits en protéine C ou protéine S avec des taux inférieurs à 30 % pourraient être considérés comme des thrombophilies majeures. Il n’existe pas de recommandation établie pour les indications de traitement au long cours des patients présentant des facteurs de risques persistants mineurs. Les décisions sont prises au cas par cas. Il faut privilégier, en cas de facteurs persistants mineurs, un traitement anticoagulant au long cours par anticoagulants oraux directs (AOD) à demi-dose.

Indications du bilan de thrombophilie

Pour ce qui concerne les thromboses veineuses distales, les recommandations françaises [2]« suggèrent » de rechercher un syndrome des antiphospholipides en cas d’association à une nécrose cutanée ou en cas d’antécédent de pathologie vasculaire placentaire. Pour les thrombophilies constitutionnelles, les recommandations françaises [2] indiquent qu’il est « recommandé » de ne pas réaliser de bilan de thrombophilie systématique après un premier épisode de maladie veineuse thrombo-embolique (MTEV). Chez les patients de plus de 50 ans, il est recommandé de ne pas réaliser de bilan de thrombophilie constitutionnelle après un premier épisode de TVP proximale ou d’EP, qu’il soit provoqué ou idiopathique. Il est suggéré de réaliser un bilan de thrombophilie chez les patients de moins de 50 ans présentant un premier épisode de TVP proximale ou d’EP non provoqué avec une histoire familiale au premier degré de thromboses (grade 2 +). Il est suggéré de pratiquer ce bilan chez des patients présentant une récidive de MTEV avec au moins un épisode de thrombose veineuse proximale ou d’EP et au moins un épisode non provoqué avant 50 ans. Il est enfin suggéré de pratiquer ce bilan en cas de thrombose veineuse non provoquée de site atypique (splanchnique, membre supérieur, cérébral). Dans les autres situations, il est suggéré, compte tenu de la complexité d’analyse des dossiers et des conséquences thérapeutiques éventuelles, d’avoir l’avis d’un centre expert en thrombose multidisciplinaire [2] . Les recommandations françaises portent donc essentiellement sur les indications d’un bilan de thrombophilie chez les patients présentant une thrombose veineuse proximale ou une EP. Les indications d’un bilan de thrombophilie dépendent de l’âge du patient, des antécédents familiaux au premier degré de thrombose, du caractère idiopathique et récidivant de cette thrombose. Par analogie, les mêmes règles s’appliquent aux patients présentant une thrombose veineuse distale, même s’il n’existe pas de recommandation pour ces patients. Il est important d’avoir à l’esprit que les indications d’un bilan de thrombophilie doivent être sélectives et argumentées.

François Minvielle est lauréat de la faculté de médecine de Paris, spécialiste en Médecine Vasculaire, praticien hospitalier des hôpitaux de Paris, au sein du service des Explorations Fonctionnelles à l’Hôpital Avicenne, Bobigny, AP-HP. Il est membre du comité scientifique du traité de l’Encyclopédie Médico-chirurgicale Angéiologie. Sylvain Le Jeune est praticien hospitalier des hôpitaux de Paris au sein du service de Médecine Interne-Médecine Vasculaire à l’Hôpital Avicenne, Bobigny, AP-HP.

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[1] Carrier M , Lazo-Langner A , Shivakumar S , Tagalakis V , Zarychanski R , Solymoss S , et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism . N Engl J Med 2015 ; 373 ( 8 ) : 697 – 704 . [2] Sanchez O , Benhamou Y , Bertoletti L , Constant J , Couturaud F , Delluc A , et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte . Version courte. Rev Mal Respir 2019 ; 36 ( 2 ) : 249 – 83 . [3] Robin P , Le Roux PY , Planquette B , Accassat S , Roy PM , Couturaud F , et al. Limited screening with versus without 18F-fl uorodeoxyglucose PET/CT for occult malignancy in unprovoked venous thromboembolism: an open-label randomised controlled trial . Lancet Oncol 2016 ; 17 ( 2 ) : 193 – 9 . [4] Predicting the risk of cancer after unprovoked venous throm embolism: external validation of the RIETE score Bertoletti and all . J Thromb Haemost 2017 ; 15 : 2184 – 7 . [5] Delluc A , Antic D , Lecumberri R , et al. Occult cancer screening in patients with venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH . J Thromb Haemost 2017 ; 15 ( 10 ) : 2076 – 9 . [6] Stevens SM , Woller SC , Bauer KA , Kasthuri R , Cushman M , Streiff M , et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia . J Thromb Haemost 2016 ; 41 ( 1 ) : 154 – 64 .