Être en relation avec le patient

Du modèle paternaliste au modèle partenarial [1–6]

La relation soignant–soigné est une rencontre singulière, imprévisible, asymétrique et inégale. Elle se construit autour d’un double langage particulièrement complexe, celui du corps et de la parole.

Dans le « modèle paternaliste » traditionnel, le soignant est censé savoir et être objectif. Prenant en charge les intérêts du patient, il décide pour lui. Le principe de bienfaisance dont il se prévaut, sedécline comme suit: ne pas nuire, prévenir et supprimer le mal ou la souffrance, faire et promouvoir le bien.

Ce modèle est maintenant obsolète pour plusieurs raisons [1]:

• De plus en plus souvent, le patient exige d’être considéré comme une personne et un citoyen autonome ou en voie de l’être

• Le développement de la responsabilité et de l’autonomie du patient est susceptible de favoriser une meilleure prise en charge et une meilleure adhésion de celui-ci au plan de soin proposé Cette situation contribue à une optimisation de l’utilisation des moyens mis à disposition par la société pour la santé de la population. Du modèle paternaliste, on glisse donc vers un modèle partenarial. À défaut d’égalité, cette relation implique une équivalence des prérogatives des deux parties. Plusieurs éléments la caractérisent

• Le patient est au centre. Plus précisément, c’est la relation soignant–soigné qui se trouve au centre du dispositif. Pour être cohérent avec cette nouvelle vision, il serait sans doute plus judicieux d’inverser le sens de la proposition et de parler de la relation « patient–soignant »

• La relation repose sur l’empathie : ce terme désigne l’aptitude à reconnaître la souffrance du malade et à le lui signifier. Elle est différente de la compassion qui se définit comme une souffrance partagée, ou de la sympathie où l’identification est la règle. Notons tout de même que ces définitions varient selon les auteurs. Nous prenons donc le partie de ces désignations ainsi proposés

• Un climat de confiance. Celui-ci est basé sur une bienveillance et une bonne distance soignant– soigné qui favorisent l’expression libre du patient

• L’expertise du patient est reconnue : elle est issue de son expérience mais aussi de ses propres recherches personnelles (l’Internet offre cette possibilité). Il s’instaure entre les deux acteurs une délibération, avec de riches échanges tenant compte de l’expertise scientifique du soignant et celle profane du patient

• La capacité du patient à décider est reconnue. Si le patient n’a pas les connaissances médicales requises, il est cependant en mesure d’évaluer les impacts de la décision médicale sur son mode de vie, et vérifier la cohérence avec ses propres valeurs, son histoire personnelle et le sens qu’il donne à son existence. Une fois renseigné, le patient pourra donner son accord et établir avec les soignants une sorte de contrat moral concernant le plan de soin

• L’éducation du patient est réalisée en fonction de ses besoins exprimés

• La discussion s’établit avec l’ensemble de l’équipe soignante. La décision n’est plus prise uniquement npar le médecin au sommet de la hiérarchie des intervenants

De cette relation partenariale s’établit une véritable alliance thérapeutique entre les deux parties [1, 5]. La dimension affective de la relation permet de mieux répondre au principe de bienveillance qui doit toujours prévaloir. L’alliance thérapeutique signifie un lien particulier entre le patient et le médecin ou le soignant, en vue d’un accord sur des décisions thérapeutiques. Les modalités en sont les suivantes: respect de la personne, partenariat, écoute des besoins, définition conjointe des objectifs. Cette alliance est soutenue par une éthique et des valeurs communes. Loin d’être figée, elle évolue selon un mouvement fait de moments de ruptures et de réparation [5].

Certains auteurs ont défini quatre « états » du patient – passivité, dépendance, coopération, autonomie – et quatre « états » du soignant – contrôle, expertise, partenariat, facilitation. La relation s’équilibre sans être forcément éthique, lorsqu’il y a correspondance entre ces positions deux à deux: passivité du patient et contrôle du soignant, dépendance du patient et expertise du soignant, coopération du patient et volonté de partenariat de la part du soignant, autonomie du patient et facilitation du soignant. Le quatrième type de relation, autonomie–facilitation, est le plus fonctionnel, et l’ETP s’inscrit naturellement dans cette visée.

« Accompagner toujours, soulager souvent, guérir parfois ! » disait Hippocrate. La fonction d’accompagnement est plus que jamais essentielle dans l’exercice de la médecine moderne. C’est sa part d’humanité qui prévaut.

De la relation d’aide à la posture éducativePratiquer l’éducation thérapeutique

La relation d’aide, telle que l’a définie C. Rogers, est en adéquation parfaite avec la philosophie partenariale présentée ci-dessus [7, 8]. Se référant aux travaux de cet auteur qui ont débuté en 1942, la notion de relation d’aide consiste, dans un cadre d’optimisme, à aider une personne en difficulté, à mobiliser ses propres ressources plutôt qu’à lui imposer des solutions venant de l’extérieur. L’auteur part du principe que la personne a en elle de vastes ressources pour se comprendre et changer de manière constructive sa façon d’être et de se comporter. La considération positive inconditionnelle du professionnel aide alors la personne à accéder à ses propres ressources.

Cette démarche humaniste se fonde sur l’empathie qui sous-tend la communication entre le thérapeute et le patient. Le thérapeute interagit comme un miroir. La thérapie rogérienne se veut centrée sur la personne dans sa globalité et non pas sur le problème.

Il s’agit d’une approche non directive, située dans le présent. Elle s’adapte aux capacités de changement du patient pour l’aider à aller vers son mieux-être et son développement personnel. Il se sent accepté, et ses défenses et rigidités sont atténuées d’autant. Il peut alors acquérir une compréhension de lui-même à un degré qui le rend capable de progresser. Et n’oublions pas que, le plus souvent, le patient demande à accroître son savoir sur lui-même.

Selon C. Rogers, la relation d’aide serait favorisée par quatre attitudes non directives de l’accompagnant:

• L’empathie qui se traduit par la capacité à se mettre à la place de l’autre avec bienveillance, implication et détachement émotionnel. Cette attitude favorise une reconnaissance expérientielle du patient et donc l’expression de son récit de vie. L’empathie revêt une fonction thérapeutique grâce au partage et s’oppose à la compréhension purement rationnelle de la situation

• Une bonne communication, avec une écoute active. Le soignant est activement présent à l’autre. La communication est claire et sans ambiguïté. Elle est davantage ciblée sur des ressentis que sur des faits extérieurs

• La congruence, c’est-à-dire l’alignement entre ce que l’on est, ce que l’on fait et ce que l’on dit. En d’autres termes, il s’agit de l’authenticité

Le soignant est alors ressenti comme digne de confiance, dans une relation interpersonnelle sécurisante

• Le non-jugement qui implique d’accepter le patient tel qu’il est. C’est un regard positif inconditionnel.

Ces principes de communication et d’ajustement de la relation sont largement utilisés en ETP. Ainsi, on définit classiquement la posture éducative en utilisant quasiment les mêmes termes. Elle est constituée d’empathie, d’écoute active (questions ouvertes, attention soutenue, intérêt, expressivité, etc.), de reformulation (vérifier que l’on a compris et donner au patient le sentiment d’avoir été entendu) et de renforcement du sentiment d’autoefficacité (voir chap. 5, Sentiment d’efficacité personnelle ou d’autoefficacité).

Besoins et attentes du patient

La question est donc de faire émerger les besoins du patient, de les entendre et de les prendre en compte en établissant un plan de soin et une éducation en fonction.

Il est intéressant de visiter les besoins fondamentaux, tels que décrits par A. Maslow. Ces besoins de base sont hiérarchisés en cinq niveaux [9]. Le passage d’un niveau à l’autre est schématiquement lié à la satisfaction du niveau précédant [9, 10]:

• Les besoins physiologiques indispensables à l’homéostasie corporelle (manger, boire, respirer)

• Le besoin de sécurité d’existence physique et psychique (concernant famille, emploi, logement, finances, santé)

• Le besoin de reconnaissance et d’appartenance sociale

• Le besoin de reconnaissance et d’estime en tant que personne

• Le besoin de réalisation et de dépassement de soi, de quête de sens

Si l’on peut considérer que le soin est censé répondre au premier niveau de besoin, à savoir un fonctionnement physiologique satisfaisant, ble patient ressent juste après d’autres besoins, de sécurité liés à son milieu de vie, ainsi que de reconnaissance sociale en tant qu’individu.

La place de l’ETP se situe donc au premier niveau mais aussi aux suivants, en visant à aider la personne à vivre correctement avec sa maladie dans son milieu et à se sentir reconnue et acceptée pleinement malgré sa pathologie. Le cinquième niveau relève de la réalisation de soi. L’émergence de la maladie fait vivre au patient une crise existentielle profonde, aiguillonnée par une recherche de sens. Cette quête est le propre de l’homme. Le sens que le patient donne à sa maladie l’aide à se réapproprier son corps, à apprivoiser la maladie et à trouver une certaine paix. L’angoisse de la souffrance et de la mort, bien que toujours présente, est canalisée. Peu à peu, le malade peut intégrer la maladie comme acceptable. Il va apprendre à vivre avec. Là encore, la pratique de l’ETP prend tout son sens dans cet apprentissage. Le patient apprend seul mais pas tout seul. L’aide des soignants, tout comme celle de son entourage, est déterminante.

Entourage immédiat du patient [1, 11, 12]

Par entourage immédiat, nous entendons le conjoint, ou des parents, ou des enfants ou des amis… Les termes de proches, d’accompagnants ou d’aidants sont aussi usités.

La maladie impacte la sphère familiale et amicale du patient. La maladie inflige un traumatisme psychique à l’entourage, dont l’intensité varie en fonction du lien qui le lie au patient.

Le soutien de l’entourage fait partie des soins prodigués au patient. Dans le cadre de cette solidarité, les rapports que le patient entretient avec son entourage sont complexes, ambivalents et fluctuants. Il est important de les décrypter autant que faire se peut, afin de débusquer les pièges. Rappelons que le malade doit rester au centre dans la relation patient–soignant.

La place de l’accompagnant n’est pas facile. Il se sent souvent seul et démuni. Il subit la maladie sans avoir la considération dont le malade est l’objet.

Il ressent un intolérable sentiment d’impuissance. En épaulant l’aidant, on permet au patient d’aller mieux, avec un retentissement positif sur la qualité de vie de chacun.

L’éventail des réactions de l’entourage à la maladie peut s’étendre de la sur protection au rejet du patient:

• Quand le système familial est souple et ouvert, des mécanismes d’adaptation se mettent en place. La maladie est en général l’occasion d’un renforcement des liens préexistants. L’excès résiderait dans une surprotection ressentie par le patient et pouvant soit l’exaspérer, soit le rendre passif et déléguant

• À l’inverse, dans des systèmes familiaux rigides et fermés, l’émergence de la maladie entraîne des dysfonctionnements: les ruptures sont fréquentes, tant sur les plans des liens affectifs, que de la communication ou du soutien. La maladie exacerbe les conflits et les rivalités familiales, amplifie les sentiments de culpabilité ou de dette, ainsi que les attitudes de soumission ou d’agressivité

La communication entre le malade et son entourage est parfois difficile. Pourtant, chacun a besoin d’exprimer ses difficultés et sa souffrance.

Le malade ne demande pas forcément d’être compris, mais accompagné, accepté, dans l’amour et le respect de sa personne.

Pour répondre au mieux à la situation, le soignant doit se poser certaines questions face à la dyade patient–aidant [1, 12]:

• Concernant le patient: quelle est sa place dans la famille? que représente pour lui la maladie? à quelle place est-il mis depuis qu’il est malade? est-ce confortable? y a-t-il rupture avec les autres? comment a-t-il déjà fait face à d’autres événements difficiles?…

• Concernant l’accompagnant: qui est-il? quelle est sa représentation de la situation? quelle relation a-t-il avec le patient? est-il en souffrance?…

• Concernant la relation malade–proche : comment fonctionne-t-elle? existe-t-il des modifications depuis l’apparition de la maladie? existe- t-il des difficultés relationnelles, sexuelles?…

D’après I. Moley-Massol, plusieurs pièges sont à éviter [1]:

• Infantiliser le patient ou les proches

• Favoriser une collusion familiale qui exclurait le patient au nom d’une soi-disante protection

• Imposer aux proches un fardeau trop lourd à porter

• Sous-estimer la souffrance des proches

• Laisser l’accompagnant prendre toute la place pendant la consultation, le laisser parler à la place du malade

• Exclure de toute information utile certains membres de la famille

• Faire la morale

• Ne pas parler de choses difficiles, comme la sexualité…

L’auteure propose des conduites à tenir [1]:

• Le malade doit rester la personne centrale

• Voir le malade seul dans un premier temps

• Proposer de voir l’accompagnant seul dans certains cas

• Aider chacun à s’exprimer et à communiquer

• Évaluer la souffrance de chacun

Mécanismes de défense du patient et du soignant [1, 6]

Défenses du patient

La rencontre du patient avec la maladie est douloureuse. Pour s’adapter, le patient met en oeuvre des mécanismes de défense dès l’annonce. En restant à l’écoute du patient, le soignant peut les repérer et l’aider au mieux.

I. Moley-Massol énumère les principaux mécanismes de défense du patient [1]:

• L’annulation: en remaniant les informations qui lui sont fournies, le patient empêche la réalité d’accéder à sa conscience

• Le déni: c’est un refus de reconnaître une partie de la réalité. Le patient intègre la part tolérable de la vérité et rejette ce qui lui est insupportable, aboutissant à un clivage intérieur

• La rationalisation: tout en reconnaissant son état, le patient neutralise le retentissement affectif de ce savoir. Il intellectualise froidement sa maladie

• Le déplacement: l’angoisse liée à la maladie est reportée sur un élément substitutif plus accommodant, en relation ou pas avec la maladie

• La maîtrise: le patient veut rester maître de la situation. Il a besoin de rationaliser, de comprendre l’origine de son mal pour mieux l’appréhender et le contrôler

• La régression: elle consiste à retourner à un stade antérieur de son développement. Le patient devient passif et dépendant

• La projection agressive: le sujet projette sur l’extérieur la menace qui est en lui, pour mieux l’anéantir

La combativité et la sublimation: ces mécanismes de défense sont plus positifs et moins douloureux pour l’entourage. La combativité est une forme de refus de la soumission à la réalité. Il s’agit de transformer son infortune en projet de vie et en reconstruction. La sublimation, en réponse à l’angoisse et à l’impuissance, est sûrement le mode de défense le plus réussi.

Elle se réalise par exemple, par une création littéraire, artistique ou intellectuelle, ou une démarche associative ou humanitaire.

En prenant conscience de ces réactions, le soignant peut comprendre que celles-ci ne sont pas dirigées contre lui, mais sont bien l’expression d’un profond désarroi. Il est essentiel de reconnaître ces comportements réactionnels pour mieux aider le patient. L’aide d’un psychologue est parfois utile.

Défenses du soignant

Le soignant n’est pas épargné par le bouleversement émotionnel créé par l’émergence de la maladie. Lui-même peut être en difficulté face au patient, à son entourage et tout simplement face à sa propre impuissance. Il est alors douloureusement renvoyé à ses propres limites, à sa vulnérabilité, à ses angoisses face à la maladie ou face à sa propre mort.

Dans cette situation, I. Moley-Massol énonce  certains comportements réactionnels de défense du soignant [1]:

• Le mensonge: il croit ainsi « protéger » le patient. En réalité, il ne fait que se préserver temporairement de sa propre angoisse. Le mensonge prive le patient d’une représentation de sa maladie et l’empêche de donner du sens à ses symptômes.  Celui-ci n’est pas en mesure de se préparer à l’évolution de sa pathologie. De plus, le mensonge interdit tout échange authentique et toute véritable confiance

• La banalisation: elle ne tient pas compte de l’importance que revêt la maladie pour le patient. Ce dernier ne se sent pas reconnu.

• La fuite et l’évitement: ils permettent d’éviter sa propre angoisse

• La fausse réassurance: c’est une forme de mensonge car elle vise à entretenir, chez le patient qui n’y croit plus, un espoir impossible. Parfois, le malade feint de croire les paroles faussement apaisantes du soignant

• Le refuge dans la science: le soignant se cache derrière un discours médical hermétique. Le jargon médical est alors utilisé comme une langue étrangère qui rend impossible toute communication. Ce langage obscur démunit le patient mais rassure le soignant en lui conférant un sentiment de puissance

• « l’information abandon »: le soignant dit tout et tout de suite. Il se décharge du fardeau, sans tenir compte de la demande du patient et de ses capacités à entendre. C’est une forme de passage à l’acte verbal, de fuite en avant

• L’identification massive au patient et l’apitoiement: cette attitude efface la distance entre le soignant et le soigné. Le soignant, incapable de faire front, préfère faire corps avec le patient. Il n’est plus à l’écoute de l’autre, mais de lui-même.

Face à ces constatations, quelles sont les solutions? Le premier réflexe pourrait être d’apprendre des techniques relationnelles et de communication de façon à se mettre à distance pour mieux gérer la situation. Mais le soignant ne peut éviter son propre malaise, ses propres angoisses et doit de ce fait comprendre ses réactions. En acceptant ses peurs, ses faiblesses, ses limites, il peut se libérer petit à petit, pour être davantage présent dans sa relation au patient, en toute humilité.

Cadre et clés d’une bonne communication

Dans la suite des commentaires précédents, un travail sur soi de conscientisation et de gestion de ses propres émotions n’est pas contradictoire avec l’acquisition d’une aisance à communiquer. L’un renforce potentiellement l’autre.

Aussi, nous allons explorer brièvement l’espace de communication qui relie le soignant au soigné.

Au début de la rencontre, il convient d’abord de définir un cadre de la relation (lieu de la rencontre, horaire, durée, périodicité, secret professionnel, niveau d’interactivité, etc.). Celui-ci offre une qualité d’accueil, de soutien mais aussi de contenant: tout en restant solide, il devra être flexible et malléable pour résister à l’afflux des tensions [13].

Le cadre est empreint de la figure du soignant qui requiert certaines qualités [13]:

• Une solidité et une constance pour accueillir ce que le patient vient déposer, avec toute la charge émotionnelle que cela peut supposer

• Un ajustement pour assurer constamment sécurité, stabilité et disponibilité

• Une attention bienveillante, à maintenir malgré des débordements éventuels

• Une disponibilité interne, une écoute, signes d’une acceptation du patient tel qu’il est.

Lorsque le soignant entre en communication avec le patient, trois grandes stratégies sont opérantes, et souvent s’associent dans la rencontre [13]:

• L’évaluation qui vise à détecter, clarifier ou vérifier des informations

• L’éducation qui cherche à répondre aux attentes du patient et à structurer l’entretien et la relation

• Le soutien qui favorise la confiance et permet au patient de se sentir rassuré, compris et accepté tel qu’il est.

Ces trois modes s’entremêlent ou se succèdent au cours d’une consultation d’ETP. Même si le temps éducatif et le soutien sont l’essence même de l’ETP, l’évaluation qui porte non sur le champ médical mais sur les besoins et les acquisitions des compétences constitue un enjeu fort.

Une fois que le cadre est posé, que le soignant éducateur est conscient de la démarche qu’il entreprend, à savoir une évaluation de la situation, une éducation et/ou un soutien, il est apte à établir de bonnes règles de communication [1, 13, 14]:

• L’accueil est un moment important: un mot de bienvenue, une poignée de main, un sourire sont signes de bienveillance. S’asseoir face au patient, au même niveau que lui, le regarder, être ouvert sont des clés incontournables d’une bonne relation

• Vérifier d’emblée ce que souhaite le patient, ce qu’il sait déjà, comment il se représente sa maladie et ses traitements…

• Rentrer en contact avec lui en repérant son canal de communication privilégié. En effet, chacun communique et donc apprend en utilisant préférentiellement un canal visuel, auditif ou kinesthésique qu’il sera utile de détecter afin de se synchroniser avec lui

• Être attentif à ce que dit le patient, en parole et avec son corps (la communication non verbale représente 70 % de la communication globale entre êtres humains)

• Poser des questions ouvertes, permettant au patient d’exprimer son point de vue, ses interrogations et ses besoins

• Prendre le temps. Le temps réel n’est pas le temps ressenti. Parfois, il vaut mieux prendre un nouveau rendez-vous pour aller plus loin. Différencier le temps de l’examen clinique du temps de l’information, a fortiori de l’éducation, est important

• L’information doit être claire, loyale, sincère, compréhensible et adaptée à la demande, aux besoins, aux ressources du patient, à ce qu’il est prêt à entendre au moment donné. Elle doit être délivrée graduellement, au rythme du patient et répétée

• Vérifier que l’information a été comprise. Pour cela, la reformuler et/ou faire reformuler

• Favoriser l’expression des peurs et des émotions

• Répondre à toutes les questions embarrassantes et aborder les sujets sensibles

• S’il y a saisie d’information sur papier ou sur ordinateur, l’expliquer et éventuellement dire au patient ce que l’on écrit

• Rester en congruence avec soi-même, c’est-à dire en adéquation avec ses propres pensées et ressentis. Cette harmonie et cette cohérence favoriseront la même attitude chez le patient.

• S’autoévaluer et se remettre en question.

Fort de toutes ces notions, le soignant-éducateur aura ainsi à sa portée des outils de communication qui favoriseront une relation chaleureuse et éthique avec le patient.

Cas particulier de l’annonced’une mauvaise nouvelle [1, 15–17]

S’il est des moments particuliers dans la vie d’un patient, mais aussi des soignants, où les émotions s’entrechoquent, l’annonce d’une mauvaise nouvelle, comme une maladie grave en fait largement partie. En raison des émotions fortes qui y sont attachées, les conditions de l’annonce seront fortement mémorisées et auront une répercussion marquée sur l’avenir. Il s’agit donc d’éviter la double peine pour le patient d’une maladie et d’une annonce blessante. Il convient d’apporter réconfort, réassurance et soutien. En outre, l’acceptation future de la maladie par le patient est conditionnée par cette annonce.

Précisons tout de suite que le temps de l’annonce n’est pas un moment propice à une quelconque éducation. L’ETP doit débuter à distance, une fois que le patient a « repris pied » dans sa réalité. Cependant, connaître les aspérités de cette situation délicate est fondamental pour le soignant-éducateur, au moins pour comprendre les répercussions après coup d’une annonce mal faite ou mal vécue. De plus, l’annonce d’une mauvaise nouvelle n’est jamais forcément derrière soi, et d’autres pourraient survenir. Aussi, aider le patient à apprendre à anticiper, autant que faire se peut, ces moments de stress peut être très salutaire.

La dynamique de l’annonce obéit à quelques règles [1, 15, 16]:

• Le cadre: l’annonce se prépare à l’avance. Pour cela, on prévoira un entretien en tête à tête, dans un lieu calme et adapté, sur un temps suffisant (3/4 h–1 h), sans être dérangé. La présence d’un proche est possible, avec l’assentiment du patient. L’attente entre le diagnostic et l’annonce doit être courte

• Le rythme: elle se fait progressivement, de façon hiérarchisée et adaptée aux caractéristiques socioculturelles du patient

• L’écoute : privilégier l’écoute active, inciter le patient à poser des questions

• Les attentes du patient: vérifier par quelques questions préalables, ce que le patient sait déjà et ce qu’il souhaite savoir et ne pas savoir. En d’autres termes, il convient de s’aligner sur son point de vue. Pour savoir jusqu’où aller dans la révélation et à quel rythme, le patient montre souvent le chemin

• Être vrai et sincère: éviter le mensonge, la banalisation, la dénégation, l’esquive, la dérobade. Instaurer une communication sincère et vraie: ne rien dire qui ne soit vrai

• Le choix des mots: nommer la maladie, connaître le nom d’une chose permet de mieux la maîtriser. Choisir ses mots, le dire simplement, faire attention à la phonétique, source d’ambiguïté. Éviter les termes techniques sans explication

• Expression du patient: laisser s’exprimer le patient, notamment sur le plan émotionnel. Respecter les réactions de défense

• Le silence: accepter les temps de silence, ne pas vouloir les remplir à tout prix

• Rassurer, dire la vérité en ménageant de l’espoir, laisser une porte ouverte. Révéler les solutions thérapeutiques possibles, proposer des objectifs atteignables

• Le suivi de l’annonce: celle-ci doit être reprise à distance, en s’appuyant sur ce qui a été entendu et compris. Un relais doit être fait avec l’équipe pluridisciplinaire (soignants, psychologue).

Il est fréquent que l’on doive dans une démarche éducative, revenir sur le moment de l’annonce. Le faire en groupe avec d’autres patients peut être très réconfortant et contribuer à guérir cette blessure ancienne, mais toujours aussi présente.

Références

1. Moley-Massol I. Relation médecin-malade : enjeux, pièges et opportunités – Situations pratiques. Courbevoie : DaTeBe Éditions ; 2007. p. 131.

2. Lacroix A, Assal JP. L’éducation thérapeutique des patients : accompagner les patients avec une maladie chronique : nouvelles approches. 3e éd. Paris :Maloine ; 2011. p. 220.

3. Barrier P. La blessure et la force. Paris : PUF ; 2010. p. 160.

4. Kempf MO. Réflexions sur la distance professionnelle dans le soin. Santé Éducation 2015 ; 20–5.

5. Bachelard M. L’alliance thérapeutique. In : Bioy A, editor. L’aide-mémoire de psychologie médicale et psychologie du soin en 58 notions. Paris : Dunod ; 2012. p. 372.

6. Sandrin-Berthon B. Pourquoi parler d’éducation dans le champ de la médecine ? In : Sandrin-Berthon B, et al., editors. L’éducation du patient au secours de la médecine. Paris : PUF ; 2000.

7. Rogers C. La relation d’aide et la psychothérapie. In : 14e éd Issy-les-Moulineaux : ESF Éditeur ; 2005. p. 235.

8. Dieu E. Les attitudes relationnelles. In : Bioy A, editor. L’aide-mémoire de psychologie médicale et psychologie du soin en 58 notions. Paris : Dunod ; 2012. p. 372.

9. Maslow AH. A theory of human motivation. Psychol Rev 1943 ; 50 : 370. 96.

10. Vatageot S. Les besoins fondamentaux. In : Bioy A, editor. L’aide-mémoire de psychologie médicale et psychologie du soin en 58 notions. Paris : Dunod ; 2012. p. 372.

11. Hazif-Thomas C, Tritschler-LeMaître MH, Thomas P. Les aidants familiaux, le chronic care model et la dignité de la dépendance. NPG Neurologie– Psychiatrie – Gériatrie 2012 ; 12 : 182–5.

12. Poivret D, Gossec L, Delannoy C, et al. Place des « proches » dans les programmes d’éducation thérapeutique des patients en rhumatologie : état des lieuxet perspectives. Rev Rhum Monogr 2013 ; 80 : 193–6.

13. Bissler L. Penser et construire un cadre d’accueil et communicationnel. In : Bioy A, editor. L’aide-mémoire de psychologie médicale et psychologie du soin en 58 notions. Paris : Dunod ; 2012. p. 372.

14. Mucchielli R. L’entretien de face à face dans la relation d’aide. In : Issy-les-Moulineaux : ESF Éditeur ; 2011. p. 172.

15. Giraudet-Le Quintrec JS. L’annonce diagnostique dans la maladie chronique. Educ Thérapeutique Patient – Ther Patient Educ 2010 ; 2 : S223–7.

16. Bissler L. Dire et annoncer. In : Bioy A, editor. L’aide-mémoire de psychologie médicale et psychologie du soin en 58 notions. Paris : Dunod ; 2012. p. 372.

17. Haute Autorité de santé (HAS). Annoncer une mauvaise nouvelle [Internet]. 2008. Disponible en ligne sur https://www.hassante.fr/portail/jcms/c_698028/fr/annoncer-une-mauvaise-nouvelle.