Examen clinique et sémiologie Macleod

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Nous vous présentons un extrait du chapitre 4 : Système cardiovasculaire : Système artériel périphérique.

Chapitre 4 : Système cardiovasculaire. Nicholas L. Mills, Alan G. Japp et Jennifer Robson

détail du sommaire

4. Système cardiovasculaire

Le coeur 2

1. Anatomie et physiologie 42 2. Anamnèse 42 A. Symptômes fréquents 42 B. Antécédents 47 C. Traitements habituels 48 D. Antécédents familiaux 48 E. Mode de vie 48 3. Examen physique 48 A. Examen général 48 B. Pulsations artérielles 49 C. Pression artérielle 53 D. Pression veineuse jugulaire et pulsations jugulaires 54 E. Précordium 56 4. Interprétation des résultats 64 5. Explorations complémentaires 64 A. Bilans biologiques 64

Système artériel périphérique 67

1. Anatomie et physiologie 67 2. Anamnèse 67 A. Symptômes fréquents 67 B. Antécédents 71 C. Traitements habituels 71 D. Antécédents familiaux 71 E. Mode de vie 71 3. Examen physique 71 4. Explorations complémentaires 73

Système veineux périphérique 73

1. Anatomie et physiologie 73 2. Anamnèse 74 A. Symptômes fréquents 74 B. Antécédents 76 3. Examen physique 76 4. Explorations complémentaires 76 5. ECOS exemple 1 : une douleur thoracique 77 6. ECOS exemple 2 : examen cardiaque 77 7. Séquence d'examen intégré du système cardiovasculaire 78

2. Anamnèse

A. Symptômes fréquents

■ Douleur des membres inférieurs

Ischémie asymptomatique

Environ 20 % des personnes de moins de 60 ans dans les pays développés ont une maladie artérielle périphérique (MAP), mais seulement un quart sont symptomatiques. La pathologie sous-jacente est habituellement l'athérosclérose affectant les vaisseaux de grands et de moyens calibres. _{A lire aussi : l'actualité des référentiels des Collèges} S’ouvre dans une nouvelle fenêtre _{avec de nombreux extraits des ouvrages et les dates prévisionnelles des nouveautés et nouvelles éditions}

Une ischémie des membres inférieurs hémodynamiquement significative se définit par un index de pression systolique (IPS ; rapport de la pression artérielle à la cheville par rapport à la pression humérale) inférieur à 0,9 au repos (voir plus loin). La plupart de ces patients sont asymptomatiques, soit parce qu'ils choisissent de limiter leur périmètre de marche, soit parce que leur tolérance à l'effort est limitée par d'autres comorbidités. Bien qu'asymptomatiques, ces patients ont une athérosclérose étendue les exposant à un risque élevé d'événements cardiovasculaires majeurs, et doivent être traités de façon optimale afin de réduire leur risque de mortalité. En outre, les MAP peuvent affecter la prise en charge d'autres pathologies médicales ou chirurgicales. Par exemple, la capacité de cicatrisation peut être diminuée aux membres inférieurs. Les MAP touchent les membres inférieurs huit fois plus souvent que les membres supérieurs. Cela est en partie dû au fait que l'athérosclérose affecte plus fréquemment les membres inférieurs, mais aussi parce que la circulation artérielle collatérale des membres inférieurs est moins bien développée en raison de la masse musculaire plus importante. La classification de Leriche et Fontaine décrit la progression des symptômes observés au fur et à mesure de l'aggravation de l'envahissement athéromateux et de la diminution de la perfusion artérielle périphérique (encadré 4.22).

Encadré 4.22 Classification de Leriche et Fontaine pour les ischémies des membres inférieurs

Claudication intermittente

La claudication intermittente est une douleur des membres inférieurs apparaissant à la marche en raison d'une perfusion artérielle insuffisante. Il s'agit du symptôme le plus fréquent observé au cours des MAP. Les patients décrivent une douleur à type de crampes ou de sensation d'oppression se manifestant après une distance relativement constante ; la distance est souvent plus courte en montée, dans le froid ou après un repas. La douleur disparaît complètement après quelques minutes de repos, mais revient ensuite à la marche. La distance de claudication est la distance que le patient est capable de parcourir avant que la douleur ne survienne. Le périmètre de marche est la distance totale que le patient est capable de parcourir avant que la douleur ne l'oblige à s'arrêter.

La douleur est ressentie dans les principaux groupes musculaires et sa localisation dépend du niveau d'atteinte de chaque artère. Les muscles du mollet sont les plus fréquemment touchés du fait de l'atteinte artérielle fémoropoplitée, alors qu'une douleur de la cuisse évoque une atteinte de la fémorale commune ou une sténose aorto-iliaque. Les hommes ayant une artériopathie oblitérante bilatérale touchant les iliaques communes ou les iliaques internes peuvent développer un syndrome de Leriche impliquant une claudication des fesses et un dysfonctionnement érectile.

La claudication ne menace pas, en elle-même, l'intégrité du membre inférieur touché, mais elle est le témoin d'une maladie athéromateuse étendue. Un traitement médical optimal et un programme de rééducation adapté permettront une amélioration des symptômes dans 50 % des cas, une stabilisation dans 30 % des cas et une détérioration dans seulement 20 % des cas. Il est important de distinguer une claudication liée à une insuffisance artérielle des autres causes de douleur des membres inférieurs qui comprennent l'arthrose, les claudications neurogène et veineuse (encadré 4.23).

Encadré 4.23 Caractéristiques cliniques des claudications artérielle, neurogène et veineuse

Toute décision d'intervention invasive est uniquement fondée sur la nécessité de soulager le patient, sachant qu'une petite fraction uniquement des patients évolue vers une ischémie critique d'un membre. L'âge, la profession et les comorbidités du patient sont importants afin de déterminer le retentissement de la claudication sur son mode de vie. Un postier ne pouvant marcher que 200 mètres sera sévèrement touché, alors qu'une personne plus âgée n'ayant besoin que de traverser la rue pour aller faire ses courses sera peu affectée. Ainsi, bien que la distance absolue soit un élément important, il peut être utile de poser des questions spécifiques sur la façon dont les symptômes influent sur le mode de vie :

• Avez-vous pu marcher de l'arrêt de bus ou du parking jusqu'à l'hôpital sans vous arrêter ?

• Faites-vous vos courses vous-même ?

• Qu'êtes-vous incapable de faire du fait de la douleur ?

Douleur nocturne

Le patient va se coucher et s'endort, puis est réveillé 1 ou 2 heures plus tard par une douleur importante du pied, habituellement du cou-de-pied. La douleur est liée à une hypoperfusion périphérique résultant de la perte de l'effet bénéfique de la gravité au moment de s'allonger, ainsi que de la diminution de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et du débit cardiaque survenant durant le sommeil. Le patient sera souvent soulagé en laissant sa jambe pendante au bord du lit ou en se levant et en marchant dans la pièce. Cependant, la douleur réapparaîtra une fois dans son lit et les patients choisissent souvent de dormir sur une chaise. Il survient alors un oedème déclive des membres inférieurs, augmentant la pression dans les tissus interstitiels, aboutissant à long terme à une diminution supplémentaire de la perfusion tissulaire et une aggravation de la douleur.

Douleur de repos

La douleur de repos apparaît lorsque la perfusion sanguine est insuffisante à satisfaire les besoins métaboliques tissulaires, y compris au repos. L'ischémie critique est définie comme une douleur de repos (persistant plus de 2 semaines et nécessitant des antalgiques de palier 3) ou une perte de substance cutanée associée à une pression artérielle à la cheville < 50 mmHg ou une TcpO₂ au gros orteil (mesure de la pression partielle transcutanée d'oxygène) < 30 mmHg. Les douleurs de repos ou nocturnes sont un signe de sévérité, témoignant d'une atteinte multi-étagée des artères des membres inférieurs, et constituent un symptôme « drapeau rouge » justifiant l'avis d'un chirurgien vasculaire en urgence, au risque de voir survenir des complications sévères avec pertes tissulaires (gangrène, ulcères) et risque d'amputation. Chez le patient diabétique, il peut être difficile de différencier une douleur de repos d'une neuropathie, les deux s'aggravant la nuit. La douleur neuropathique ne se limite pas au pied, s'associe à des sensations de brûlures et des picotements, n'est pas soulagée par la déclivité et s'accompagne de dysesthésies (douleur ou sensation inconfortables parfois décrites comme des brûlures, picotements ou engourdissement). Beaucoup de patients souffrant d'une neuropathie ne supportent même pas la pression de la literie sur leurs pieds.

Pertes tissulaires (ulcère et/ou gangrène)

Les patients souffrant d'une MAP sévère des membres inférieurs ont une perfusion tissulaire inadaptée à leurs besoins métaboliques et développent des zones de pertes de substances tissulaires (gangrène) de l'extrémité des orteils, se propageant progressivement de façon proximale. En outre, certaines blessures anodines ne cicatrisent pas et aboutissent à l'apparition d'ulcères. Les pertes tissulaires progressent souvent rapidement et, en l'absence de revascularisation, conduisent à une amputation et/ou au décès.

Ischémie aiguë des membres inférieurs

Les signes cliniques classiques d'ischémie aiguë des membres inférieurs son résumés ci-dessous (encadré 4.24). La paralysie (incapacité à bouger les orteils/doigts) et les paresthésies (perte de la sensibilité fine du dos de la main ou de l'avant-pied) sont les plus importants et indiquent une ischémie sévère touchant les fonctions nerveuses et musculaires. Une sensibilité musculaire est un signe de gravité indiquant un risque d'infarctus musculaire imminent. En l'absence de revascularisation dans les heures suivant ce type de symptômes, le membre inférieur touché présentera généralement des séquelles irréversibles.

Encadré 4.24 Signes d'ischémie aiguë de membre

• Pâleur

• Absence de pouls

• Froideur extrême

• Paresthésies

• Douleur (aggravée à la pression musculaire)

• Paralysie

Il est important d'envisager les étiologies les plus probables :

• thrombo-emboliques : provenant habituellement de l'oreillette gauche dans le cadre d'une fibrillation auriculaire ou d'un infarctus du myocarde. Il n'y a généralement pas d'antécédent de claudication ;

• thrombose in situ : occlusion thrombotique d'un segment déjà sténosé d'une artère athéromateuse (encadré 4.25). Dans cette situation, le patient est susceptible d'avoir des antécédents de claudication.

Encadré 4.25 Ischémie aiguë de membre : embolie versus thrombose in situ

Syndrome des loges

La pression de perfusion d'un muscle est la différence entre la pression artérielle moyenne et la pression dans la loge musculaire dans lequel il se trouve. Un syndrome des loges survient lorsqu'une augmentation de la pression dans une loge musculaire compromet la perfusion musculaire et la viabilité du muscle et des nerfs. Le mollet est très fréquemment touché, en particulier dans des contextes de traumatismes des membres inférieurs (fracture tibiale) ou de lésions de reperfusion après le traitement d'une ischémie aiguë des membres inférieurs. Un échec au diagnostic ou au traitement d'un syndrome des loges peut aboutir à une amputation. Le symptôme clé est une douleur intense souvent non soulagée par des antalgiques de palier 3 et exacerbée par la mobilisation active ou passive.

Il est important de rappeler que les pouls périphériques sont habituellement présents car les artères principales cheminent en dehors des loges musculaires et ne sont donc pas touchées par l'augmentation de pression dans les loges. Des appareils de prise de pression spécifiques permettent la mesure de la pression dans la loge.

■ Douleur abdominale

Ischémie mésentérique

Du fait de la circulation collatérale riche de l'abdomen, il faut habituellement que deux des trois artères viscérales majeures (tronc coeliaque, artères mésentériques inférieure et supérieure) soient sévèrement sténosées ou occluses avant que ne surviennent des symptômes et des signes d'insuffisance artérielle mésentérique chronique. Une douleur abdominale sévère apparaît classiquement 10 à 15 minutes après le repas. Le patient devient inquiet à l'idée de s'alimenter et va présenter systématiquement une perte de poids. Une diarrhée peut être présente et le caractère non spécifique des symptômes peut retarder le diagnostic ; le patient aura souvent eu de multiples explorations, y compris par laparotomie, avant que le diagnostic ne soit posé. L'ischémie mésentérique aiguë est une urgence chirurgicale. Elle est le plus fréquemment en lien avec une embolie d'origine cardiaque ou une thrombose in situ d'une plaque d'athérosclérose préexistante d'un des vaisseaux mésentériques. Elle est souvent difficile à diagnostiquer à son stade précoce du fait de la disproportion entre la sévérité de la douleur abdominale initiale présentée par le patient et la pauvreté des autres signes abdominaux. Une présentation avec une douleur abdominale intense, une diarrhée sanglante, des signes de choc ou une acidose métabolique profonde témoigne d'un infarctus intestinal responsable d'un taux de mortalité élevé. Rarement, un infarctus ou une ischémie rénale peut être responsable d'une douleur paralombaire associée à une hématurie micro- ou macroscopique. Tout patient présentant une suspicion d'ischémie viscérale devrait bénéficier d'un angioscanner en urgence.

Anévrisme de l'aorte abdominale

■ Ischémie digitale Orteils bleus

Le syndrome des orteils bleus (blue toes syndrome) est généralement en lien avec un mécanisme d'athéro-embolisme d'un AAA ou d'une autre source alternative d'embolie (anévrisme poplité, plaque athéromateuse, etc.). Des décolorations bleuâtres irrégulières apparaissent sur les orteils et l'avant-pied d'un seul ou des deux pieds. Les pouls pédieux sont habituellement présents. Bien que relativement peu pathogène, ce symptôme doit être pris au sérieux comme étant un signe précurseur d'un phénomène embolique majeur qui pourrait entraîner une ischémie aiguë d'un membre voire une amputation.

Acrosyndromes

Le phénomène de Raynaud peut être primitif (maladie de Raynaud) et provoqué par un vasospasme idiopathique des artères digitales, ou secondaire à d'autres pathologies (syndrome de Raynaud) comme les connectivites, les syndromes d'hyperviscosité, la consommation de certaines drogues ou de certains médicaments, ou l'utilisation d'outils mécaniques vibrants. Bien que cette pathologie évolue spontanément favorablement pour la majorité des patients, une petite minorité présente de véritables ulcérations. Les patients de plus de 40 ans présentant un phénomène de Raynaud unilatéral doivent être explorés à la recherche d'une MAP, en particulier en cas de facteurs de risque cardiovasculaires comme un diabète ou un tabagisme.

■ Accident vasculaire cérébral

L'accident vasculaire cérébral (AVC), qui correspond à un déficit neurologique localisé de cause vasculaire, est abordé au chapitre 7 (« Accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire »)

B. Antécédents

Le patient a-t-il des antécédents connus de maladie artérielle périphérique ? Interrogez-le sur des explorations, opérations ou procédures vasculaires précédentes. A-t-il des antécédents d'autres pathologies athéromateuses comme une coronaropathie ou une maladie cérébrovasculaire ? Interrogez-le sur ses facteurs de risque cardiovasculaires comme l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et le diabète. Existe-t-il d'autres comorbidités (cardiopathie ou maladie pulmonaire sévère) pouvant fortement aggraver le risque d'une potentielle intervention voire la rendre futile ?

C. Traitements habituels

Listez tous les traitements utilisés en prévention secondaire et questionnez le patient sur son observance : antiagrégants plaquettaires, hypolipémiants, antihypertenseurs et antidiabétiques Les patients seront susceptibles de prendre des traitements vasoactifs, bien que leur efficacité reste discutable (naftidrofuryl, cilostazol par exemple). Questionnez le patient sur une prise d'antihypertenseurs ou d'autres traitements à visée cardiaque qui, par leurs effets hypotenseurs ou inotropes négatifs, peuvent aggraver les symptômes de douleur de repos.

D. Antécédents familiaux

Renseignez-vous sur les antécédents familiaux de coronaropathie prématurée ou d'autre maladie vasculaire (voir plus haut). Il existe une association familiale forte pour les AAA ; donc, le cas échéant, une histoire familiale devrait être recherchée.

E. Mode de vie

Évaluez la consommation tabagique (voir chap. 2, « Tabagisme »). Demandez-lui sa profession et ses activités habituelles. Quel est le retentissement des symptômes sur sa qualité de vie ou son emploi ?

3. Examen physique

Suivez la séquence décrite pour le coeur, à la recherche de signes d'anémie ou de cyanose, d'insuffisance cardiaque et de signes directs ou indirects de MAP. L'encadré 4.26 liste certains des signes directs ou indirects de maladie des artères périphériques.

Réalisez un examen détaillé des pouls artériels.

Encadré 4.26 Signes cliniques évocateurs de maladie vasculaire

Étapes de l'examen

Procédez méthodiquement, en débutant par les mains, en utilisant les principes habituels d'inspection, de palpation et d'auscultation pour chaque zone. Membres supérieurs

• Recherchez les pouls radiaux et huméraux (voir fig. 4.7).

• Mesurez la pression artérielle aux deux bras (voir fig. 4.12).

Cou

• Recherchez les pouls carotidiens (voir fig. 4.7).

Abdomen

• Inspectez en vous positionnant sur le côté à la recherche d'une pulsatilité évidente.

• Palpez l'aorte abdominale. La bifurcation aortique est au niveau de l'ombilic ; recherchez un AAA palpable dans le cadran épigastrique. Si vous sentez effectivement un anévrisme, essayez d'évaluer sa taille approximative en plaçant les doigts sur chacun de ses côtés.

• Chez des patients minces, une aorte tortueuse mais de diamètre normal peut être palpable ; cependant, un anévrisme aura tendance à être expansif plutôt que simplement pulsatile. Une masse pulsatile en dessous de l'ombilic suggère la présence d'un anévrisme iliaque.

Par la position de l'aorte dans le fond de la cavité abdominale, l'examen clinique reste peu fiable pour la recherche d'un AAA. En cas de doute, réalisez une échographie de l'aorte afin de confirmer ou d'infirmer votre hypothèse.

Membres inférieurs

• Inspectez et cherchez au niveau des jambes et des pieds des modifications liées à une ischémie comme une modification de température et de coloration (voir encadré 4.23), l'absence de pilosité, une peau fine et une fragilité unguéale.

• Notez la position, les limites, la profondeur et la couleur des ulcères.

• Regardez précisément entre les orteils et sur les talons à la recherche de signes d'ischémie (site d'escarre le plus fréquent).

Pouls fémoral

Pouls pédieux

• Sentez-le entre le 1^eret le 2^e métatarse en latéralité du tendon du long extenseur de l'hallux, en utilisant le bout de vos doigts (index, majeur, auriculaire) (fig. 4.35D).

La présence des pouls aux pieds n'exclut pas complètement l'existence d'une MAP significative des membres inférieurs, bien qu'ils soient, la plupart du temps, diminués ou absents. Si l'histoire est évocatrice mais que les pouls sont présents, demandez au patient de marcher sur un tapis roulant jusqu'à ce que la douleur apparaisse ; en cas de MAP avec diminution du flux sanguin, les pouls disparaîtront et l'index de pression systolique diminuera (voir ci-dessous).

■ Test de l'angle de Buerger

Étapes de l'examen

• Installez le patient allongé sur le dos et placez-vous au pied du lit. Levez les pieds du patient et soutenez les jambes à 45° en position horizontale durant 2 à 3 minutes.

• Observez une pâleur associée à une vidange et un aspect en gouttière des veines superficielles.

• Demandez au patient de s'asseoir et de laisser ses jambes pendre au bord du lit.

• Observez une hyperémie réactionnelle apparaissant en position déclive due à l'accumulation de métabolites vasoactifs ; le test sera positif en cas de disparition de la pâleur et d'apparition d'une rougeur diffuse.

■ Index de pression systolique (IPS)

Rechercher l'état des pouls peut être peu fiable chez certains patients souffrant d'obésité ou d'oedèmes. Réalisez des mesures répétées de l'index de pression systolique chez tous les patients pour lesquels la recherche des pouls des membres inférieurs est rendue difficile ou en cas de suspicion de MAP.

Le ratio entre les plus hautes pressions artérielles mesurées à la cheville et à l'artère humérale est l'IPS. Normalement, l'IPS est supérieur à 1 chez un patient allongé. Un IPS inférieur à 0,9 serait compatible avec une claudication intermittente et une valeur inférieure à 0,4 indiquerait une ischémie critique du membre examiné. Les patients avec une ischémie critique de la jambe (douleur de repos, perte tissulaire) ont typiquement une pression artérielle à la cheville inférieure à 50 mmHg, et un test de l'angle de Buerger positif.

Les patients ayant une artérite des membres inférieurs, en particulier ceux avec un diabète, ont souvent des artères crurales calcifiées incompressibles donnant des résultats de pression artérielle au pied et d'IPS faussement rassurants. La mesure de la TcpO₂ peut être plus précise chez ces patients et peut être mesurée en utilisant un appareil spécifique positionné au bout du gros orteil.

Étapes de l'examen

• Utilisez un appareil Doppler portatif et un tensiomètre.

• Tenez la sonde sur l'artère tibiale postérieure à un angle de 45°.

• Gonflez le brassard autour de la cheville.

• aotez la pression à laquelle le signal Doppler disparaît. Elle vous désigne la pression artérielle systolique à la cheville.

• Répétez la manoeuvre en plaçant la sonde en position au niveau du pouls pédieux.

• Mesurez la pression artérielle humérale aux deux bras en tenant la sonde Doppler au-dessus de l'artère humérale au coude ou de l'artère radiale au poignet.

4. Explorations complémentaires

L'utilisation d'autres moyens d'explorations doit être décidée avec pour objectif d'apporter le maximum d'informations au moindre risque pour le patient et un coût raisonnable. L'échographie Doppler est souvent le premier type d'examen choisi en cas d'atteinte unilatérale, alors qu'une atteinte bilatérale pourra être explorée par un angioscanner ou une angio-IRM (encadré 4.27).

Encadré 4.27 Explorations au cours d'une maladie artérielle périphérique

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Macleod's Examen clinique et sémiologie, de J Alastair Innes, Anna R Dover et Karen Fairhurst. © 2019, Elsevier Masson SAS.

Vidéos d’examens cliniques Cet ouvrage vous offre également un accès à 25 vidéos d’examens cliniques décrits dans le livre et réalisés par des cliniciens. Ces vidéos permettent d’approfondir la connaissance de ces examens et les attitudes à adopter au chevet du patient.

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Auteurs : .J.Alastair Innes, Anna Dover, Karen Fairhurst, Matthieu Ponsoye

détail auteurs

Coordonné parJ Alastair Innes BSc PhD FRCP(Ed) Consultant Physician Respiratory Unit, Western General Hospital, Edinburgh ; Honorary Reader in Respiratory Medicine, University of Edinburgh, Royaume-UniAnna R Dover PhD FRCP(Ed) Consultant in Diabetes, Endocrinology and General Medicine, Edinburgh Centre for Endocrinology and Diabetes, Royal Infirmary of Edinburgh ; Honorary Clinical Senior Lecturer, University of Edinburgh, Royaume-UniKaren Fairhurst PhD FRCGP General Practitioner, Mackenzie Medical Centre, Edinburgh ; Clinical Senior Lecturer, Centre for Population Health Sciences, University of Edinburgh, Royaume-UniTraduit de la 14^e édition originale par :Matthieu Ponsoye Praticien, service de Médecine interne, Hôpital Foch de Suresnes Illustrations par Robert Britton et Ethan Danielson