La simulation en santé - Le débriefing clés en mains

Introduction au débriefing

A l'occasion de la sortie de l'ouvrage La simulation en santé - Le débriefing clés en mains S’ouvre dans une nouvelle fenêtre le 6 février 2019, nous vous proposons de lire les 10 premières pages du chapitre 1.

Chapitre 1 Introduction au débriefing

• Définition du débriefing

• Place du débriefing dans l’apprentissage

• Briefer avant de débriefer

• But du débriefing : que faut-il débriefer

• Qui, quand et où ?

• Débriefeur et co-débriefeur

• Différents modèles et structures de débriefing

• Différentes approches de débriefing et stratégies de communication

RÉSUMÉ DU CHAPITRE

Le débriefing est un aspect crucial de la pédagogie fondée sur la simulation dans le champ médical. Ce chapitre entend clarifier ce qu’est réellement un débriefing et pourquoi il s’agit d’un élément si important du processus d’apprentissage pour toutes les personnes impliquées, que ce soit les participants, les observateurs ou les facilitateurs. Il met également l’accent sur la phase de briefing, qui pose les fondations pour un débriefing réussi, afin que les apprenants comprennent à la fois l’approche choisie, ce que l’on attendra d’eux pendant cette étape, ainsi que son but. Les nombreux autres éléments essentiels concernant les aspects pratiques du débriefing – quoi, qui, quand, où et comment effectuer un débriefing ? – sont étudiés individuellement afin de donner des conseils clairs en se fondant sur des références pertinentes. Dans ce chapitre, une attention particulière est portée sur la description précise des approches pédagogiques les plus courantes d’analyse de performance (feedback direct, Plus/Delta, revue après action, débriefing structuré…), afin que la plus appropriée puisse être choisie en fonction de divers paramètres comme les objectifs pédagogiques visés, le niveau d’expertise des participants et le temps disponible.

Définition du débriefing

Processus de discussion post-événementielle

Le débriefing peut être vu comme une réflexion facilitée fondée sur un événement pédagogique expérientiel [1]. Plus précisément, le débriefing est une « analyse post-événementielle », aussi généralement défi nie comme une technique de conversation « centrée sur l’apprenant, non offensante, dans le but d’aider un professionnel ou une équipe à améliorer sa performance par une pratique réflexive » [2] . Nous devons souligner que l’attention sur l’apprenant peut dépendre du type d’activité débriefé, du type d’apprenant et de leur culture, et du but réel du débriefing. Il est toujours satisfaisant de s’engager avec des participants dans une phase de débriefing à la suite d’une simulation ou d’une activité pédagogique indépendamment de la modalité choisie [3] : ainsi, on leur montre le fait qu’ils n’ont pas forcément besoin d’avoir de l’expérience et, dans le même temps, le but est de leur en faire gagner en réalisant cette activité au travers d’un processus de réflexion guidé directement ou indirectement. La notion de guidance directe ou indirecte peut être défi nie comme dépendante de la mise en place ou non du processus par une tierce personne ou de l’appui ou non des apprenants sur un modèle ou une structure donnée pour un autodébriefing, un autofeedback ou un feedback par les pairs. Selon l’approche de débriefing choisie, le processus peut aider à faire apparaître des modèles conceptuels erronés auxquels certains raisonnements cognitifs et certaines attitudes peuvent être attribués. Ces derniers peuvent alors être corrigés ou optimisés afin d’améliorer de futures performances.

Facilitation ou guidance

Le processus de débriefing le plus courant implique « la participation active des apprenants, guidés par un facilitateur ou un instructeur dont le but premier est d’identifier et de combler les déficits de connaissances et de compétences » [4]. Le niveau de facilitation ou le degré d’implication de l’éducateur ou du formateur dépend d’une série de facteurs qui seront traités principalement dans le chapitre 2 (voir Quelles techniques d’investigation utiliser pendant la phase d’analyse ?). Les événements cliniques réels peuvent aussi bien constituer une base de débriefing qu’un épisode planifié de pédagogie expérientielle, bien que les circonstances, l’organisation de l’environnement et les implications peuvent avoir un impact très différent sur la dynamique et l’ouverture de la discussion qui s’ensuit, mais ce n’est pas le sujet de ce livre.

Dyade débriefeur–apprenant

Le débriefing est un exercice de communication potentiellement très efficace et utile dont le but est l’amélioration de la performance [5]. Il reste principalement un processus de communication asymétrique entre un facilitateur et un apprenant, où l’un est souvent vu comme celui qui sait et l’autre celui qui apprend.

C’est pourquoi la qualité et le type d’interaction entre le facilitateur et les participants au moment du débriefing sont des éléments décisifs pour que le processus d’apprentissage puisse se dérouler efficacement. Il y a une corrélation entre les compétences du débriefeur vues par l’apprenant et la qualité perçue de l’expérience en simulation [6]. Le débriefing est une tâche complexe, pleine de nuances psychologiques et pédagogiques qui sont trop souvent sous-estimées et peuvent potentiellement nuire gravement à son impact pédagogique.

Débriefing et apprentissage

Il est dit que le débriefing est une partie essentielle du processus d’apprentissage par simulation qui ne doit jamais être oubliée [7] ou même que la « simulation est un prétexte pour le débriefing » [8, 9]. La simulation ne doit donc jamais exister sans une forme de débriefing ! D’autres tenants du débriefing déclarent qu’« une simulation sans un débriefing adéquat est inefficace et même contraire à l’éthique » [10] . Selon Dieckmann et al. [11], « le débriefing après un scénario est important pour optimiser l’apprentissage et rendre possible le changement à un niveau individuel et systématique, modifiant pour le mieux chez chacun les attitudes, les perceptions, les comportements, les actions et les capacités techniques, l’organisation, les stratégies, les procédures et les mécanismes opérationnels ». De plus, « sans un processus de réflexion post-événementielle, ce que les participants ont appris est grandement laissé au hasard, ce qui peut amener à une perte de chance pour un approfondissement pédagogique, rendant la simulation moins efficace » [12]. Au minimum, une forme de feedback doit être donnée aux apprenants comme c’est souvent le cas avec les modèles procéduraux informatisés ou en réalité virtuelle avec les jeux sérieux communément appelés serious games [13, 14].

Vocabulaire employé

Il est important de définir certains des termes qui vont être régulièrement utilisés dans ce livre afin de prévenir toute ambiguïté. Le tableau 1.1 récapitule les divers types d’individus avec un rôle proéminent et visible tels les apprenants, les membres de l’équipe pédagogique et les autres personnes impliquées dans le déroulement d’un scénario.

Tableau 1.1. Vocabulaire désignant les fonctions des personnes participant à une séance de simulation.

Apprenant

Nous nous référons aux « apprenants » pour désigner les observateurs et les participants au scénario impliqués dans le débriefing. Dans certaines circonstances, des apprenants sont parfois impliqués dans un scénario en tant qu’aidants avec un rôle spécifique. Les individus qui sont ou ont été associés à un scénario de simulation en particulier et de façon autonome sont appelés « participants » quelle que soit l’étape de la session de simulation.

Éducateur

D’autres termes seront régulièrement employés dans ce livre en opposition aux apprenants, comme « l’équipe pédagogique » dans ses divers rôles d’accompagnateur pédagogique. Selon nous, « éducateur » est le terme le plus général pour désigner un individu dont le rôle principal est le développement d’un autre individu tout en prenant en considération les besoins et préférences des apprenants.

Nous utiliserons parfois « formateur » comme synonyme.

Instructeur

Puis, vient « l’instructeur » qui choisit généralement une approche éducative moins centrée sur l’apprenant et qui est principalement impliqué dans des activités de simulation fondées sur les capacités médicotechniques.

Superviseur

Le superviseur est un membre de l’équipe pédagogique qui n’est pas impliqué directement dans le déroulement du scénario ou le débriefing, mais qui fait en sorte que tout se passe bien pendant les différentes phases du processus pédagogique de simulation.

Observateur

L’observateur peut être un membre de l’équipe pédagogique qui a pour fonction d’observer la performance des participants pendant un scénario. Son rôle peut être aussi de noter sur une check-list ou une échelle d’évaluation des points correspondant à la performance des participants. Dans ce cas, il devient un évaluateur.

En cas de ressources humaines réduites, cet observateur-évaluateur est la personne qui réalise le débriefing en fonction de ses observations. L’observateur peut aussi être un apprenant ne prenant pas part à un scénario mais qui a l’opportunité, par moyen visuel direct ou par le biais d’un système audiovisuel de retransmission en direct, de regarder d’autres apprenants prendre part à un scénario ou une autre forme d’activité éducationnelle.

Facilitateur

Une autre désignation courante en simulation pour une personne de l’équipe pédagogique est le terme de « facilitateur ». Cette désignation souligne le contexte d’apprentissage aux apprenants afin que la personne portant ce titre ne soit pas vue comme un instructeur de compétences, mais plutôt comme un activateur d’apprentissage. Dans ce sens, le « débriefeur » est un « facilitateur de débriefing » pour atténuer toute perception potentielle de forme d’autorité.

Aidant

Nous utilisons le mot « aidant » pour désigner soit des personnes appartenant à l’équipe pédagogique, soit des apprenants (qui sont plus expérimentés que les participants et n’interviennent pas en qualité d’apprenants pour la simulation présente), soit des acteurs, dont le rôle est d’aider les participants pendant le déroulement d’un scénario. Ils peuvent soit avoir le rôle d’un professionnel de santé novice ou expérimenté, soit d’une autre profession telle que les services de l’ordre public qui peuvent avoir des interactions avec le domaine médical.

Les aidants peuvent aussi jouer le rôle de membres de la famille ou de simples passants portant secours ou ayant été témoins d’un accident. Certains auteurs dénomment également ces aidants comme facilitateurs (facilitators) – mais cela est ambigu – ou confédérés (confederates ) , ce qui nous paraît difficile à traduire

par « complice » car cela apporterait une connotation négative, même si les aidants connaissent le scénario. Un autre terme qui est utilisé, à l’exclusion de la personne qui joue le rôle du patient, est celui de « participant simulé » [15].

Exceptionnellement, un aidant peut avoir un rôle de « freinateur » quand le participant à la simulation est un expert. Mais l’objectif est toujours d’augmenter la performance, sans mettre en échec l’apprenant comme dans tout scénario de simulation quel que soit le niveau des apprenants (voir encadré ci-dessous).

Attention

Pas de mise en échec de l’apprenant

La simulation est une méthode pédagogique où il ne faut pas mettre en échec l’apprenant. Même si l’on apprend de ses erreurs, l’apprenant n’apprend que s’il se trouve juste à la limite et un peu en dehors de sa zone de confort et non complètement submergé. Il s’agit d’un constructivisme qui se fonde sur des acquis pour progresser.

C’est la raison pour laquelle des aidants ont toujours un rôle d’aide afin que le scénario puisse se dérouler dans le sens où les objectifs pédagogiques vont pouvoir être testés. Vraiment exceptionnellement, on peut attribuer à l’aidant un rôle de freinateur quand le participant ciblé est un expert et qu’il est très difficile de trouver comment le mettre en dehors de sa zone de confort tellement il est dans son domaine de prédilection.

Acteurs

Les acteurs sont des personnes auxquelles un rôle est attribué dans le scénario et qui peuvent jouer soit un patient simulé ou standardisé, soit les proches de ce patient. Les acteurs reçoivent une formation spécifique pour jouer ce rôle et sont généralement guidés dans chaque scénario par un script guidant de façon spécifique leur rôle, comportement et dialogue afin de mettre en jeu les objectifs pédagogiques choisis [16].

Opérateurs

Les opérateurs sont parfois des membres un peu en arrière-plan de l’équipe pédagogique bien que leur rôle puisse être primordial au bon déroulement du scénario. Ils ont rarement un rôle direct dans le débriefing car leur contribution principale est de contrôler le simulateur de patient (comme la voix et les paramètres physiologiques), le système audiovisuel et la préparation de l’environnement où la simulation prend place [17]. Ils ont un rôle très complémentaire de celui des facilitateurs [18].

Utilisation de ce livre

Les lecteurs trouveront éventuellement d’autres applications contextuelles au débriefing, toutefois ce livre se concentrera sur le débriefing dans un contexte pédagogique, suivant des sessions de simulations mentales ou complètes après des scénarios, plutôt qu’après des sessions d’entraînement purement orientées sur l’acquisition de compétences techniques ou des éléments de prise en charge en pratique clinique réelle concernant le travail d’équipe ou le patient.

Place du débriefing dans l’apprentissage

Débriefing comme résolution du conflit sociocognitif

Dans un processus pédagogique pour adultes, le débriefing doit avoir une place de choix car il aide les personnes à réfléchir sur leurs actions et leurs raisonnements. Il a le potentiel de les aider à se développer et à s’améliorer en tant que professionnels, quel que soit leur domaine de prédilection. Cela est dû au fait que l’apprenant adulte a déjà de l’expérience et a déjà intégré des habitudes (bonnes comme mauvaises). Approfondir la réflexion avec l’aide d’un facilitateur en fait généralement un processus plus facile, favorisant d’avantage l’apprentissage plutôt que d’attendre que cela ne se produise de manière autonome. La réflexion est une considération consciente des implications et du sens des actions comparées à des schémas mentaux et hypothèses préexistants (conflit sociocognitif). Une réflexion guidée permet théoriquement les meilleures opportunités d’apprentissage [19] pour les « participants » et les autres apprenants, y compris le(s) facilitateur(s).

Donner du sens à l’expérience pédagogique par le débriefing

Bien que ce ne soit pas toujours conforme à cette description, Gardner [8] place le débriefing dans l’apprentissage de cette façon : « Le débriefing est un pilier dans le processus d’apprentissage. » En tant que processus analytique post-événementiel, le débriefing est une discussion et l’analyse d’une expérience, évaluant et intégrant les leçons apprises dans la conscience et le savoir de chacun. Le débriefing offre l’opportunité d’explorer et de donner du sens à ce qui s’est passé pendant un événement ou une expérience, en revenant sur ce qui s’est bien passé et en identifiant ce qui aurait pu être fait pour changer, améliorer et faire mieux la fois suivante. Parfois, des épisodes de débriefing peuvent avoir lieu pendant l’événement (cela signifie très peu de temps après le début du scénario de simulation) comme présenté dans le chapitre 3 (voir Faut-il utiliser des temps morts pour débriefer pendant le scénario ?).

Importance du débriefing en simulation pour la pratique clinique

De nombreuses études et revues de la littérature donnent des preuves scientifiques démontrant que le débriefing améliore les performances dans la pédagogie fondée sur la simulation [5, 20-25] et favorise le respect des recommandations en pratique clinique [26]. Le débriefing est le tout premier élément de simulation haute-fidélité en médecine permettant un apprentissage efficace [26] et est considéré comme une partie essentielle de la simulation [27]. Toute cette littérature met véritablement en lumière le débriefing en tant qu’étape obligatoire après chaque expérience de simulation. Il est également écrit dans les recommandations de bonne pratique pour une meilleure utilisation de la simulation : « Toute expérience d’apprentissage basée sur la simulation doit inclure une session planifiée de débriefing, visant à développer une pensée réflexive. » [19]

Briefer avant de débriefer

Raisons du briefing

Sous-évaluation de l’importance du briefing

Une emphase importante est habituellement placée sur la phase de débriefing, où une grande partie de l’apprentissage prend place [25]. Par conséquent, le fait que les participants aient besoin d’une forme de briefing avant d’entamer la partie la plus attirante qu’est la phase de simulation proprement dite (qui précède le débriefing) est souvent sous-évalué. Ceci, combiné à la sous-estimation qu’un briefing comme un débriefing nécessitent d’être préparés par les facilitateurs, peut déboucher sur une expérience d’apprentissage suboptimale pour les participants.

Définition du briefing

Le briefing, dans le contexte de la pédagogie médicale par simulation, peut être défini comme une période durant laquelle des informations, concernant un événement (ou une tâche) et le contexte dans lequel il a lieu, sont transmises à quelqu’un dans le but de permettre une meilleure compréhension de ce qui sera attendu durant la simulation. Il met le décor en place et, par conséquent, doit être correctement planifié [28]. Le briefing peut être décrit comme un processus en trois parties.

Présentation générale du briefing

Le briefing comporte trois parties [29], que nous appelons « les 3 S » pour simplifier (simulation, simulateur, scénario) :

■ la première partie du briefing se concentre sur l’expérience pédagogique globale (la simulation suivie par le débriefing). Cette partie peut également être appelée la phase de « pré-briefing » ;

■ la deuxième partie est la phase de présentation de l’environnement, des équipements et du simulateur ;

■ la troisième partie est le briefing du scénario où les rôles des membres de l’équipe pédagogique en tant que facilitateurs, ceux des aidants ou des acteurs sont présentés.

Les deux premières parties du briefing sont généralement dénommées « briefing de session de simulation » ou période de « pré-briefing avec présentation du matériel » afin d’aider les participants à comprendre comment l’apprentissage et le raisonnement vont prendre place, comment il sera rendu possible, afin qu’ils ne se sentent pas irréversiblement piégés puisqu’ils sauront qu’ils participent à une expérience pédagogique dans laquelle le patient n’est pas réel mais simulé, dans un contexte et des circonstances qui changent probablement de leur routine quotidienne. Là sont les éléments préparatoires clés pour s’assurer que les apprenants sont prêts pour la phase de débriefing [30].

Intégration du briefing dans le déroulement d’une séance de simulation

Les étapes d’une session de simulation sont présentées sur la figure 1.1. Elle montre, en particulier, la succession possible de scénarios avec les phases de briefing et débriefing correspondantes et la conclusion de la session (qui sera abordée dans le chapitre 2). Elle illustre aussi le fait que les apprenants ont besoin d’être informés qu’ils sont « physiquement » séparés entre participants et observateurs pendant les scénarios, moyennant quoi certains restent généralement dans une salle de classe avec une retransmission audio et vidéo en direct du lieu de la simulation pendant que les autres prennent part au scénario.

Figure 1.1. Déroulement général d’une session de simulation.Source : Denis Oriot et Guillaume Alinier.

Première partie du briefing = la pédagogie par simulation

Généralités

Cette première partie traite de la pédagogie par simulation et de ses règles en même temps qu’elle recueille l’expérience des apprenants dans ce domaine ainsi que leurs craintes éventuelles. Il convient d’informer aussi les participants sur le déroulement de la séance de simulation (briefing – simulation du scénario – débriefing ; voir encadré ci-après), la thématique d’apprentissage abordée durant la session, en mettant en place les règles de fonctionnement de base, les comportements attendus et la confidentialité de ce qui est vécu.

Focus

Présentation du déroulement d’une séance de simulation pour novices

Un formateur faisait le briefing d’une séance de simulation à deux étudiants en soins infirmiers de première année, pour qui c’était leur première expérience en simulation. Il leur présente le déroulement de la séance avec le briefing, le scénario et leur dit qu’après il y aura un débriefing. Un des étudiants pose alors naïvement la question suivante : « Et nous, est-ce que l’on peut assister au débriefing ? »

Il est donc important de préciser explicitement aux apprenants novices quelle est leur participation à ces différentes phases de la séance. Un novice ne sait pas ce qu’il ne sait pas.

La « thématique » ne veut pas dire les objectifs pédagogiques de la séance de simulation. Ces derniers ne doivent pas être révélés aux apprenants sous peine de perdre le sens pédagogique de la session.

Dans certaines situations de simulation réalisées sur une base régulière, la thématique peut ne pas être donnée aux apprenants, il s’agit alors plus d’un on-line training que d’une séance spécifiquement dédiée à une problématique particulière.

Règles de fonctionnement

Confidentialité

L’une des règles clés de l’expérience en simulation est la confidentialité. Tout le monde doit être en accord avec le fait que le contenu des scénarios et les actions des participants, bonnes ou mauvaises, ne doivent être évoqués que pendant le temps de la session [31]. Révéler des informations concernant les événements clés du scénario pendant le briefing gâcherait en partie les opportunités d’apprentissage car les participants n’auraient plus besoin de faire preuve de raisonnement critique ni de travail d’équipe, ce que l’on attendrait d’eux en situation réelle [16]. Il peut exister des circonstances exceptionnelles où cette règle de la confidentialité peut être annulée (voir chapitre 3 , Que faire si je sens que je ne peux pas garder la confidentialité sur ce qui s’est passé ?).

Respect mutuel

D’autres règles connexes très importantes portent sur le respect mutuel entre et au sein des participants et avec les facilitateurs pendant les scénarios et les débriefings. Le(s) facilitateur(s) doit(doivent) informer les participants de quelle manière ils peuvent s’impliquer dans le débriefing de façon respectueuse et non offensante lorsqu’ils s’adressent à leurs pairs, et il(s) doit(doivent) également indiquer qui y participera parmi les apprenants et les facilitateurs. Il en découle une neutralité vis-à-vis du fait politique ou religieux.

Apprentissage par l’erreur

Rappeler aux participants la thématique générale de l’apprentissage, en opposition aux objectifs détaillés du scénario, met l’accent sur l’apprentissage par l’expérience lors de la session de simulation pendant laquelle il est presque attendu que les participants fassent des erreurs, ne sachant pas réellement ce qui se passera pendant le scénario. Leur préciser que l’apprentissage se fait par les erreurs, que tout le monde fait des erreurs, que le formateur fait lui-même des erreurs, et que c’est la principale façon d’apprendre pour le cerveau humain. Insister aussi sur le fait que le centre de simulation est le lieu où l’on peut faire des erreurs sans crainte de conséquences néfastes pour le patient. La simulation offre un environnement contrôlé unique pour une pratique réflexive où les erreurs sont permises, et ce point doit être souligné auprès des apprenants.

La simulation en santé – Le débriefing clés en mains © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteurs

Denis Oriot est pédiatre au CHU de Poitiers, professeur de pédiatrie et responsable pédagogique de la simulation à la faculté de médecine de Poitiers. Guillaume Alinier est directeur de recherche au Hamad Medical Corporation Ambulance Service à Doha, Qatar, et professeur de simulation en santé à l’université de Hertfordshire, Hatfield, Royaume-Uni. Je découvre l'ensemble des articles en études de médecine S’ouvre dans une nouvelle fenêtre