Méningites et méningo-encéphalites de l'adulte

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Méningites et méningo-encéphalites de l'adulte

UE 6 / ITEM 148

Objectifs pédagogiques – Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant. – Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningo-encéphalite. – Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalite, d'abcès cérébraux. – Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières. – Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningo-encéphalite. – Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien. – Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne. – Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.

■ Méningites bactériennes

1. Introduction

• Méningite : – inflammation des méninges et des espaces sous-arachnoïdiens (recrutement local de cellules de l'immunité associé à un exsudat protéique) ; – méningites purulentes versus méningites à liquide cérébrospinal (LCS) clair.

• LCS « normal » : – normotendu ; – eau de roche ; – < 5 éléments/mm³; – stérile ; – glycorachie > 50 % glycémie veineuse ; – protéinorachie < 0,4 g/l ; – lactatorachie < 3,2 mM.

• Physiopathologie : – bactériémie : la plus fréquente ; – inoculation directe : postopératoire de neurochirurgie, traumatisme crânien ; – infection de contiguïté (ORL).

• Épidémiologie : 4 à 6/100 000/an chez l'adulte : – 15–24 ans : méningocoque 90 % ; – > 25 ans : pneumocoque 75 % ; – > 65 ans : Listeria monocytogenes 10–15 %.

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2. Diagnostic

2.1. Clinique

• Syndrome méningé fébrile : – céphalées ; – raideur méningée ; – phonophotophobie ; – nausées-vomissements. À noter, les signes de Kernig et Brudzinski ont de faibles sensibilité et spécificité.

• Rechercher des signes extraneurologiques (purpura, infections ORL…).

2.2. Paraclinique

• Ponction lombaire (PL) +++ : en premier lieu sauf contre-indications*.

• Hémocultures.

• L'imagerie n'est pas indiquée avant la PL dans les formes méningées pures.

*Contre-indications à la PL :

• non neurologiques : – instabilité hémodynamique ou respiratoire non contrôlée, – troubles de l'hémostase connus, – prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu'il soit, – saignements spontanés évoquant une CIVD, – infection cutanée étendue au site de ponction;

• neurologiques : – signes cliniques pouvant témoigner d'un processus expansif intracérébral: signes de localisation dont : déficit moteur ; déficit sensitif d'un hémicorps à la piqûre ; hémianopsie latérale homonyme ; syndrome cérébelleux, crises épileptiques focales et récentes, – signes d'engagement cérébral: trouble de la vigilance et un ou plus des éléments suivants : mydriase fixée uni- ou bilatérale, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration,

• crises convulsives persistantes.

3. Étiologies

• Purulentes (LCS trouble, hypertendu, cellularité importante majoritairement PNN, glycorachie abaissée, protéinorachie > 1 g/l, lactatorachie > 3,2 mM).

• Liquide clair (parfois panaché) : virus ++, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, etc.

Tableau 46.1. Éléments d'orientation étiologique.

4. Thérapeutique

• Antibiothérapie probabiliste en urgence, conditionne le pronostic (après hémocultures et si possible après PL) : – céfotaxime (300 mg/kg/j IVL en 4 injections)/ceftriaxone (100 mg/kg/j) à doses méningées; – si suspicion de listériose : ajouter amoxicilline + gentamicine.

• Corticothérapie : dexaméthasone (10 mg × 4/j IVL) avant ou en même temps que l'antibiothérapie si la PL montre un liquide trouble macroscopiquement, à poursuivre 4 jours uniquement si

   S. pneumoniae ou N. meningitidis.

• Traitement symptomatique : prise en charge du sepsis, des défaillances d'organes et neuroprotection.

5. Surveillance

• Imagerie cérébrale systématique si troubles de la conscience (encéphalopathie, coma).

• Contrôle par PL non obligatoire sauf si germe atypique ou mauvaise évolution à 48–72 h.

• Paramètres vitaux, état neurologique ++ et hémodynamique.

6. Pièges à éviter

• Purpura fulminans (méningococcémie ++) : atteinte méningée au second plan, PL souvent non réalisée (troubles de l'hémostase/instabilité hémodynamique). C3G IV/IM le plus rapidement possible (ex. : ceftriaxone [Rocéphine^®] 1 g).

• À la phase initiale, la cytorachie peut être normale (< 5 cellules/mm³).

■ Méningo-encéphalites à liquide clair

1. Introduction

• Méningo-encéphalite, association : – d'une méningite ; – et d'au moins une manifestation clinique suggérant une atteinte inflammatoire du parenchyme cérébral.

• Atteinte encéphalitique : – réactions locales immunologiques post-infectieuses : démyélinisation périveineuse différée, substance blanche ; – ou atteinte directe des neurones ou cellules gliales par l'agent infectieux : substance grise.

2. Diagnostic

• Clinique : – syndrome méningé fébrile ; – + atteinte du SNC :

   

  trouble de conscience, convulsions, déficit neurologique central.

• Paraclinique : – imagerie avant la PL +++ : IRM cérébrale, plus sensible à la phase précoce ; – LCS :

  • normotendu,

  • pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire,

  • normoglycorachie ou hypoglycorachie selon les étiologies,

  • hyperprotéinorachie modérée,

  • lactatorachie < 3,2 mM,

  • PCR virales (entérovirus, herpès virus) et bactériennes ± PCR multiplex type ARN 16S.

3. Étiologies

• Herpétique : – à évoquer devant toute confusion/trouble du comportement fébrile +++ ; – 2 pics d'incidence : < 20 ans et 60–70 ans ; – 90 % HSV-1 chez l'immunocompétent ; – syndrome grippal précédant les signes neurologiques à type de troubles du comportement, hallucinations, etc. – à l'imagerie, atteinte temporale, uni- ou bilatérale asymétrique, avec nécrose hémorragique ++ ; – diagnostic par PCR, à répéter à J3 si première négative.

• Autres virus : VZV, rougeole, EBV, adénovirus, virus exotiques (West Nile…).

• Bactéries : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, Mycobacterium tuberculosis, etc.

• Post-infectieuses : encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM), après une infection banale d'allure virale ou une vaccination.

• Auto-immunes : ex. : méningo-encéphalites à anticorps anti-NMDAR associées aux tumeurs de l'ovaire, etc.

• Fongiques : cryptococcose, toxoplasmose.

4. Thérapeutique

• Traitement anti-infectieux :

  – amoxicilline (200 mg/kg/j en 4 perfusions) ; – + aciclovir IV 10 mg/kg/8 h IVL en attendant résultats des PCR HSV (jusqu'au résultat de la 2^ePL à J3) ; – à débuter avant l'imagerie, après les hémocultures.

• Symptomatique : prise en charge du sepsis, des défaillances d'organes et neuroprotection.

5. Surveillance

• Neurologique/hémodynamique.

6. Piège à éviter

• Attendre le résultat de la PCR HSV pour débuter l'aciclovir si suspicion de méningo-encéphalite herpétique.

QI 1 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - les hémocultures doivent être réalisées avant l'introduction des antibiotiques dans le cas d'un purpura fulminans ❒B - les personnes âgées sont plus à risque de contracter une méningite listérienne ❒C - une crise convulsive fébrile chez l'adulte indique la réalisation d'une PL avant l'imagerie ❒D - une lactatorachie à 4,6 mM oriente fortement vers une origine bactérienne ❒E - l'évolution clinique est suffisante dans la majorité des cas pour évaluer l'efficacité du traitement

Réponses

QI 1 B D E – Il existe un cas où la réalisation d'hémocultures ne doit pas retarder l'injection d'antibiotique, c'est celui du purpura fulminans. Un épisode comitial contre-indique formellement la réalisation d'une ponction lombaire avant celle d'une imagerie.

QI 2 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - une méningite à pneumocoque doit faire rechercher une brèche ostéoméningée ❒B - l'antibiothérapie probabiliste de référence des méningites à liquide purulent repose sur les C3G injectables ❒C - un cocci Gram + en amas au direct évoque une infection à pneumocoque ❒D - l'absence de pléïocytose à la phase initiale est possible même dans les méningites bactériennes ❒E - l'atteinte des paires crâniennes est très fréquente dans les atteintes listériennes

Réponses

QI 2 A B D – Le pneumocoque est un cocci Gram + en chaînettes, en amas il fait évoquer un staphylocoque. La rhomboencéphalite est la description classique des méningites listériennes mais en réalité l'atteinte d'une des paires crâniennes ne concerne que moins de 25 % des cas.

QI 3 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - l'apparition récente d'hallucinations dans un contexte fébrile doit faire évoquer en premier lieu une méningo-encéphalite à VZV ❒B - les hémocultures sont positives dans deux tiers des cas de méningites bactériennes ❒C - le traitement par aciclovir IV doit être adapté à la fonction rénale ❒D - la présence de 12 leucocytes/mm3 dans le LCS est normale ❒E - l'atteinte temporale bilatérale asymétrique à l'IRM est typique de la méningo-encéphalite herpétique

Réponses

QI 3 B C E – Les hallucinations doivent faire évoquer, tout comme les troubles du comportement, en premier lieu une méningo-encéphalite herpétique qui est la plus fréquente. Un LCS « normal » ne contient pas de cellules (< 5 éléments/mm³). Une faible pléïocytose fait évoquer en premier lieu une atteinte virale.

QI 4 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - un purpura fulminans peut être causé par le pneumocoque ❒B - une encéphalite limbique doit être évoquée devant l'apparition récente de mouvements anormaux chez une femme jeune ❒C - une thrombopénie à 8 G/l contre-indique la ponction lombaire ❒D - la déxaméthasone doit être poursuivie chez l'adulte uniquement pour les méningites à pneumocoque et méningocoque ❒E - l'intubation orotrachéale est nécessaire devant un score de Glasgow à 7

Réponses

QI 4 A B C D E

QI 5 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - l'hypoglycorachie est quasiment constante dans les atteintes tuberculeuses ❒B - les signes de Kernig et Brudzinski sont sensibles ❒C - l'amoxicilline a une bonne pénétration méningée et peut être utilisée à doses standards ❒D - l'HSV-2 est responsable majoritairement des méningo-encéphalites herpétiques ❒E - une histoire récente d'érythème migrans doit faire évoquer une infection à Bartonella henselae

Réponses

QI 5 A – Les signes de Kernig et Brudzinski sont classiques mais en réalité rarement présents. L'amoxicilline ne présente pas aux doses habituelles une bonne pénétration méningée, elle doit être utilisée à des doses supérieures. C'est l'HSV-1 qui est responsable de la majorité des méningoencéphalites herpétiques, à hauteur de 90 %. L'érythème migrans est pathognomonique de l'infection à Borrelia bugdorferi (maladie de Lyme).

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Auteurs

Ouvrage rédigé sous l'égide du Collège des enseignants de médecine intensive – réanimation (CEMIR). Coordination Bruno GARCIA, interne DESC réanimation, CHU, Lille. Romaric LARCHER, chef de clinique-assistant, CHU, Montpellier. Julien POISSY, professeur des universités-praticien hospitalier, pôle de médecine intensive-réanimation, CHU et faculté de médecine de Lille Nicolas LEROLLE, professeur des universités-praticien hospitalier, service de médecine intensive-réanimation et médecine hyperbare, CHU et faculté de santé de l'université d'Angers.