Etudiants IFSI, infirmiers, savez-vous identifier une anémie ?

Le Guide infirmier des urgences S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, pratique et exhaustif, est organisé en 8 parties.  :

1. Protection des soignants

2. Accueil et évaluation du patient

3. Organisation des urgences en cas d'afflux de victimes

4. Urgences médicales

5. Urgences traumatiques

6. Urgences médico-légales, médico-psychologiques et psychiatriques

7. Pharmacologie de l'urgence

8. Scores et échelles.

En plus de la fiche 26 COronaVIrus Disease (COVID-19), le cororavirus est présent tout au long de l'ouvrage dans la protection des soignants (Fiche 1 Habillage et déshabillage pour les soins chez un patient suspect ou confirmé Covid-19),  l'organisation des urgences, les urgences médicales (fiche  46 Ventilation invasive par exemple).Nous vous proposons de découvrir la fiche 52 Anémie de la partie 4 Urgences médicales.

Anémie

Pauline Rolland, Ismaël HssainObjectifs

• Repérer un patient porteur d'une anémie.

• Apprécier les signes de gravité d’une anémie aiguë.

• Anticiper les transfusions sanguines

Définitions et physiopathologie

L’anémie se définit par une diminution de la concentration d’hémoglobine(Hb) dans le sang, l’hémoglobine étant la protéine contenue dans les globules rouges qui transporte l’oxygène.On parle d’anémie quand l’Hb est :

• Inférieure à 12 g/dL chez la femme ;

• Inférieure à 13 g/dL chez l’homme.

La classification des anémies peut se faire de deux manières :

• En séparant les anémies aiguës (d’installation rapide) des anémies chroniques (installation progressive) ;

• En distinguant les anémies centrales (défaut de production) des anémies périphériques (raccourcissement de la durée de vie des globules rouges).

Une anémie périphérique qui se prolonge peut devenir centrale, de même qu’une anémie chronique peut avoir des aggravations aiguës. Les classifications ne sont donc pas exclusives les unes des autres.

L’anémie chronique est mieux tolérée que l’anémie aiguë. Ce point est particulièrement pris en compte pour les décisions de traitement et d’orientation. L’anémie s’interprète en prenant en compte les éléments de la numération formule sanguine (NFS) (tableau 52.1).

Tableau  52.1. Valeurs limites de la normalité.

a. Les globules rouges sont aussi appelés indifféremment hématies ou érythrocytes. Leur durée de vie normale est de 120 jours.

Il faut ajouter à ce tableau :

• les

   

  réticulocytes

  , qui sont la forme jeune des hématies et qui attestent de la capacité ou non de la moelle à régénérer des globules rouges ;

• l'aspect des hématies elles-mêmes (drépanocytose, par exemple).

On distingue plusieurs origines :

• anémie d'origine centrale

   

  : anémie par défaut de fabrication des globules rouges. Les réticulocytes sont bas (< 5 % des hématies ou < 150 × 10

  ⁹

  /L). Elle est dite arégénérative ;

• anémie d'origine périphérique

  : au tout début d'un saignement même massif, il n'y a pas d'anémie. La concentration de l'Hb reste normale (puisqu'il y a une réduction parallèle du volume plasmatique total). En cas de saignement, c'est la dilution qui fait baisser l'Hb. L'organisme réagit en sécrétant du plasma, ce qui dilue le sang : c'est à ce moment-là que l'Hb baisse. Une surveillance biologique rapprochée de la concentration d'Hb est nécessaire.

Le risque est d'être faussement rassuré au début d'un saignement massif. Le diagnostic clinique et la  surveillance clinique sont plus importants que le taux initial d'Hb. C'est un piège classique, par exemple dans le cas des traumatismes graves ou des GEU rompues.

Bilan IDE et actions immédiates

Bilan AVPU et bilan ABC primaire (voir fiche 10)

Le patient n'est pas « critique », l'anémie est bien tolérée

• A : maintenir la perméabilité des voies aériennes.

• B : supplémenter en oxygène.

• C : assurer un abord vasculaire de qualité.

Penser à anticiper les prélèvements biologiques, notamment un dosage du taux d'hémoglobine, groupage  × 2, RAI, et une éventuelle transfusion.

• Antalgie IV.

• Réaliser un HemoCue.

• Réaliser un ECG.

Le patient est « critique » et présente des signes de choc hypovolémique (voir fiche 48)

• Installer le patient en SAUV.

• A : maintenir la perméabilité des voies aériennes.

• B : supplémenter en oxygène.

• C : assurer un abord vasculaire de qualité (2 × g14)

• Réaliser un HemoCue.

• Administrer solutés de remplissage en attendant la transfusion de culots globulaires.

Si l'état du patient le permet, lui faire signer le formulaire d'information sur le Creutzfeldt-Jakob, la contamination par les hépatites B et C et le VIH. Il est impératif d'obtenir son accord pour administrer la transfusion. S'il refuse, et seulement en cas d'urgence vitale, faire appel au procureur de la République.

• Assurer une surveillance continue des paramètres vitaux.

• Si saignement actif, tout mettre en œuvre pour l'arrêter : compression, méchage, lavage, administration de vitamine K, de facteurs de la coagulation, de plasma.

Se poser la question du rapport bénéfice/risque d'une transfusion. Certains critères complémentaires sont à prendre en compte pour la décision du traitement ou de l'orientation : âge du patient, état général, antécédents médicaux, cause de l'anémie.

Bilan secondaire OPQRST-SAMPLER (voir fiche 10) (tableaux 52.2 et 52.3)

Examens paracliniques étiologiques

• Scanner pour rechercher l'origine du saignement.

• Fibroscopie gastrique si cirrhose connue ou prise d'anti-inflammatoires.

• Échographie pelvienne pour rechercher une grossesse extra-utérine.

• Autres : selon le contexte clinique.

Faire les β-hCG chez toute femme ou jeune fille anémiée en âge de procréer.

Hypothèses diagnostiques (tableau 52.4)

Tableau 52.4. Anémie : hypothèses diagnostiques

Anémie d’origine centrale

• Maladies de la moelle osseuse

• Déficit prolongé en fer, en vitamine B12 ou en acide folique

• Chimiothérapies

• Traitements antiviraux

• Insuffisance rénale chronique

• Pathologie thyroïdienne

Anémie d’origine périphérique

• Hémolyse : raccourcissement de la durée de vie des globules rouges par destruction dans l’organisme

• Drépanocytose, thalassémie, syndrome hémolytique et urémique, etc.

• Hémorragies internes

  • Fracture du foie, de la rate, du rein, hémopéritoine, hématome rétropéritonéal, hématome de la paroi abdominale, qui peuvent être spontanés ou post-traumatiques

  • Hémothorax

  • Grossesse extra-utérine (avec ou sans métrorragie)

  • Anévrisme fissuré, rompu ou dissection d’un gros vaisseau (aorte)

  • Fracture du fémur

• Hémorragies externes

  • Épistaxis sévère

  • Hémorragie digestive

  • Hématurie prolongée

  • Métrorragie

  • Plaie importante du cuir chevelu (scalp)

  • Plaie artérielle ou veineuse

  • Fracture du fémur

  • Autres fractures avec atteinte vasculaire

Orientation

• Si l’anémie est bien tolérée et paraît chronique :

  • après l’évaluation aux urgences, la suite du bilan et l’initialisation du traitement peuvent se programmer hors des urgences;

  • un bilan biologique minimum est à prévoir : NFS pour contrôler l’évolution de l’anémie et, si l’étiologie n’était pas connue, on ajoute au moins les réticulocytes, fer, ferritine, folates, B12, avec un suivi par le médecin traitant ou toute autre structure médicale adaptée ;

  • d’autres examens pourront être envisagés, notamment : fibroscopie digestive ou examen gynécologique ;

  • expliquer au patient la marche à suivre ; compléter l’information avec l’entourage si nécessaire.

• Si l’état du patient nécessite une hospitalisation en urgence :

  • signes de choc ou état clinique instable : SAUV ;

  • état clinique stable, mais surveillance et/ou recherche de l’étiologie en hospitalisation immédiate nécessaires : service de médecine ou de spécialité selon l’orientation ;

  • Hémorragie interne (y compris GEU) ou externe nécessitant une intervention: bloc en urgence

Fiche 49 : « Hémorragie digestive haute » Fiche 57 : « Transfusion sanguine homologue en urgence (concentrés de globules rouges et concentrés plaquettaires) » Fiche 64 : « Malaise » Fiche 79 : « Grossesse extra-utérine » Vous venez de lire un extrait de l'ouvrage   Guide infirmier des urgences S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Guide infirmier des urgences coordonné par Ismaël Hssain, Isabelle Piedade, Raphaëlle Benveniste, Bernard Marc © 2021 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.

Les auteurs coordinateurs de la 3^e édition

Ismaël Hssain, Isabelle Piedade, Raphaëlle Benveniste, Bernard Marc

Information auteurs

Ismaël Hssain Médecin Urgentiste, Responsable médical des Urgences de la Clinique des Trois Frontières de Saint-Louis, médecin attaché au SAMU 68 SMUR Urgences, Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace.

Isabelle Piedade Cadre supérieur de santé Ingénieur Pédagogique, Centre de Formations Paramédicales de Niort.

Raphaëlle Benveniste Infirmière anesthésiste diplômée d'État, Cadre de santé, Institut de formation en soins infirmiers, Centre hospitalier intercommunal de Compiègne-Noyon

Raphaëlle Benveniste Infirmière anesthésiste diplômée d’État, Cadre de santé, Institut de formation en soins infirmiers, Centre hospitalier intercommunal de Compiègne-Noyon

Bernard Marc Chef de service des urgences médico-judiciaires, Grand Hôpital de l’Est Francilien (GHEF), site de Marne-la-Vallée (77)