F comme…Fils

F comme… Fils

Quel fil choisir ?

De fil en aiguille, la couture est essentielle en chirurgie. Les fils sont utilisés depuis toujours, mais c’est surtout à partir du xix e siècle, la chirurgie entrant dans l’ère moderne, qu’ils se sont développés. Au début, les fi ls étaient issus de produits naturels comme la soie, le lin, l’acier et le catgut (intestin dénaturé de mammifères). Aujourd’hui, ces matériaux ne sont peu ou plus employés pour différentes raisons :

• le fil de catgut, bien que résorbable, à la différence des autres fils, et malgré l’emploi du catgut chromé pour éviter les infections, n’est plus employé depuis la crise de la vache folle. Le catgut est interdit en France ;

• le lin, malgré ses qualités mécaniques, entraîne des réactions inflammatoires importantes et n’est plus utilisé ;

• la soie, souple et peu élastique, est à peu près abandonnée, car elle est fragile et casse facilement ;

• le fi l d’acier sert encore en orthopédie et pour les fermetures de sternotomie.

Actuellement, ce sont essentiellement des fi ls synthétiques avec des caractéristiques propres de résistance à la rupture, d’élasticité, de glisse et de tolérance qui sont utilisés. Par souci de simplification d’organisation dans un bloc opératoire et parce qu’il est nécessaire d’être habitué à leurs caractéristiques, il est important de se limiter à l’utilisation de quelques-uns et de bien les choisir en fonction de l’indication.

Les fils monobrins sont lisses et glissent bien ; ils sont rigides et élastiques avec, souvent, une déformation plastique avec mémoire de forme : à la traction, il se forme des petits tortillons gênants. Dès que les fils sont un peu gros, en raison de la rigidité, la tenue du nœud est mauvaise, obligeant à faire de nombreux nœuds. Ils ont l’avantage de pouvoir être beaucoup plus fins que les fils multi- ou pseudo-multibrins. Ils n’ont pas de capillarité. Les fils multibrins sont plus souples que les fils monobrins, mais du fait des tresses ou des torsades, ils n’ont pas une surface lisse et, donc, glissent moins bien. Ils ont une faible élasticité et une bonne résistance à la traction. La tenue du nœud est bonne. Ils entraînent une capillarité, c’est pour cette raison que ces fi ls sont à déconseiller pour toute suture de viscères creux. Les fils pseudo-monobrins , gainés, combinent les avantages des fi ls monobrins et multibrins : ils glissent bien, n’entraînent pas de capillarité, sont résistants à la traction. Ils sont souples, sans élasticité. Toutefois, ils sont plus gros que les monobrins et n’existent pas en fi ls très fins. Les fils non résorbables restent indéfiniment. En fait, des fils comme la soie disparaissent en plusieurs années. Lorsqu’ils sont utilisés pour la paroi, il n’est pas rare de voir des suppurations plus ou moins chroniques liées au fi ls qui finissent par ressortir. Elles peuvent survenir longtemps après la cicatrisation. C’est extrêmement désagréable pour le malade. La suppuration ne s’arrête que lorsque le fi l est enlevé, ce qui peut être fait en salle de pansement (en utilisant pince à épiler et crochet de dentellière pour attraper la boucle du fil et tirer dessus !) et parfois en salle d’opération. C’est pourquoi on utilise préférentiellement des fils résorbables pour les parois. Les fils résorbables sont plus chers que les fils non résorbables. Leur dissolution entraîne une diminution progressive du diamètre du fil et une perte de résistance. Elle se fait en quelques semaines et est variable en fonction de la nature du fils ( tableau 6.2 ).

Diamètre des fils

Le diamètre des fils est défini, dans la nomenclature américaine, par le nombre 0, « du plus gros au plus fin », et, dans la nomenclature européenne, en décimale de millimètre ( tableau 6.3 ).

En fait, on utilise plus souvent dans la pratique la dénomination américaine. Dans les cas de déhiscence d’une plaie, c’est rarement le fil qui rompt (sauf un fil résorbable trop fin), mais c’est plutôt un effet de cisaillement des tissus par le fil.

Ce risque est plus important si le fil est monobrin avec un petit diamètre et trop serré. Les fils fins ont peu de mémoire de forme et les nœuds tiennent mieux à l’inverse des fils plus gros. En fait, on a souvent tendance à surestimer la taille du fil à utiliser.

Présentation des fils

Les fils peuvent se présenter en bobine ou en aiguillée déjà montée avec une seule aiguille ou deux aiguilles à chaque bout. On parle alors de fil serti ou doublement serti. Les aiguilles sont serties directement sur le fil, ce qui augmente un peu le diamètre du fil. Les longueurs habituelles de fi ls sont de 45, 75 ou 90 cm. Toutes les informations sont écrites sur les emballages de fils, ainsi que les caractéristiques des aiguilles ( fig. 6.2 ).

Aiguilles

Taille de l’aiguille

La taille de l’aiguille, indiquée sur l’emballage, correspond à la longueur de l’arc décrit par l’aiguille, de sa pointe à la jonction avec le fil. La courbure de l’aiguille est indiquée par la proportion d’un cercle qu’elle représente (3/8, 1/2, 5/8 ; fig. 6.3 ). Les aiguilles de plus de 1/2 cercle sont difficiles à utiliser. Les aiguilles trop courtes ne permettent pas une pénétration régulière si la paroi est un peu épaisse. En fait, le plus souvent, on utilise l’aiguille 3/8 de cercle.

Forme de la pointe de l’aiguille

La pointe ronde est peu traumatisante et ne déchire pas les tissus, mais elle est plus difficile à faire pénétrer. Il faut appliquer plus de force et il y a donc un risque de tordre l’aiguille. C’est l’aiguille de choix pour tous les viscères. Les pointes triangulaires pénètrent plus facilement dans les tissus plus riches en collagène (tendon, ligne blanche, peau). Si le sommet du triangle de la section est orienté vers l’intérieur de la courbure de l’aiguille, on parle d’aiguille cutting . Le danger de ces aiguilles est de couper les tissus lors du passage et de diminuer la portion de tissu sur laquelle vient s’appuyer la suture, voire de sectionner complètement le tissu. On préfère utiliser des aiguilles dites reverse cutting avec une orientation du triangle formé par la section de l’aiguille vers l’extérieur. En fait, les aiguilles les plus efficaces sont avec une pointe biseautée sur trois plans ou en diamant et un corps rond : elles sont dites tapercutting ( tableau 6.4 ).

Comment je choisis mon fil ?

L’offre est, vous le constatez, abondante. Le choix du fil sera une conjonction de facteurs : les fils disponibles dans la structure où vous travaillez ; le type de tissu que vous suturez ; les conditions locales – plus le tissu est fragile, plus vous utiliserez des aiguilles fines et atraumatiques et plus le tissu est épais, plus il faut augmenter la taille du fil. La taille de l’aiguille est très importante car le passage de cette aiguille dans le tissu crée un traumatisme et, parfois, la fuite vient de ce point de passage (bile, suture vasculaire). En cas de suture artérielle, le fil non résorbable est de mise ; en cas de suture digestive ou biliaire, on utilise du fil résorbable. Le fil non résorbable peut être à bannir dans certains cas comme sur les voies biliaires ou urinaires, car il se forme à terme des calculs sur le fil. Il ne doit pas être utilisé en climat septique, car il deviendra un corps étranger infecté. La courbure de l’aiguille est choisie selon les habitudes du chirurgien, la plus utilisée est l’aiguille 3/8 de cercle, mais parfois l’aiguille 1/2 de cercle est plus adaptée (fermeture des orifices de trocarts). Le caractère tressé ou non du fil est également à adapter au geste. Tressé, le fil ne glisse pas bien, les nœuds tiennent bien mais le fil peut déchirer un tissu fragile comme le pancréas ou le foie. Enfin, si le type de fil est à adapter au tissu, le chirurgien doit également adapter ses gestes au fil : passage de l’aiguille, serrage du nœud et nombre de nœuds. En général, le chirurgien choisit une dizaine de fi ls différents qui seront adaptés à ses interventions, il s’y habituera, se les « appropriera » et, chose importante, les infirmiers de bloc également, ce qui permettra d’établir des règles automatiques qui simplifieront le travail de l’instrumentiste.

Denis Castaing Professeur émérite de l’université Paris-Saclay ; AP-HP, hôpital Paul-Brousse, Centre Hépato-Biliaire, Villejuif Laurence Chiche Professeur de l’université de Bordeaux ; service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU de Bordeaux

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