FICHES Parasitoses et mycoses

Vous allez découvrir la fiche 4 Aspergillose de l'ouvrage Fiches Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales - Les fiches ECNi et QI des Collèges S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, et vous exercer avec 10 questions isolées.

FICHE 4

Aspergillose UE 7/ITEM 187

Objectifs pédagogiques Item 187 – Fièvre chez un patient immunodéprimé – Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge. – Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique. – Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.

1. Agent pathogène, épidémiologie et physiopathologie

• Agent pathogène :

  Aspergillus

   

  sp. : – champignon cosmopolite de l'environnement (air, sol, surfaces, alimentation); –

  Aspergillus fumigatus

  est l'espèce impliquée dans plus de 80 % des infections : - mode de contamination principal : inhalation de spores ; les travaux favorisent la dissémination des spores aspergillaires, - plus rarement, contamination directe : plaies, brûlures, cornée…

• Pouvoir pathogène d'

  Aspergillus fumigatus

  : – petite taille des spores (pénétration dans les alvéoles pulmonaires); – thermotolérance; – tropisme vasculaire; – angio-invasion.

• Champignon opportuniste = lié à l'immunodépression.

• Facteurs d'hôtes : – facteurs généraux : - agranulocytose +++, - neutropénie primitive : granulomatose septique chronique, leucémies aiguës myéloïdes (LAM), - neutropénie secondaire : greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), - maladie du greffon contre l'hôte, - transplantation d'organes solides ; immunosuppresseurs (IS) ; corticoïdes; – facteurs locaux : perte d'intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux.

2. Clinique (fig. 4.1)

• Formes pulmonaires : – les plus fréquentes ; – symptomatologie : fièvre persistante (> 48 heures) sous antibiothérapie à large spectre, signes respiratoires.

• Localisations secondaires et/ou formes extrapulmonaires possibles (cerveau, sinus, peau, oeil, etc.) : bilan d'extension indispensable.

3. Diagnostic (fig. 4.1)

• Diagnostic radiologique : imagerie des formes pulmonaires, tomodensitométrie (TDM) thoracique si nodule(s), signe du halo (précoce), croissant gazeux (tardif).

• Diagnostic biologique : – sur sérum +++ : -

  dosage du galactomannane (GM)

  : antigène circulant de la paroi fongique, -

  recherche d'ADN

  d'

  Aspergillus

  par PCR ; – sur prélèvements respiratoires : - lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA), broncho-aspiration (BA), expectoration si fibroscopie impossible, - prélèvement pris en charge au laboratoire pour examen direct (ED), cultures mycologiques, dosage du galactomannane, recherche de l'ADN d'

  Aspergillus

   

  par PCR; – biopsie pulmonaire ou cutanée : recherche de filaments de type aspergillaire, septés, branchés à angle droit ; recherche d'angio-invasion; – autres prélèvements en fonction de la symptomatologie ou si forme atypique : autres biopsies, liquide cérébro-spinal (LCS), aspiration sinusienne…

4. Traitement curatif (fig. 4.1)

• instauration du traitement =

  urgence

  ;

• première ligne : antifongiques azolés, avec voriconazole ou isavuconazole;

• dosages plasmatiques des azolés pour efficacité thérapeutique et pour éventuelles interactions médicamenteuses (cytochrome P451);

• durée de traitement prolongée;

• aide éventuelle avec la restauration de l'immunité;

• surveillance : radiologique (TDM), dosages plasmatiques médicamenteux, effets secondaires des azolés;

• pronostic souvent mauvais malgré un traitement antifongique (ATF) adapté.

5. Prévention

Chez tout patient à risque :

• prophylaxie primaire (posaconazole);

• ou dépistage sérique prospectif : Ag GM 2 fois/semaine ± PCR ;

• chambre stérile filtration haute efficacité (flux stérile) pendant la période d'aplasie;

• prévention générale : contrôle de l'hygiène mycologique dans l'hôpital, surveillance accrue en cas de travaux,

• éducation des patients : masques, alimentation contrôlée, éviter les plantes, etc.;

• prophylaxie secondaire (posaconazole) pour les patients chez qui le risque persiste.

Prévention, diagnostic et traitement de l'aspergillose invasive

• Suspicion: chez un immunodéprimé, fièvre sous antibiotiques ± signes respiratoires.

• Imagerie: TDM thoracique : nodule ± signe du halo ± croissant gazeux.

• Mycologie: LBA (ED, culture, Ag GM et PCR cytologie), sérum (Ag GM ± PCR).

• Traitement: en première ligne, voriconazole ou isavuconazole;

• Prévention: – prophylaxie primaire (posaconazole) ou dépistage prospectif (Ag GM sériques); – prophylaxie secondaire (posaconazole).

Recommandations des sociétés savantes

• Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases : executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24 Suppl 1 : e1-e38. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(18)30051-X/fulltext S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

• Patterson TF, Thompson FR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis : 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016 ; 63(4) : e1-e60. https://academic.oup.com/cid/article/63/4/e1/2595039 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Questions isolées

QI 1 Parmi les affirmations suivantes concernant Aspergillus fumigatus, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ? A - il a une capacité à croître à 37 °C B - c'est un champignon filamenteux (moisissure) C - il est essentiellement pathogène pour le patient VIH D - le milieu de Sabouraud permet son isolement en culture E - c'est un champignon de l'environnement

Réponses

QI 1 A, B, D, E – A. Vrai. Aspergillus fumigatus est adapté pour croître à la température du corps humain. B. Vrai. A. fumigatus est un champignon de la division des Ascomycètes. C. Faux. A. fumigatus est essentiellement pathogène pour les patients neutropéniques. D. Vrai. Le milieu de Sabouraud permet la croissance de nombreux champignons, dont A. fumigatus. E. Vrai. A. fumigatus est un saprophyte se nourrissant des matières organiques en décomposition dans l'environnement.

QI 2 Parmi les affirmations suivantes concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ? A - elle est de bon pronostic si le patient reçoit un traitement antifongique B - un patient infecté est hautement contagieux et doit être placé en isolement respiratoire C - Aspergillus fumigatus est un champignon sensible au voriconazole D - le traitement de première intention de l'aspergillose invasive est le fluconazole E - le posaconazole peut être utilisé pour la prophylaxie de l'aspergillose invasive

Réponses

QI 2 C, E – A. Faux. La mortalité est de l'ordre de 40 % malgré un traitement adapté. B. Faux. L'aspergillose invasive n'est pas contagieuse. C. Vrai. A. fumigatus est sensible naturellement au voriconazole. Il existe des souches résistantes, mais qui restent rares en France. D. Faux. A. fumigatus n'est pas sensible au fluconazole (résistance naturelle). E. Vrai. A. fumigatus est sensible naturellement au posaconazole, recommandé dans la prophylaxie primaire et secondaire

QI 3 Parmi les facteurs suivants concernant les facteurs de risque d'aspergillose pulmonaire invasive, lequel (lesquels) est (sont) vrai(s) ? A - des antidiabétiques oraux B - une neutropénie profonde > à 10 jours C - des corticoïdes au long cours > à 1 mg/kg/j D - la pneumopathie à pneumocoque E - des corticoïdes inhalés pour le traitement de l'asthme

Réponses

QI 3 B, C – A. Faux. Les antidiabétiques oraux n'altèrent pas l'immunité innée. B. Vrai. Une neutropénie profonde prolongée entraîne une altération de l'immunité innée. C. Vrai. La prise de corticoïdes au long cours (> 1 mg/kg/j) entraîne une altération de l'immunité innée. D. Faux. Une pneumopathie à pneumocoque n'altère pas l'immunité innée. E. Faux. La prise de corticoïdes inhalés n'altère pas l'immunité innée (action locale).

QI 4 Parmi les affirmations suivantes concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ? A - elle est suspectée devant la persistance d'une fièvre chez un patient neutropénique sous antibiotiques à large spectre B - la prise d'antibiotiques à large spectre favorise sa survenue C - la présence de cathéters intravasculaires favorise sa survenue D - il est conseillé de retirer les cathéters intravasculaires en cas de suspicion E - elle a pour point de départ l'inhalation de spores aspergillaires présentes dans l'air

Réponses

QI 4 A, E – A. Vrai. La persistance de la fièvre ≥ 48 h sous antibiotiques doit faire suspecter une infection fongique dont l'aspergillose invasive. B. Faux. Le risque aspergillaire est consécutif à l'immunodépression. C. Faux. La présence de cathéters favorise les infections à levures du genre Candida. D. Faux. Le retrait des cathéters n'est pas recommandé dans les aspergilloses, mais pour les candidémies. E. Vrai. Les spores sont inhalées puis progressent dans les voies respiratoires grâce à leur petite taille.

QI 5 Concernant le diagnostic de l'aspergillose pulmonaire invasive, quelle(s) affirmation(s) parmi les suivantes est (sont) vraie(s) ? A - une tomodensitométrie thoracique est recommandée B - une radiographie de thorax normale permet de l'écarter C - une anomalie à l'échographie des structures médiastinales est évocatrice du diagnostic D - un prélèvement respiratoire pour culture mycologique est recommandé E - le dosage sérique du galactomannane est recommandé

Réponses

QI 5 A, D, E – A. Vrai. Le poumon est l'organe préférentiel de développement de l'aspergillose invasive et le scanner est l'imagerie recommandée pour la recherche d'images évocatrices. B. Faux. La sensibilité de la radiographie thoracique standard est insuffisante pour la détecter. C. Faux. Le développement aspergillaire se fait préférentiellement dans le parenchyme pulmonaire. D. Vrai. En cas de suspicion, il faut réaliser un prélèvement respiratoire afin de mettre en évidence le pathogène et d'étudier sa sensibilité aux antifongiques. E. Vrai. Le dosage de galactomannane sérique est un marqueur microbiologique de l'infection aspergillaire.

QI 6Concernant le diagnostic de l'aspergillose pulmonaire invasive, quelle(s) affirmation(s), parmi les suivantes, est (sont) vraie(s) ? A - le signe du halo est un signe radiologique précoce B - le signe du croissant gazeux est un signe radiologique précoce C - une imagerie typique met en évidence un syndrome interstitiel diffus et bilatéral D - il est possible d'observer des nodules au scanner E - un bilan d'extension est recommandé

Réponses

QI 6 A, D, E – A. Vrai. Le signe du halo apparaît entre J0 et J5 : extravasation vasculaire autour du nodule d'infarctus. B. Faux. Le signe du croissant gazeux apparaît plus tardivement, entre J10 et J20, et correspond à l'excavation du nodule. C. Faux. Une imagerie typique comporte généralement des images nodulaires ou micronodulaires entourées de verre dépoli (signe du halo). D. Vrai. Le scanner est l'examen de choix pour observer les nodules évocateurs. E. Vrai. Un bilan d'extension est nécessaire, avec notamment une imagerie des sinus (recherche de foyers secondaires) et de tout autre point d'appel.

QI 7 Parmi les affirmations suivantes concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ? A - le signe du halo est évocateur au scanner thoracique B - elle est prouvée en cas d'histopathologie positive dans un site stérile C - elle doit être qualifiée de « prouvée » avant de démarrer un traitement antifongique D - elle est plus rarement localisée à d'autres organes que le poumon E - c'est une maladie à déclaration obligatoire

Réponses

QI 7 A, B, D – A. Vrai. Le signe du halo est évocateur. B. Vrai. La présence de filaments mycéliens dans un tissu normalement stérile (ex. : biopsie pulmonaire ou cardiaque) permet d'affirmer une aspergillose invasive « prouvée ». C. Faux. Dès qu'une suspicion d'aspergillose est posée, un traitement antifongique doit être démarré. Le pronostic dépend de la mise en place d'un traitement adapté précoce. D. Vrai. Il existe des aspergilloses invasives extrapulmonaires (primitives ou secondaires) – cerveau, système digestif, coeur, etc. –, mais plus rarement qu'au niveau du poumon. E. Faux. L'aspergillose invasive n'est pas une maladie à déclaration obligatoire, mais un suivi épidémiologique des cas est réalisé au niveau des hôpitaux pour prévenir/gérer une éventuelle épidémie (ex. : période de travaux, problème d'aérocontamination, etc.).

QI 8 Concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, quelle(s) affirmation(s) parmi les suivantes est (sont) vraie(s) ? A - une toux productive est retrouvée B - les patients bénéficiant d'une greffe de CSH allogéniques sont à risque C - la fièvre est souvent présente D - une hypoxie sévère est présente E - la mortalité est proche de 50 % même avec un traitement antifongique bien conduit

Réponses

QI 8 B, C, E – A. Faux. La toux n'est pas un symptôme systématique et les patients neutropéniques ont rarement une toux productive (absence de pus). B. Vrai. Les patients allogreffés de CSH sont fortement à risque, car ils présentent, en post-greffe, un déficit quasi total des cellules de l'immunité (neutropénie profonde, agranulocytose ou aplasie). C. Vrai. Chez un patient à risque le premier signe évocateur est souvent une fièvre, persistante sous antibiotiques. D. Faux. On ne trouve généralement pas d'hypoxie sévère associée à ce tableau. E. Vrai. La mortalité est de l'ordre de 40 % malgré un traitement adapté.

QI 9 Concernant le diagnostic d'aspergillose invasive, quelle(s) affirmation(s) parmi les suivantes est (sont) vraie(s) ? A - il repose sur une combinaison d'arguments cliniques, radiologiques et mycologiques B - une fibroscopie pour prélever du liquide bronchiolo-alvéolaire est recommandée C - le diagnostic mycologique repose sur la réalisation d'une PCR sérique D - les images observées au scanner sont pathognomoniques E - le diagnostic mycologique repose sur une combinaison de tests et de marqueurs sériques

Réponses

QI 9 A, B, E – A. Vrai. Le diagnostic repose sur des arguments cliniques (fièvre, toux, dyspnée), radiologiques (images nodulaires au scanner) et mycologiques (culture de prélèvement respiratoire positive à Aspergillus sp., Aq GM, PCR, etc.). B. Vrai. En cas de suspicion, il est recommandé de réaliser un LBA et une BA (qui se fait par fibroscopie) pour rechercher le champignon (culture, antigènes galactomannanes, PCR). C. Faux. Le diagnostic mycologique repose principalement sur la mise en évidence du champignon en histologie et/ou en culture à partir de prélèvements respiratoires et/ou sur la présence d'antigène galactomannane positifs dans le LBA ou le sérum. La PCR sérique est un examen qui peut aider au diagnostic (faisceau d'arguments), mais elle n'est pas faite systématiquement. D. Faux. Il existe des images évocatrices au scanner (signe du halo, croissant gazeux, nodules et micronodules), mais elles peuvent également être retrouvées dans d'autres pathologies (en particulier infectieuses). E. Vrai. Le diagnostic mycologique repose sur une combinaison de marqueurs : mise en évidence du champignon à l'examen direct et en culture à partir de prélèvements respiratoires, présence d'antigènes GM positifs dans le LBA ou le sérum, PCR positive sur le LBA ou le sérum.

QI 10 Chez un patient suspect d'aspergillose invasive qui présente une imagerie évocatrice et des examens mycologiques négatifs, quelle sera votre attitude ? A - en absence de prophylaxie antifongique, démarrer un traitement antifongique empirique B - en absence de prophylaxie antifongique, démarrer un traitement antifongique spécifique C - en absence de prophylaxie antifongique, attendre un prélèvement positif avant de démarrer un traitement antifongique D - prévoir un bilan d'extension pour rechercher d'autres localisations et foyers secondaires E - rechercher un autre micro-organisme pouvant être responsable de l'infection

Réponses

QI 10 A, D, E – A. Vrai. Chez un patient à risque qui ne reçoit pas de prophylaxie antifongique et qui présente une image radiologique évocatrice, il est recommandé de démarrer un traitement antifongique empirique (amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j), même en l'absence de marqueurs mycologiques positifs. B. Faux. On démarrera un traitement antifongique spécifique si les marqueurs mycologiques sont positifs ou si le patient est déjà sous prophylaxie antifongique. C. Faux. Devant une suspicion clinique et/ou radiologique chez un patient à risque, il ne faut pas attendre avant de démarrer un traitement, même si les marqueurs mycologiques sont négatifs.

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Fiches Parasitoses et mycoses © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

auteurs : ANOFEL, Françoise Botterel, Danièle Maubon

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Sous l'égide de l'Association française des enseignants de parasitologie et mycologie (ANOFEL) Validé par la Société Française de Mycologie Médicale (SFMM) et la Société Française de Parasitologie (SFP)Coordonné par : Françoise Botterel, professeur des universités–praticien hospitalier, unité de parasitologie–mycologie, centre hospitalier universitaire Henri-Mondor – Créteil, université Paris Est Créteil.Danièle Maubon, maître de conférence des universités–praticien hospitalier, laboratoire de parasitologie–mycologie, centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes, TIMC-IMAG université Grenoble-Alpes.

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