FIV/ICSI : indications et résultats

FIV/ICSI : indications et résultats

Valérie Blanchet et Jacques de Mouzon

Indications

Poser une indication de FIV/ICSI doit répondre à un projet parental et la balance bénéfices attendus et risques prévisibles doit toujours rester présente à l'esprit. La prise en charge est initiée après avoir réalisé un bilan complet d'infertilité, et s'être assuré que l'âge et la réserve ovarienne sont compatibles avec une stimulation ovarienne pour FIV (voir chapitre 37).

À retenir

Principales indications de FIV/ICSI :a. pathologie tubaire; b. infertilité inexpliquée; c. endométriose; d. échecs d'induction simple de l'ovulation; e. échecs d'IIU; f. anomalies spermatiques modérées à sévères.

Résultats de la FIV en Europe et dans le monde

La pratique et les résultats de l'AMP sont collectés en Europe par le registre EIM (European IVF Monitoring) de l'ESHRE et, dans le monde, par l'ICMART (International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies). Les données présentées ici concernent les cycles réalisés en 2016 pour respecter l'homogénéité des sources. Il existe une grande variabilité selon les pays, la France ayant plutôt des résultats assez bas. En 2016, 78 pays dont 40 Européens ont participé à ces registres. Cela couvre à peu près toute l'Europe, toute l'Amérique, 4 pays d'Asie et 14 pays africains, soit environ 63–70 % de l'activité mondiale. Un pays important reste absent, la Chine. En 2016, le rapport a concerné 1882777 cycles. La France est au 5e rang en termes de nombre de cycles, après le Japon, les États-Unis, l'Espagne et la Russie. L'Europe réalise presque la moitié de l'activité mondiale (hors Chine). Le rapport mondial concerne 1038288 ponctions, 546754  transferts d'embryons congelés (TEC), 75726  DPI, 96730  dons d'ovocytes et 67354 annulations (très sous-reportées). Sur le plan des résultats, la France se situe au 10e rang le plus bas pour le taux de grossesses par ponction (4^e le plus bas en Europe), que ce soit pour la FIV classique ou pour l'ICSI, et au 3^e rang le plus bas pour le taux de grossesses des TEC. Cette situation est probablement en lien avec différents facteurs :

• variabilité des indicateurs utilisés selon les pays, avec différents numérateurs (grossesses biochimiques/cliniques, accouchements…) et dénominateurs (taux par ponction, par transfert, par cycle…);

• différentes qualités des registres ;

• différences de patientes.

Variabilité des indicateurs

Un exemple théorique a été réalisé ci-dessous (tableau 14.1), selon que le dénominateur est un cycle initié, une ponction ou un transfert, pour un centre qui aurait 30 % d'annulations, 80 % de transferts, 25 % de grossesses cliniques par ponction, un taux d'avortements biochimiques de 20 % et un taux d'avortements cliniques de 20 %. Selon la définition choisie pour exprimer les résultats, le taux de succès va passer de 14 % par cycle initié à 39,1 % de grossesses biochimiques par transfert. Tous les taux sont valides scientifiquement si les éléments sont bien précisés, mais, pour l'évaluation nationale ou internationale, les plus utilisés sont les taux de grossesses (et d'accouchements) par ponction (ou transfert d'embryon). Une autre problématique concerne le respect par les différents pays de la définition des grossesses : si certains déclarent les grossesses biochimiques (et non cliniques), les taux de grossesses vont être artificiellement plus élevés qu'attendu. Cela étant, il n'est pas retrouvé de relation entre le taux de grossesses et celui de fausses couches (r = 0,11; p = 0,33).

Qualité des registres

Une deuxième hypothèse concerne la qualité des registres. Par exemple, s'ils sont établis uniquement pour les centres volontaires, les centres participants pourraient être les meilleurs. La qualité des informations pourrait être différente aussi selon que les registres soient exhaustifs ou non, basés sur des données individuelles ou des résumés d'activité (tableau 14.2)

Différences de patients

Une troisième hypothèse concerne un processus de sélection des patients différents selon les pays. On pourrait poser l'hypothèse que les pays où le nombre de ponctions par habitant est le plus élevé pourraient prendre en charge des patientes moins infertiles. Pourtant, on ne retrouve pas de lien avec le nombre de ponctions par habitant (r = 0,16; p = 0,54), ni avec la proportion d'enfants nés après AMP. En revanche, les pays où la proportion d'inséminations intra-utérines, par rapport à l'ensemble des techniques d'AMP, est la plus élevée ont un taux de naissances par ponction (FIV/ICSI) plus faible que les autres (19,4 % versus 25,0 %; p < 0,001). De même, le taux de naissances par ponction est d'autant plus élevé que la proportion des femmes de plus de 40  ans est faible (r = −  0,53; p <0,01). D'autres éléments peuvent aussi jouer, comme le nombre d'embryons transférés, lié à un taux de grossesses plus élevé quand il augmente. Enfin, il reste à envisager l'impact potentiel du financement de l'AMP, qui peut conduire à un niveau d'investissement faible dans du matériel récent. Au total, les différences sont fortes entre les pays, comme elles sont fortes en France entre différents centres. L'origine de ces différences reste difficile à déterminer et nécessite des études complexes, faisant aussi intervenir les stratégies thérapeutiques, les aspects financiers et sociétaux.

Protocoles cliniques de Port-Royal pour la prise en charge de l'infertilité S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2023, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Les auteurs

V. Blanchet : sage-femme coordinatrice, service de gynécologie obstétrique II et médecine de la reproduction, hôpital Cochin-site Port-Royal, AP-HP, Paris J. de Mouzon : Épidémiologie, recherche et développement, Paris, France

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Bibliographie

European IVF-monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Wyns C, Bergh C, et al. ART in Europe, 2016 : results generated from European registries by ESHRE. Hum Reprod Open 2020;2020. hoaa032. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Hum Reprod 2017;32:1786–801.