Gériatrie

Évaluation de la dépendance

Philippe Chassagne

Activités de la vie quotidienne (ADL)

Objectifs

L'évaluation des activités de la vie quotidienne, ou Activities of Daily Living (ADL ou AVQ pour activité de la vie quotidienne), permet de savoir si une personne a besoin d'aide humaine dans les gestes de base de la vie quotidienne (alimentation, toilette, habillage, transferts, continence, utilisation des toilettes). L'altération d'une ou plusieurs ADL indique une perte d'indépendance fonctionnelle.

Utilisation

L'échelle originale des ADL prévoit une cotation de chacun des 6 items en 0/1, 1 correspondant à l'indépendance et 0 à la dépendance. Le score total varie entre 0 et 6. Une échelle dérivée a vu le jour avec une cotation de chaque item en 3 niveaux (tableau 110.1) : 1 pour indépendant, 0,5 pour besoin d'une aide partielle, ou 0 pour totalement dépendant pour chaque activité cotée. Il est possible de calculer un score global pouvant varier de 0 (totalement dépendant) à 6 (meilleure indépendance possible). La mesure des ADL est pertinente chez toutes les personnes âgées quel que soit leur lieu de vie.

Interprétation

L'étude des ADL est une évaluation grossière de la dépendance particulièrement utile chez les personnes ayant une dépendance sévère, comme celles vivant en institution. En outre, son utilité est reconnue dans l'évaluation des individus souffrant d'une maladie d'Alzheimer, et pris en charge au domicile. Plus le score ADL est bas, plus la personne est dépendante. Cependant, un score de 6 n'exclut pas l'existence d'une dépendance plus modérée, pouvant alors être identifiée par l'évaluation de l'indépendance fonctionnelle pour les activités instrumentales de la vie quotidienne ou Instrumental Activities of Daily Living (IADL).

* Chapitre rédigé par L. Lechowski, C. Oasi, J.-M. Vetel et J. Belmin dans l'édition précédente.

L'échelle a été critiquée en raison de l'item 5 « Incontinence » qui n'est pas directement en lien avec la dépendance/indépendance. En effet, une personne peut être incontinente et indépendante si elle gère sans aide humaine les difficultés liées à l'incontinence.

Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)

Objectifs

L'évaluation des activités instrumentales de la vie quotidienne, ou Instrumental Activities of Daily Living (IADL ou IAVQ pour instruments de la vie quotidienne), permet de savoir si une personne a une indépendance préservée ou altérée. Il s'agit de la capacité de réaliser sans aide humaine des tâches simples et des tâches plus complexes en utilisant des instruments de la vie quotidienne (p. ex. téléphone). Le recours à l'échelle IADL est surtout intéressant chez les personnes vivant à leur domicile. L'altération d'une ou plusieurs IADL indique une perte d'indépendance dans ces domaines plutôt cognitifs et de construire un plan d'aide.

Utilisation

Les IADL comprennent 2 parties (tableau 110.2). La première, dénommée « Activités courantes », correspond aux activités instrumentales et comporte 8 items cotés chacun 0 ou 1. Aussi, le score total varie de 0 (le plus dépendant) à 8 (le plus indépendant). La seconde partie, « Entretien quotidien », comporte 6 items cotés aussi 0 ou 1, avec un score total allant de 0 à 6. Il est possible de calculer un score global, pouvant varier de 0 (totalement dépendant) à 14 (meilleure indépendance possible). Toutefois, l'utilisation complète de l'échelle n'est pas adaptée pour les personnes qui n'ont jamais pratiqué certaines des activités évaluées comme l'aptitude à réaliser l'entretien du linge ou de l'habitat. Dans tous ces cas, la cotation de l'item doit être « non adapté » et un score total ne peut se comparer au score total possible de 14. Dans tous les cas, et en particulier chez les personnes ayant des troubles cognitifs patents ou latents, il est impératif de croiser les informations recueillies avec celles données par l'entourage afin de les valider, un individu anosognosique pouvant alléguer des informations erronées.

Interprétation

L'étude des IADL est une évaluation plus fine de la dépendance et de la perte d'autonomie, elle est utile chez les personnes ayant une dépendance modérée et vivant à domicile. Plus le score IADL est bas, plus l'individu est dépendant. Une échelle simplifiée IADL à 4 items (utilisation du téléphone, utilisation des transports, prise de médicaments, gestion des finances) est recommandée par la Haute autorité de santé pour aider au repérage des personnes souffrant d'une maladie d'Alzheimer au stade précoce.

Grille AGGIR

Objectif

Cette grille est destinée à évaluer la perte d'indépendance de la personne âgée à partir du constat des activités effectuées ou non. Elle sert à calculer le besoin d'assistance pour les actes de la vie quotidienne. Le montant de l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA), qui peut être attribuée aux personnes âgées ayant une perte d'autonomie est calculé grâce à son utilisation.

Utilisation

La grille AGGIR comporte 17 variables (tableau 110.3). Pour cette évaluation, on ne doit pas tenir compte de l'aide apportée par les aidants et/ou les soignants. En revanche, il faut que la personne soit évaluée avec les matériels et aides techniques qu'elle utilise habituellement (p. ex. lunettes, fauteuil roulant). Dans la cotation, il ne faut tenir compte que de ce que la personne réalise dans sa vie quotidienne lorsqu'elle est seule. Chaque variable est cotée en A, B ou C : ■ A = l'activité est réalisée à la seule initiative de la personne, en totalité et correctement à chaque fois que nécessaire ; ■ C = l'activité n'est jamais réalisée par la personne seule et il faut la faire à sa place, ou la réalisation partielle est telle qu'il faut tout refaire ; ■ B = l'activité est faite partiellement par la personne, sans que cela corresponde à C.

Pour chaque variable, la cotation implique de préciser pour chaque activité si la personne la réalise avec les 4 adverbes suivants : spontanément, totalement, correctement et habituellement. La variable est finalement cotée A si l'activité est réalisée avec les 4 adverbes, c'est-à-dire action faite spontanément, totalement, correctement et habituellement. Cette façon de coter apporte des précisions pour les variables cotées B afin de guider le plan d'aide.

Interprétation

La cotation des variables permet de placer la personne dans un groupe dit isoressources (GIR) correspondant à un niveau global de besoin d'aide. Cela est réalisé à l'aide d'une équation complexe ; en pratique, le calcul est effectué par des applications informatisées. Il existe 6 groupes GIR nommés de 1 à 6 par niveau de dépendance décroissant : le groupe 1 correspond aux personnes ayant le besoin d'assistance majeure, et le groupe 6 aux individus autonomes.

Index de Barthel

Objectif

Cet index évalue l'état fonctionnel d'une personne en cotant ses capacités à réaliser des activités quotidiennes élémentaires et d'autres plus élaborées. Utilisable en gériatrie comme échelle de dépendance, il s'applique avant tout aux malades neurologiques (hémiplégiques) et comme indicateur de suivi de l'évolution d'un individu à mobilité réduite en phase de rééducation. En effet, cette échelle de dépendance est plus sensible aux changements (amélioration ou aggravation).

Utilisation

L'index de Barthel comporte 10 items cotés 0, 5, 10 ou 15 points (tableau 110.4). Le nombre de points maximal est de 100. La valeur 0 indique une dépendance totale de la personne et la valeur 100 une complète autonomie. L'examinateur interroge l'individu et son entourage pour effectuer l'évaluation.

Interprétation

L'évolution du score au cours du suivi d'un individu permet de mettre en évidence les progrès réalisés en matière d'indépendance. D'utilisation aisée et sensible aux modifications du niveau de dépendance, cet index est donc particulièrement intéressant en contexte de réadaptation fonctionnelle.

Échelle GABI

Objectif

Cette échelle évalue l'autonomie d'une personne à la fois dans les activités de base de la vie quotidienne et dans des activités plus complexes. Elle permet d'obtenir les scores des 4 échelles de dépendance que sont l'ADL, l'IADL, la grille AGGIR et l'index de Barthel.

Utilisation

L'échelle GABI est constituée de 22 items (tableau 110.5). Leur renseignement repose sur le constat des activités effectivement exécutées par la personne évaluée, et non pas sur ses capacités à faire. Le couplage de l'échelle GABI à une application informatique permet, grâce à des règles d'inférence, de réduire au maximum le nombre d'items à renseigner à 15 (cas d'une perte d'autonomie sévère).

Interprétation

L'évolution du score au cours du suivi d'un individu permet de mettre en évidence les progrès réalisés en matière d'indépendance. D'utilisation aisée et sensible aux modifications du niveau de dépendance, cet index est donc particulièrement intéressant en contexte de réadaptation fonctionnelle.

Échelle GABI

Objectif

Cette échelle évalue l'autonomie d'une personne à la fois dans les activités de base de la vie quotidienne et dans des activités plus complexes. Elle permet d'obtenir les scores des 4 échelles de dépendance que sont l'ADL, l'IADL, la grille AGGIR et l'index de Barthel.

Utilisation

L'échelle GABI est constituée de 22 items (tableau 110.5). Leur renseignement repose sur le constat des activités effectivement exécutées par la personne évaluée, et non pas sur ses capacités à faire. Le couplage de l'échelle GABI à une application informatique permet, grâce à des règles d'inférence, de réduire au maximum le nombre d'items à renseigner à 15 (cas d'une perte d'autonomie sévère).

Interprétation

Une application informatique couplée à l'échelle GABI permet de calculer automatiquement les scores aux échelles de dépendance ADL, IADL et Barthel et calcule le groupe GIR de l'échelle AGGIR. Cet outil permet ainsi d'obtenir une évaluation utile et fiable de la dépendance sur le plan épidémiologique, rééducatif et administratif. L'échelle GABI permet aussi d'établir un plan d'aide personnalisé découlant des activités identifiées pour lesquelles la personne requiert une aide. Ce plan d'aide est fourni automatiquement par l'application informatique.

Recommandations

Guide de remplissage de la grille nationale AGGIR (décret 2002-821). Journal officiel de la République française ; 23 août 2008. Syndicat national de gérontologie clinique. Guide pratique pour la codification des variables. Principaux profils des groupes isoressources. Rev Geriatr 1994 ; 19 : 249–59.

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L'auteur de ce chapitre :

Philippe Chassagne Professeur des universités - Praticien hospitalier, chef du service de médecine interne gériatrique, hôpital Charles-Nicolle, Université de Rouen Normandie et CHU de Rouen