Gros vaisseaux de l'abdomen : échographie

Gros vaisseaux de l'abdomen

P. Legmann

L'échographie, associée ou non au Doppler pulsé et/ou couleur, permet l'exploration des gros vaisseaux abdominaux  : aorte, veine cave inférieure et vaisseaux digestifs (tronc porte). L'aorte est le repère capital du pancréas et du foie gauche, la veine cave inférieure celui du foie droit.

Aorte

L'aorte pénètre dans la cavité abdominale par l'orifice diaphragmatique (T12), elle descend ensuite le long du bord gauche du rachis jusqu'à L4, où elle se divise en deux branches terminales que sont les artères iliaques primitives. Ses branches collatérales principales naissent soit à sa face antérieure pour le tronc cœliaque et les mésentériques supérieure et inférieure, soit de ses bords latéraux pour les artères rénales (fig. 2.1 à 2.4).

Technique d'examen

Le sujet est en décubitus dorsal.

On réalise des coupes sagittales puis en oblique postérieur gauche passant par le grand axe de l'aorte, et des coupes transversales passant par les grosses collatérales : tronc cœliaque, artères rénales, artère mésentérique supérieure. On peut éventuellement compléter l'examen par des coupes frontales.

Aspect normal

Le trajet de l'aorte est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Ses bords sont strictement parallèles en coupe longitudinale et possèdent des mouvements systoliques. Sa lumière n'est pas toujours totalement anéchogène (des phénomènes de flux turbulents sont responsables de fins échos). En coupe transversale, sa section est circulaire, au-dessus des artères rénales le diamètre normal n'excède pas 30 mm et 25 mm au-dessous. Ses collatérales sont repérées sur les coupes transversales passant par leur émergence : tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, artères rénales.

Tronc cœliaque

Il naît de la face antérieure de l'aorte en regard du bord inférieur de T12, et est situé au-dessus du bord supérieur du pancréas, son calibre est de 10 mm environ, après 1 à 3 cm de trajet il se divise en trois branches : l'artère coronaire stomachique, l'artère hépatique et l'artère splénique. Seules ces deux dernières branches sont habituellement visibles en échographie. L'aspect typique du tronc cœliaque en coupe transversale est représenté par une image en forme de «mouette», formée par l'artère hépatique à droite et l'artère splénique à gauche. L'artère hépatique est suivie à gauche du tronc porte dans le pédicule et une coupe transversale, légèrement oblique, perpendiculaire au tronc porte permet de retrouver les trois structures du pédicule hépatique, image en «tête de Mickey» : le tronc porte en arrière, l'artère hépatique en avant à gauche, la voie biliaire principale en avant à droite. L'artère splénique, de plus gros calibre (égal au calibre du tronc cœliaque), chemine sur le bord supérieur de l'isthme, du corps et de la queue du pancréas, puis se dirige vers le hile de la rate.

Artère mésentérique supérieure

Elle naît de la face antérieure de l'aorte, 1  cm environ au-dessous du tronc cœliaque, et descend en avant de l'aorte sur plusieurs cm, son trajet est parallèle à la veine mésentérique supérieure dessinant un aspect en «lunettes» en coupe transversale. Son calibre est de 10 mm. La veine rénale gauche passe dans la pince mésentérique formée par l'artère mésentérique en avant et l'aorte en arrière.

Artères iliaques primitives

L'aorte se divise au niveau du bord inférieur de L4, en trois branches terminales :

• l'artère sacrée moyenne ;

• les artères iliaques primitives droite et gauche : ces dernières sont visibles en coupe transversale et sagittale, leur calibre est de 8 à 10 mm.

Veine cave inférieure

Elle naît au niveau de L5, de la réunion des deux veines iliaques primitives, et monte ensuite le long du flanc droit du rachis, jusqu'à son abouchement dans l'oreillette droite. Elle reçoit principalement, au cours de son trajet abdominal, les veines rénales et les veines sus-hépatiques (fig. 2.5 à 2.8).

Technique d'examen

Le sujet étant en décubitus dorsal puis en oblique postérieure gauche, on pratique des coupes sagittales, passant par le grand axe de la veine cave inférieure, et des coupes transversales. Les collatérales sont étudiées pour les veines rénales en coupe transversale et pour les veines sus-hépatiques en coupe oblique sous-costale.

Aspect normal

En coupe transversale, la section de la veine cave inférieure est ovalaire, ses bords sont fins et nets, son calibre varie au cours du cycle respiratoire  : il est maximum en inspiration bloquée (manœuvre de Valsalva) et minimum, voire collabé, en fin d'expiration. Cette cinétique est un critère important de normalité hémodynamique. Le diamètre en expiration profonde ne doit pas dépasser 25 mm.

Branches de la veine cave inférieure

• Les veines rénales sont antérieures au plan artériel. La veine rénale droite est courte, la veine rénale gauche est plus longue et croise l'aorte en passant dans la pince mésentérique.

• Les veines hépatiques sont au nombre de trois :

  • veine hépatique droite ;

  • veine hépatique sagittale médiane ;

  • veine hépatique gauche.

Elles se présentent sous la forme de structures allongées à parois tubulées fines, convergeant vers la veine cave inférieure, ce qui permet de les différencier facilement des structures portales et biliaires à parois plus hyperéchogènes et dont l'orientation anatomique est différente.

Système porte

Branches d'origine (fig. 2.9 à 2.10)

Veine splénique Elle s'étudie sur des coupes transversales et forme le repère essentiel du pancréas. Elle naît de la convergence de plusieurs veines issues du hile de la rate, et chemine en arrière de la queue et du corps du pancréas sous le tronc artériel. Elle reçoit la veine mésentérique inférieure pour former le tronc splénomésaraïque, avant de s'unir à la veine mésentérique supérieure et former le tronc porte en arrière de l'isthme du pancréas.

Veine mésentérique supérieure Son trajet se situe à droite de l'artère mésentérique supérieure parallèlement à la veine cave inférieure. Elle progresse entre le petit pancréas de Winslow en arrière, et l'isthme pancréatique en avant où elle rejoint le tronc spléno-mésaraïque pour former le tronc porte.

Tronc porte

Il est étudié par une coupe oblique suivant son grand axe, en sachant que l'axe moyen du tronc porte avec l'horizontale est de 45°. L'étude en coupes transversales par rapport à son grand axe donne l'image dite en «tête de Mickey» (tronc porte en arrière, voie biliaire principale en avant à droite et artère hépatique en avant à gauche). L'aspect échographique du tronc porte est celui d'une structure tubulée anéchogène. Il croise obliquement en avant la veine cave inférieure au-dessus de l'isthme pancréatique. Sur une coupe longitudinale passant par la veine cave, le tronc porte est en avant, et oblique en avant et à droite.

Bifurcation portale

Elle est mise en évidence sur une coupe oblique perpendiculaire à l'axe du tronc porte, où l'on visualise les branches portes droite et gauche.

Vous venez de découvrir un extrait du Guide pratique d'échographie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 6^e édition

Sous la direction de :

Paul Legmann Professeur des universités Praticien hospitalier Chef du service de radiologie A Chef du pôle imagerie Cochin-Broca-Hôtel-Dieu, Paris Patricia Bonnin-Fayet Praticien hospitalier Service de radiologie A Hôpital Cochin, Paris

© 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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